I. ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ)

Наименование лечебного учреждения Ф.И.О. студента ______________________

__

 

 

Сестринская карта (учебная)

Стационарного больного

 

 

Дата и время поступления ____________________________

Дата и время выписки _______________________________

Отделение _________________________ Палата _________

 

 

Ф.И.О. больного ____

Пол _______________

Возраст ___________ (полных лет, для детей до1 года – месяцев, для детей до 1 месяца – дней)

 

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _

______

( вписать адрес, указав для приезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников и № телефона)

 

Место работы, профессия или должность _______________

______

(для учащихся место учебы, для детей – название детского учреждения, школы;

для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в. да, нет (подчеркнуть)

Побочное действие лекарств __________________________

___________________

(название препарата, характер побочного действия)

 

Кем направлен больной ______________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть) через ______________

Часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) ______

 

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

«Р» (Ф № 20) _______

ВГ ________________

Способ санитарной обработки: полная; частичная.

 

Врачебный диагноз _

_________________________

 

I. ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ)

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Причина обращения:

Мнение больного о своем состоянии ________________

Ожидаемый результат _____________________________

2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, мед. персонал, др. источники___________________________

Возможность пациента общаться:

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена ________________________________

Зрение -//-//-//-//-//-: нормальное, снижено, отсутствует _

Слух -//-//-//-//-//-: нормальный, снижен, отсутствует __

3. Жалобы пациента (при поступлении) _______________

_________________

_________________

_________________

4. История болезни:

когда началось ___

как началось _____

__________________

как протекало ____

__________________

проводимые исследования _________________________

___________________

лечение, его эффективность ________________________

______

5. История жизни:

условия в которых рос и развивался _________________

(бытовые условия)

условия труда, профвредности, окружающая среда _____

___________________

_________________

перенесенные заболевания, операции _________________

_________________

_________________

курит ли больной _

(с какого возраста, сколько в день)

отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно _______________

_________________

образ жизни, духовный статус _______________________

(культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

социальный статус ________________________________

(роль в семье, на работе (в школе), финансовое положение)

наследственность - наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы и т.д.______________

 

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Физиологические данные (нужное подчеркнуть):

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует _________
2. Поведение: адекватное, неадекватное ____________
3. Настроение(эмоциональное состояние): спокойный (-ая), печальный (-ая), замкнутый (-ая), сердитый (-ая), прочее _____________________
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное __________________________
5. Рост ________
6. Вес _________
7. Температура ________________________________
8. Состояние кожи и слизистых __________________

Тургор, влажность _______________________________

Цвет ___________

(гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

Дефекты кожи (сыпь, шелушение, расчёсы, кровоподтеки, рубцы, пролежни (локализация) ________________

Риск развития пролежней по шкале Waterlow_______________________баллов

Отеки (локализация)______________________________

1. Костно-мышечная система:

Деформация скелета _____________________________

Деформация суставов ____________________________

Атрофия мышц __

1. Дыхательная система:

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный;

Число дыхательных движений _____________________

Дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть) _____

Дыхание ритмичное ______________________________

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная __________________________

Кашель _________

Мокрота ________

1. Сердечно-сосудистая система:

Ps (симметричность, ритм, частота, наполнение, напряжение)___________________________

________________

АД – на двух руках _______________________________

(левая, правая)

1. Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит ________

(не изменен, снижен, отсутствие, повышен)

съемные зубные протезы __________________________

Расстройство пищеварения: (отрыжка, изжога, тошнота, рвота - характер рвотных масс) ________________

Физиологические отправления:

Метеоризм: _____

Стул:___________

(кратность, оформлен, запор, понос, недержание)

1. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание _

(свободное, затруднено, болезненное, учащенно)

Цвет мочи ______

(обычный, изменен / гематурия «мясных помоев», «пива»)

прозрачность ____

Суточный диурез _________________ мл.

1. Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный

Тремор _________

Нарушение походки ______________________________

Парезы, параличи ________________________________

Чувствительность __________________сохранена __________________нарушена __________

1. Половая (репродуктивная) система:

Дата последней менструации ______________________

Продолжительность менструального цикла ______________________ дней.

Регулярность ___________, болезненность ______________, менопауза (возраст)___________

Дети ____________

1. Боль (локализация) __________________________

Характер: ноющая, режущая, давящая, пульсирующая, жгучая, иная _____________________

Интенсивность: слабая, средняя, сильная (по шкале боли ______ баллов)

Длительность: ___

Реакция на боль: адекватная, неадекватная.

1. Общение:

Характер общения с медицинским персоналом: доверие, недоверие, активно стремиться к общению, избегает общения, раздражение, безучастно, агрессия, другое _________________

Характер общения с окружающими: доброжелательное, негативное, гнев, раздражение, другое _________

Отношение семьи к заболеванию пациента: поддержка, отсутствие поддержки, чрезмерная опека, дефицит знаний и умений оказывать помощь пациенту, другое ____________________

1. Адаптация к своему заболеванию (состоянию).

Отношение к факту своей болезни: отрицание, безразличие, тревога, страх, отчаяние, депрессия, правильная оценка, усталость, неверие в благоприятный исход, брезгливость, стыд, опасение за здоровье своих родственников, одиночество, другое ___________________