СРК – это клинический функциональный синдром

В механизме развития СРК имеют значение: 1. Нарушения двигательной (моторной) функции кишечника за счет повышенной активности моторного мигрирующего комплекса (ММК).

2. Повышенная чувствительность СО кишки к обычным раздражителям, развившаяся при участии медиаторов интрамуральной нервной системы толстой и (отчасти) тонкой кишок.

3. Висцеральная гиперчувствительность, проявляющаяся сниже-нием «порога восприятия боли» («висцеральная гипералгезия») и развивающаяся при наличии сенсибилизирующих факторов (перенесенные ранее острые кишечные инфекции; психоэмоциональные и психосоциальные стрессовые воздействия, физическая травматизация): «синдром спинальной гипервозбудимости», протекающий с болевым синдромом.

4. Изменения психического статуса (нарушения центральных кортикальных нервных механизмов) с развитием психических расстройств типа депрессии, ипохондрии, повышенной тревожности.

5. Нарушения процесса подавления боли (центральной антиноци-цептивной функции).

6. Перенесенные острые кишечные инфекции с последующим развитием дисбиоза кишечника (чему способствует и проводимая антибактериальная терапия).

7. Наследственная предрасположенность (в части случаев).

Биопсихосоциальная гипотеза отводит решающее значение в развитии СРК различным психоэмоциональным стрессовым воздействиям, исходящим из внешней социальной среды, которые оказывают негативное влияние на психологические , биологические и соматические процессы в организме, преимущественно в кишечнике.

Диагностика СРК Римские критерии –III (2006):

Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт в животе не реже 3-х дней в месяц за последние 3 месяца, связанные с двумя или более перечисленных ниже признаков:

а) ↓ симптомом после акта дефекации;

б) начало СРК связано с изменением частоты стула и/или формы кала.

Дополнительные симптомы: а) изменение частоты стула: <3-х раз в неделю или > 3-х раз в день;

б) патологическая форма стула: комковатый-твердый или жидкий-водянистый;

в) необходимость натуживания при дефекации;

г) императивные позывы на дефекацию и/или чувство неполного опорожнения прямой кишки, выделение слизи с калом и метеоризм.

Примечание. Перечисленные критерии присутствуют в течение последних 3-х месяцев с начала СРК и не менее 6 месяцев до того.

Разделение СРК по преобладающей форме стула

1. СРК с преобладанием запора (СРК-З): твердый или комковатый стул >25% дефекаций или водянистый стул < 25% дефекаций.

2. СРК с преобладанием диареи (СРК-Д): жидкий или водянистый стул >25% дефекаций.

3. СРК-микс (смешанный) (СРК-М), или альтернативный СРК (СРК-А): твердый или комковатый стул >25% дефекаций и жидкий-водянистый стул >25% дефекаций.

4. СРК нетипичный (неклассифицируемый), когда нет ни запора, ни диареи.

Примечание. При СРК-З наблюдается форма кала типа 1-2 по Бристольской шкале формы кала; при СРК-Д – форма кала соответствует типу 6-7 по Бристольской шкале формы кала.

Разделение по преобладающей форме кала допускается только при условии, что не применяются антидиарейные или слабительные средства.

Внекишечные проявления СРК - головные боли типа мигрени; нарушения сна; ощущение кома в горле при глотании; учащенное мочеиспускание; вазоспастические реакции; симптомы вегетативной дистонии; сексуальные дисфункции; мышечно-скелетные расстройства; тошнота; хроническая усталость; чувство быстрого насыщения; тревога и депрессия и др.

синдром тревоги (синдром красных флагов) – синдром прогрессирубщей дисфагии, кровавая рвота, кровавый стул, лихорадка, немотивированное ↓ массы тела, анемия, лейкоцитоз, ↑ СОЭ, изменение б/х показателей, появляется после 45-50 лет. Это визитная карточка органического поражения. Отвергает диагноз СФД.

Лечение СРК Используют «обоснованные» и эмпирические методы терапии.

1. Психологическая поддержка больного СРК.

2. Лечебное питание с учетом индивидуальных привычек и пристрастий, непереносимости тех или иных продуктов и блюд.

3. Фармакотерапия СРК: а) Психотропные средства: 1) антидепрессанты: коаксил (12,5 мг 3 раза в день, 6-8 недель), ципрамил (20 мг/сут) и др.; 2) анксиолитики: грандаксин (50-100 мг/сут) и др.; 3) нейролептики: эглонил (50-100 мг/сут, 3-4 недели).

б) Препараты мелатонина: мелаксен по 3 мг на ночь, 4 недели.

в) Про- и пребиотики: бифиформ, линекс (по 1-2 капс. 2 раза в день, 3-4 недели); по показаниям (до начала приема пробиотиков) – кишечные антисептики (интетрикс, эрсефурил и др.) 5-7 дней; биологические антимикробные препараты (энтерол, бактисубтил и др.).

г) Агонисты и антагонисты рецепторов серотонина: при диарее – алосетрон по 1 мг 2 раза в день, 6-8 недель (побочное действие: риск развития ишемического колита); при запорах тегасерод (6 мг 2 раза в сутки, 8-12 недель).

д) Симптоматическая терапия: 1) при абдоминальных болях и метеоризме: миотропные спазмолитики (метеоспазмил, дюспаталин, дицетел, спазмомен, дротаверин; дебридат); М1,3-холинолитики (бускопан); 2) при СРК с запором: осмотические слабительные средства (дюфалак, форлакс); мукофальк (псиллиум); 3) при СРК с диареей: имодиум (лоперамид); адсорбенты (смекта, аттапульгит, энтеросгель; при холагенной диарее - холестирамин).

 

80. болезни пищевода. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Этиология. Патогенез. Основные клинические варианты течения (включая внепищеводные «маски»). Эндоскопичсекая диагностика и классификация. Осложнения. Лечение.

ГЭРБ – самостоятельная нозологическая форма, характеризующаяся появлением типичных клинических симптомов (изжога, кислая регургитация, дисфагия) и/или воспалительного процесса в дистальной части пищевода (рефлюкс-эзофагита) в результате повторных забросов (рефлюкса) в пищевод кислого желудочного и/или щелочного дуоденального содержимого.

«Факторы риска» ГЭРБ 1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

2. Ожирение. 3. Психоэмоциональный стресс.

4. Злостное курение, злоупотребление алкоголем и кофе.

5. Поражение пищевода при системной склеродермии.

6. Длительный прием медикаментов, подавляющих перистальтику пищевода и снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС): нитратов; миотропных спазмолитиков, М-холинобло-каторов, антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов, эуфиллина и т.п.

7. ↑ внутриполостного давления в желудке и ДПК, а также внутрибрюшного давления (гастростаз, дуоденостаз; беременность, асцит и др.).

8. Эрадикация Helicobacter pylori-инфекции (↑риск развития ГЭРБ в 2 раза).

Этиология ГЭРБ не установлена.

Мужчины и женщины страдают ГЭРБ с одинаковой частотой.

Патогенез ГЭРБ 1. Психоэмоциональный стресс и психовегетативные нарушения с явлениями вегетативной дистонии (психовегетативного синдрома).

2. Нарушение антирефлюксного механизма (барьера) пищевода (↓ тонуса НПС; спонтанная релаксация НПС; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, поражение пищевода при склеродермии и др.).

3. Первичные нарушения двигательной функции пищевода, желудка и ДПК с недостаточностью НПС (базальное давление в НПС ↓ в 2-6 раз); они возникают в результате дефицита нейротрансмиттеров, нарушения соотношения между холинергической и нитроергической (оксид азота - NO) иннервацией пищевода (NO синтезируется в цитоплазме гладкомышечных элементов пищевода и желудка) и взаимодействия NO с атомом железа, входящего в состав фермента гуанилатциклазы.

4. В развитии ГЭРБ участвуют также: дофамин, цАМФ и цГМФ, некоторые простагландины и интестинальные гормоны (ВИП и др.).

5. Helicobacter pylori-инфекция в антральном отделе СОЖ каким-то образом препятствует развитию ГЭРБ, РЭ, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода.

6. Угнетение пищеводного клиренса – способности удаления кислого рефлюктата из пищевода перистальтическими волнами и его нейтрализации гидрокарбонатами пищеводной слизи и заглатываемой слюной, имеющей слабощелочную реакцию.

7. ↓ «факторов защиты» пищевода (слизистое покрытие, водный слой, регенерирующий плоский многослойный эпителий, адекватное кровоснабжение).

8. Повреждающий потенциал кислого и щелочного рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин).

Клиника ГЭРБ

1. Типичная: а) изжога (у 85% больных): появляется не реже, чем 3 раза в неделю и существенно влияет на качество жизни больных; б) кислая отрыжка и/или кислая регургитация (срыгивание) – у 52% больных; в) дисфагия (может сочетаться с болями в горле при глотании) – у 20% больных (непатогномоничный синдром: встречается также при рубцовых стриктурах и аденокарциноме пищевода).

2. Атипичная: клинические «маски» ГЭРБ: а) псевдокоронарная (жгучие, давящие боли в нижней трети грудины с широкой иррадиацией); б) легочная «маска» (упорный непродуктивный кашель, бронхообструктивный синдром, рецидивирующая пневмония, бронхиальная астма); в) ларингеальная «маска» (хронический ларингит, фарингит, рак гортани).

Могут поражаться зубы (кариес), желудок (рефлюкс-гастрит) и др.

Варианты клинического течения ГЭРБ

1. Непрогрессирующая неэрозивная ГЭРБ.

2. ГЭРБ, сочетающаяся с эрозивным РЭ, склонная к прогрессиро-ванию и осложнениям (пептическая язва пищевода, пищеводные кровотечения, рубцовая стриктура пищевода).

3. Формирование пищевода Барретта (предрак) и рака пищевода.

Различают:

- эндоскопически негативную ГЭРБ (при отсутствии видимых изменений в нижней трети пищевода); 60%.

- эндоскопически позитивную ГЭРБ (при наличии визуально определяемых изменений в слизистой оболочке пищевода): а) катаральный РЭ; б) эрозивный РЭ; 30%.

Осложнения ГЭРБ 1. Пептическая язва пищевода.

2. Пищеводные кровотечения. 3. Рубцовая структура пищевода.

4. Пищевод Барретта (предрак) замещение многослойного плоского эпителия – тонкокишечным цилиндрическим эпителием (в 10% случаев).

5. Аденокарцинома пищевода.

Лечение ГЭРБ 1. Упорядочение образа жизни (lifestyle-modification): отказ от курения и употребления алкоголя, кофе; снижение массы тела; дробный прием пищи; не переедать; отказ от продуктов и блюд с сокогонным действием, усиливающих метеоризм, газированных напитков, кислых фруктовых соков, жареных блюд и острых приправ; последний прием пищи за 2 часа до сна; ложась спать, приподнять головной конец кровати; женщинам – не перетягивать талию; мужчинам – не носить тугие ремни. Курение, жареные блюда, острые приправы снижают тонус НПС; бобовые, грубые сорта овощей и фруктов усиливают метеоризм.

Важен отказ от медикаментов, снижающих перистальтику пищевода и тонус НПС.

2. Фармакотерапия: а) антисекреторные средства (ГЭРБ – кислото-зависимое заболевание): антациды, алгинаты; блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов; ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Тактика лечения:1. Применение (с самого начала) наиболее мощных антисекреторных средств (ИПП): омепразола, лансопразола, пантопразола, рабепразола или эзомепразола (в стандартной или более высокой дозировке с переходом на поддерживающую терапию (step-down therapy).

2. Назначение поэтапно нарастающей антисекреторной терапии: антациды или алгинаты; блокаторы Н2-рецепторов гистамина; ингибиторы протонной помпы (step-up therapy).

Предпочтение отдается первому методу с использованием с самого начала адекватных доз ИПП: омепразола (20 мг 2 раза в день или 40 мг на ночь), лансопразола (30 мг 2 раза в день или 60 мг перед сном), пантопразола (40 мг 2 раза в день или 80 мг на ночь), рабепразола (10 мг 2 раза в день или 20 мг на ночь), эзомепразола (20 мг 2 раза в день или 40 мг перед сном).

В легких случаях ГЭРБ лечение ИПП проводят прерывистыми методами: «по мере необходимости» (pro re nata) или «по требованию» (on demand) – при нарастании клинических симптомов и эндоскопических признаков РЭ.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: ранитидин (по 150 мг 2 раза в день) и фамотидин (20 мг утром и вечером) эффективны только в легких случаях ГЭРБ.

3. Нужна комплексная терапия ГЭРБ: наряду с ИПП, назначают б) прокинетики (стимулируют и нормализуют перистальтику пищевода, желудка и ДПК; повышают тонус НПС и пилорического сфинктера): мотилиум (домперидон) и церукал (метоклопрамид) по 10 мг 3-4 раза в день 3-4 недели.

Антациды (срочное купирование изжоги, кислой регургитации): маалокс-суспензия, фосфалюгель, альмагель-нео, аллюгель-форте, гестид и др. Алгинаты (содержат алгиновую кислоту, образующую щелочную пену, забрасываемую в пищевод при каждом желудочно-пищеводном рефлюксе): тополкан, гевискон.

Эрадикация Helicobacter pylori при ГЭРБ не нужна (за исключением случаев сочетанного течения ГЭРБ с язвенной болезнью, ассоциированной с Нр-инфекцией).

в) психотропные средства: тразодон (антидепрессант) в дозе 50 мг 2 раза в день; эглонил (атипичный нейролептик с прокинетическим действием) по 50 мг 2-3 раза в день, 3-4 недели.

г) средства, обладающие протективным (защитным) действием на слизистую оболочку пищевода: облепиховое масло – по 1 дес. ложке 3 раза в день за 30-40 мин до еды и перед сном; сукрат-гель - по 5-10 мл 2-3 раза в день, курс 4-6 недель.

При загрудинных болях, не купирующихся ИПП, рекомендуют - г) миотропный релаксант - дилтиазем (по 40-90 мг 4 раза в день).

При ДГР: урсофальк (урсосан): 10 мг/кг м.т./сут

Хирургические антирефлюксные вмешательства (вульвопластика, лапароскопическая фундопликация).

При ПБ: фотокоагуляция, фотодинамическая деструкция, аблиционная (разрушающая) терапия (лазерная, аргон-плазменная коагуляция, мультиполярная электрокоагуляция тонами высокой частоты; эндоскопическая мукозэктомия и др.).