Патофизиология обострений ХОБЛ

Обострения ХОБЛ ассоциируются с нарастанием бронхиальной обструкции, нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, повышение работы дыхательной мускулатуры, что приводит к нарастанию дыхательной недостаточности (рис. 1). В большинстве случаев нарастание бронхиальной обструкции обусловлено повышением спазма гладкой мускулатуры бронхов. Также определенную роль играют развитие отека стенки дыхательной путей, увеличение продукции и изменение характера мокроты.

Рис. 1. Патофизиология обострений ХОБЛ.

Тахипноэ, связанное с нарастанием бронхиальной обструкции, приводит к нарастанию динамической гиперинфляции, которая, в свою очередь, приводит к повышению нагрузки на дыхательную мускулатуру, развитию кардиопульмональных эффектов, в том числе развитию легочной гипертензии, правожелудочковой недостаточности. Важным компонентом обострении является развитие гипоксии, гиперкапнии, ацидоза.

Стратегия и тактика ведения больного хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) определяется клинической ситуацией, включающей многочисленные факторы, учет которых необходим для рационального ведения больного и предусматривает использование как медикаментозных, так и немедикаментозных методов. Существенное место в целом комплексе лечебных мероприятий у больных ХОБЛ занимает медикаментозная терапия, имеющая согласно рекомендациям GOLD высокий уровень доказательности (А).

Лечение больных ХОБЛ при обострениях заболевания и стабилизации процесса после купирования обострения равнозначно. Основная цель лечения обострений заключается в максимально быстром купировании обострения, улучшении дыхательной функции и газового состава крови. Характер и объем медикаментозной терапии при обострении ХОБЛ определяется основной причиной обострения (бронхолегочная инфекция, хирургические операции и др.) и его тяжестью (наличие острой дыхательной недостаточности, декомпенсация сопутствующей патологии, необходимость в проведении интенсивной терапии).

Необходимо отметить, что медикаментозные средства, которые применяются при лечении обострений ХОБЛ, мало отличаются от базисной терапии, однако способ доставки, лекарственная форма отличаются от тех, которые используются при стабильном течении ХОБЛ. При обострении назначаются короткодействующие препараты, то есть прекращается прием пролонгированных симпатомиметиков (сальметерол, формотерол) и теофиллинов (теопэк, теотард и др.). Этот принцип продиктован необходимостью титровать дозы препаратов в короткий промежуток времени.

Подходы к лечению обострений ХОБЛ базируются на патофизиологических закономерностях формирования обострения, включающих развитие острого бронхоспазма, повышение отека слизистой оболочки дыхательных путей, нарушения мукоциллиарного клиренса. Для лечения бронхоспазма применяются бронходилататоры. Для влияния на отек слизистой, нарушения секреции мокроты назначают глюкокортикостероиды.

Бронхолитическая терапия – основа терапии ХОБЛ в стабильном состоянии. Она же играет важную роль и при обострении. Повышение дозы бета2-агонистов или антихолинергических препаратов, особенно при лечении с помощью небулайзера, обеспечивает субъективное улучшение при обострении ХОБЛ (Уровень А). В отличие от стабильного течения ХОБЛ, для проведения терапии обострений предпочтительно применение ингаляционных бета2-агонистов короткого действия (Уровень А). При отсутствии быстрой положительной динамики рекомендовано дополнение терапии антихолинергическими препаратами. При более тяжелых обострениях показано пероральное или внутривенное ведение метилксантинов при тщательном контроле сывороточной концентрации для избежания побочных эффектов.

При обострениях ХОБЛ предпочтительнее ингаляции с помощью специального распылителя (небулайзер). В то же эффективность дозированных ингаляторов со спейсерами сравнима с ингаляционной терапией небулайзеров. Использование небулайзера для ингаляционной терапии позволяет не координировать вдох с высвобождением препарата, что имеет важное значение для пациентов, испытывающих затруднения в осуществлении данного маневра (лица пожилого и старческого возраста). Кроме того, обеспечивается минимальное попадание препарата в ротоглотку и системный кровоток, что снижает риск побочных эффектов.

Антихолинергические препараты.При обострениях ХОБЛ более эффективно применение ипратропиума бромида через небулайзер, хотя мета-анализ не выявил преимущества небулайзера перед дозированным ингалятором со спейсером (уровень доказательности А). Прием антихолинергических препаратов редко сопровождается развитием нежелательных побочных эффектов, что является их существенным преимуществом.

Варианты бронхолитической терапии:

- бета2-агонисты короткого действия (сальбутамол) через дозированный ингалятор со спейсером по 2-4 ингаляции или через небулайзер по 0,5-2,5 мг каждые 4-6 часов;

- ингаляции ипратропиума бромида через дозированный ингалятор со спейсером по 6-8 ингаляций или через небулайзер по 0,5 мг каждые 4-6 часов.

b2-Агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) имеют ограниченные показания при обострениях ХОБЛ.

Метилксантины. Применение теофиллина при обострениях ХОБЛ встречает возражения, так как в контролируемых исследованиях эффективность теофиллина у больных с обострением ХОБЛ оказалась недостаточно высокой, а в ряде случаев лечение сопровождалось побочными эффектами (гипоксемия). Высокий риск побочных эффектов диктует необходимость определения концентрации препарата в крови. Осторожно применяют внутривенно теофиллин при обострениях ХОБЛ у больных, получающих пролонгированные препараты теофиллина.

Комбинированные бронхолитические препараты. Эффективность b2-агонистов короткого действия и ипратропиума бромида у больных с обострениями ХОБЛ подтверждена в ходе многочисленных контролируемых исследований и имеет высокий уровень доказательности (А).

Выбор бронхолитика для адекватной терапии обострений ХОБЛ должен определяться выраженностью обострения, ответом на проводимую терапию. При недостаточной эффективности одного бронхолитика необходима коррекция лечения в виде дополнительного назначения бронхолитических препаратов с другим механизмом действия.

Следующая линия терапии – это глюкокортикостероиды. Глюкокортикостероиды при системном применении высокоэффективны в лечении обострений ХОБЛ, способствуя более быстрому купированию обострения и восстановлению функции легких (Уровень А). Лечение проводится параллельно с бронхолитической терапией. Точная рекомендуемая дозировка сегодня не установлена, однако с учетом выраженного риска развития побочных эффектов при высоких дозах, оптимальным компромиссом между эффективностью и безопасностью следует признать терапию преднизолоном в дозе 40-60 мг на протяжении 10-14 дней (Уровень D). Дальнейшее продолжение лечения не приводит к повышению эффективности, однако повышает риск развития побочных эффектов. Это лечение показано всем больным с обострением ХОБЛ и величиной ОФВ1<50% от должной (уровень доказательности А). Парентеральное введение стероидов показано пациентам с мальабсорбцией и невозможностью приема препаратов per os.

Муколитическая терапия.Для улучшения бронхиальной проходимости используют муколитические и мукорегулирующие препараты. Пременение муколитиков показано у пациентов с явным нарушением дренажной функции и не рекомендуется для рутинного использования. Наиболее эффективными среди них являются N-ацетилцистеин, амброксол, бромгексин.
N-ацетилцистеин назначают внутрь в суточной дозе 600–1200 мг или в ингаляциях с помощью небулайзера. Существенным преимуществом ацетилцистеина является его антиоксидантная активность, что особенно важно у пожилых больных, для которых характерна активация окислительных процессов и снижение антиоксидантной активности сыворотки. Кроме того, ацетилцистеин является донатором сульфгидрильных групп, что может иметь значение для предупреждения развития толерантности к нитратам у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, хотя эти свойства препарата требуют подтверждения в клинических исследованиях. Применение N-ацетилцистеина у больных с обострением ХОБЛ нежелательно в связи с риском усиления бронхоспазма. N-ацетилцистеин можно применять у больных для профилактики частых обострений ХОБЛ (уровень доказательности В).

Амброксол является активным метаболитом бромгексина. Наряду с мукорегулирующим действием амброксол также обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами. Кроме того, амброксол стимулирует продукцию сурфактанта – поверхностно-активного вещества, покрывающего альвеолы изнутри и улучшающего эластические свойства легких. Являясь одним из компонентов системы местной защиты легких, сурфактант препятствует проникновению в клетки эпителия патогенных микроорганизмов, обволакивая их и помогая альвеолярным макрофагам уничтожать микроб. Сурфактант также усиливает цилиарную активность мерцательного эпителия, что в сочетании с улучшением реологических свойств бронхиального секрета приводит к улучшению мукоцилиарного транспорта. Практически важно, что при одновременном назначении амброксола и некоторых антимикробных препаратов (амоксициллин, цефуроксим, доксициклин, эритромицин) отмечено повышение концентрации указанных антибиотиков в легочной ткани. Преимуществом препарата является возможность использования его в различных лекарственных формах (таблетки, сироп, раствор для приема внутрь, внутривенных инъекций или ингаляций).

Муколитическим эффектом также обладает фенспирид, который наряду с этим оказывает противовоспалительное и бронхолитическое действие за счет различных механизмов (папавериноподобное действие, антагонизм к гистаминовым Н₁-рецепторам).

Ферментные препараты в качестве муколитиков не рекомендуется использовать при ХОБЛ с учетом возрастания протеолитической и снижения антипротеазной активности бронхиального секрета при обострениях заболевания.

Применение антипротеаз в лечении больных ХОБЛ широкого распространения не получило.

Оксигенотерапия является важным компонентом госпитального лечения обострений ХОБЛ. Показаниями к назначению оксигенотерапии является РаО2<60 мм рт.ст. (Уровень В). Адекватный уровень оксигенации - РаО2>60 мм рт.ст. или SaO2>90%. Оксигенация проводится через маску Вентури или через назальные катетеры. После начала оксигенотерапии газовый состав крови должен контролироваться каждые 30 минут, для обеспечения адекватного уровня оксигенации без признаков ацидоза и гиперкапнии.

Следующий метод терапии - вспомогательная неинвазивная вентиляция с интермиттирующим положительным давлением. Ее эффективность изучена во многих неконтролируемых и пяти рандомизированных контролируемых исследованиях. По совокупным данным эффективность метода 80-85%.Неинвазивная вентиляция с интермиттирующим положительным давлением улучшает газовый состав крови и рН, снижает госпитальную смертность, потребность в инвазивной вентиляции и интубации и продолжительность стационарного лечения (Уровень А).

Показаниями для проведения неинвазивной вентиляции легких является наличие не менее двух из перечисленных признаков:

· умеренная или выраженная одышка с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры и парадоксальными абдоминальными движениями;

· умеренный или тяжелый ацидоз (pH 7,3-7,35) и гиперкапния (PaCO240-65 мм рт.ст.);

· ЧДД более 25 в минуту.

Наличие любого из перечисленных признаков делает этот метод лечения противопоказанным:

- остановка дыхания;

- сосудистая патология (гипотензия, аритмии, инфаркт миокарда);

- спутанное сознание, отсутствие контакта с пациентом;

- высокий риск аспирации, большое количество вязкой мокроты;

- челюстно-лицевые или гастроэзофагеальные вмешательства в последнее время;

- черепно-мозговая травма, назофарингеальная патология;

- выраженное ожирение.