Мегаобучалка Главная | О нас | Обратная связь  


Антибактериальная терапия обострений ХОБЛ




Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Рациональность использования антибиотиков при обострении ХОБЛ является предметом дискуссий и в наши дни. Основным аргументом противников антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ является возможность спонтанного разрешения обострения: в процесс воспаления вовлекается только слизистая бронхов, и поэтому часто наступает спонтанная ремиссия обострения даже без этиотропной терапии. Действительно, в некоторых исследованиях не было отмечено значительных различий в терапии антибиотиками и плацебо. Однако благоприятный эффект антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ зависит, в первую очередь, от тяжести заболевания. С учетом важной роли инфекции в возникновении многих обострений ХОБЛ антибиотики эффективны при наличии признаков бронхолегочной инфекции у больных ХОБЛ (категории доказательности В). Антимикробная терапия не только ускоряет разрешение обострения и улучшает функциональные показатели, но и способна влиять на прогноз больных с тяжелым обострением ХОБЛ.

Принятие решения о назначении антибактериальных препаратов (АП). Практический врач должен знать показания к назначению АП больному с обострением ХОБЛ. Наличие гнойной мокроты (появление или усиление "гнойности") свидетельствует о высокой бактериальной нагрузке, превышающей порог клинической манифестации обострения, и позволяет расценивать данную ситуацию как инфекционное обострение ХОБЛ. У амбулаторных больных ХОБЛ имеется тесная корреляция между гнойностью мокроты и наличием в ней микроорганизмов. В клинической практике наличие гнойной мокроты остается основным клиническим маркером инфекционного обострения ХОБЛ. Показанием к назначению АП больным ХОБЛ считается диагностика инфекционного характера обострения, отвечающего всем трем критериям N. Anthonisen:



• усиление одышки,

• усиление кашля или увеличение количества мокроты,

• гнойная мокрота.

Наиболее отчетливый эффект антибактериальной терапии наблюдается у больных при наличии трех симптомов (усиление кашля, одышки, увеличение гнойной мокроты) обострения ХОБЛ (1-й тип обострения), что является основанием для назначения АП в данных ситуациях. Показанием для антибактериальной терапии может быть также наличие двух признаков (2-й тип обострения), но обязательным признаком при этом должна быть гнойная мокрота. Также показано, что назначение антибиотиков (в частности, офлоксацина) пациентам с обострениями ХОБЛ, находящимся на механической вентиляции приводит к снижению смертности, уменьшению дней вентиляции по сравнению с плацебо. Это позволяет считать возможным назначение антибиотиков всем пациентам, находящимся на механической вентиляции.

Цель антибиотикотерапии при инфекционных обострениях ХОБЛ заключается в эрадикации возбудителя. Выявлена четкая зависимость между степенью эрадикации и клинической эффективностью антибиотиков у больных ХОБЛ.

На основании факторов риска больных, возраста, функциональных особенностей больных было предложено несколько классификационных схем обострения ХОБЛ, позволяющих рекомендовать выбор того или иного антимикробного препарата. Задачей таких схем является снижение шансов неуспеха при эмпирической терапии обострения ХОБЛ. Большинство экспертов в настоящее время сходятся во мнении, что антибиотики показаны больным с обострением ХОБЛ, которые соответствуют:

· критериям Anthonisen (усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление «гнойности» мокроты);

· критериям Ball (наличие более 4-х обострений в течение последнего года и/или наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний);

· критериям острой дыхательной недостаточности;

· критериям тяжелой степени бронхиальной обструкции (ОФВ1<35% от должных).

Особо пристального внимания заслуживает инфекция Pseudomonas spp., так как требует специфической и более длительной антимикробной терапии. Высокий риск возникновения инфекции Pseudomonas spp. может быть связан с низкими функциональными легочными показателями больных, приемом стероидов, частыми курсами антимикробной терапии, низким питательным статусом больных и наличием бронхоэктазов.

В свете современных требований к АП при назначении больным с обострением ХОБЛ оптимальным следует считать препарат со следующими свойствами:

• высокая активность против большинства наиболее встречаемых и наиболее вероятных микроорганизмов;

• высокая концентрация антибиотика в слизистых оболочках респираторного тракта;

• безопасность и хорошая переносимость;

• удобный режим дозирования;

· оптимальное соотношение цена/эффективность.

Основными АП, использующимися для лечения инфекционных обострений ХОБЛ, являются:

• b-лактамы:

– аминопенициллины, в том числе защищенные;

– цефалоспорины II–III поколения;

• макролиды;

• респираторные фторхинолоны.

b-лактамные антибиотики.Амоксициллин является одним из наиболее хорошо изученных и широко используемых антибиотиков при терапии обострений ХОБЛ. В настоящее время он не рекомендован к использованию в странах с высокой распространенностью микроорганизмов, продуцирующих b-лактамазы, однако сохраняет свое значение в регионах с невысокой устойчивостью к нему H. influenzae. По данным исследования PROTEKT, число b-лактамаз-продуцирующих H. influenzae в мире колеблется от 1,8% до 65%. Согласно российским данным, число резистентных штаммов H. influenzae не превышает 5%, что позволяет по-прежнему рекомендовать амоксициллин при обострении ХОБЛ.

Комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой обладает высокой активностью против H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующих b-лактамазы, а также против других грамотрицательных микроорганизмов (кроме P. aeruginosa), благодаря чему комбинированный препарат может использоваться при терапии тяжелых обострений ХОБЛ.

Некоторые пероральные цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксетил) могут применяться у больных с обострением ХОБЛ. Данный препарат имеет удобный режим дозирования (2 раза в сутки) и достаточную активность по отношению к основным респираторным патогенам, включая и грамотрицательную флору. Недостатком всего класса b-лактамных антибиотиков является субоптимальная легочная фармакокинетика (невысокие концентрации в тканях и биологических жидкостях).

Макролиды. Новые макролиды (азитромицин, кларитромицин) обладают значимыми преимуществами перед эритромицином: высокая стабильность в кислотной среде, меньшая зависимость биодоступности от приема пищи, хорошая переносимость. Препараты имеют длительный период полувыведения, обеспечивают более высокие концентрации в тканях и жидкостях организма и имеют удобный режим дозирования (1–2 раза/сут.). Новые макролиды сохраняют высокую активность по отношению к грамположительным бактериям и атипичным микроорганизмам, кроме того, характеризуются хорошей активностью в отношении H. influenzae (особенно азитромицин), что позволяет использовать их при обострении ХОБЛ.

Фторхинолоны. Фторхинолоны первого поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин) иногда используются при терапии обострения ХОБЛ. Препараты данного класса обладают способностью к высокой концентрации в слизистой бронхов и мокроте, высокая биодоступность (70–95%), низкое связывание с протеинами плазмы (10–30%), возможность назначения в два приема. Они обладают высокой активностью против H. influenzae и M. catarrhalis, других грамотрицательных бактерий, внутриклеточных патогенов, а ципрофлоксацин также является единственным пероральным препаратом для терапии инфекции P. aeruginosa. В некоторых исследованиях была показана более высокая эффективность ципрофлоксацина при терапии обострения ХОБЛ по сравнению с другими препаратами. В то же время основным недостатком фторхинолонов первого поколения является их невысокая активность по отношению к S. pneumoniae.

«Респираторные» фторхинолоны (левофоксацин, моксифлоксацин) лишены данного недостатка и характеризуются хорошей и высокой антипневмококковой активностью, включая и пенициллин-резистентные штаммы. Длительный период полувыведения препаратов (6-8 и 12 часов) и постбиотический эффект делает возможным их назначение 1 раз в сутки. По данным проведенных исследований, клиническая и бактериологическая эффективность левофлоксацина сравнима с цефуроксимом, кларитромицином, азитромицином, а бактериологическая эффективность превосходит цефаклор: эрадикация H. influenzae достоверно чаще наблюдалась при терапии левофлоксацином, нежели цефаклором (100% против 71%).

Недостатком новых фторхинолонов является их низкая активность по отношению к некоторым грамотрицательным бактериям (в частности, P. aeruginosa). У всех рекомендуемых фторхинолонов существуют как парентеральные, так и оральные формы, что позволяет использовать их в режиме ступенчатой терапии.

 

 

Таблица 4

Антибактериальные препараты, не рекомендуемые

для лечения обострений ХОБЛ

Антибактериальный препарат Причина нецелесообразности
Тетрациклин Высокий уровень микробной устойчивости
Ко-тримоксазол То же, нежелательные эффекты
Гентамицин Низкая антипневмококковая активность, низкая концентрация в бронхиальной слизистой
Цефалоспорины I поколения Недостаточная активность против H. influenzae
Старые фторхинолоны Низкая антипневмококковая активность

 

Спектр основных микроорганизмов в развитии инфекционных обострений ХОБЛ и вероятность этиологической роли того или иного микробного патогена в конкретной клинической ситуации являются основными критериями выбора первоначального антибактериального препарата. Антибактериальная терапия обострений ХОБЛ в большинстве случаев имеет эмпирический характер с учетом ориентировочной этиологической диагностики, основанной на клинической ситуации (тяжесть обострения, фоновая патология и др.).

С целью выбора оптимального АП целесообразна стратификация пациентов в зависимости от тяжести обострения. При легком обострении (ОФВ1>50%) наиболее частыми возбудителями являются H. Influenzae (нетипируемые и некапсулированные формы), S. pneumoniae, M. catarrhalis.

При более тяжелых обострениях (ОФВ1<50%, выраженная дыхательная недостаточность, декомпенсация сопутствующей патологии и др.), требующих нередко госпитализации в отделения интенсивной терапии, удельный вес перечисленных микроорганизмов снижается и увеличивается доля грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriacеae, а также P. aeruginosa. Значительно чаще выявляются штаммы H. Influenzae, продуцирующие b-лактамазы.
Факторы риска колонизации P. aeruginosa при обострении ХОБЛ:
• частые назначения антибиотиков (не менее 4 раз за последний год),

• тяжесть обострений (ОФВ1<30% от должного),

• выделение данного микроорганизма при предыдущих обострениях или колонизация в стабильном периоде заболевания.

Обосновывая тактику лечения и выбор места лечения больных с обострением ХОБЛ, выделяют следующие категории пациентов:

· пациенты с легким обострением заболевания, не требующие госпитализации (группа А);

· пациенты, требующие лечения в условиях стационара, без факторов риска P. aerogenosa-инфекции (группа В);

· пациенты с факторами риска P. aerogenosa-инфекции, требующие стационарного лечения (группа С).

Таблица 5

Характеристика больных Вероятные средства Антибактериальные препараты
Группа А
Любой возраст, ОФВ1>50%, менее 4 обострений/год, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae   Макролиды, беталактамы (амоксициллин и цефалоспорины II-III поколения), доксициклин Альтернатива: респираторные фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат
Группа В
Возраст >65 лет, ОФВ1 35-50%, более 4 обострений/год, сопутствующие заболевания S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Kebsiella spp. и другие грам(-) бактерии Респираторные фторхинолоны, амоксициллин/ клавуланат
Группа С
Любой возраст, ОФВ1<35%, более 4 обострений/год, потребность в терапии ГКС, нередко бронхоэктазы. S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Kebsiella spp., P.aerogenosa, Enterobacteriaceae spp. Респираторные фторхинолоны, беталактамы.

С учетом вероятности этиологической роли того или иного микроорганизма при обострениях ХОБЛ в зависимости от тяжести препаратами первого ряда у больных с нетяжелыми обострениями могут быть амоксициллин или амоксициллин/клавулановая кислота, макролиды. При более тяжелых обострениях предпочтительнее назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота), респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).




Читайте также:
Как построить свою речь (словесное оформление): При подготовке публичного выступления перед оратором возникает вопрос, как лучше словесно оформить свою...
Личность ребенка как объект и субъект в образовательной технологии: В настоящее время в России идет становление новой системы образования, ориентированного на вхождение...
Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней...



©2015-2020 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (1115)

Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку...

Система поиска информации

Мобильная версия сайта

Удобная навигация

Нет шокирующей рекламы



(0.012 сек.)
Поможем в написании
> Курсовые, контрольные, дипломные и другие работы со скидкой до 25%
3 569 лучших специалисов, готовы оказать помощь 24/7