Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА)

Заболевание с неустановленной этиологией, характеризующееся негнойным воспалением интерстиция и респираторных пространств с исходом в фиброз, рестриктивными нарушениями ФВД, расстройствами газообмена, прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

Первое описание ИФА в медицинской литературе относят к 1935 году, когда L. HAMМAN, A. RICH описали 4 случая, сходных между собой: заболевание развилось у молодых мужчин, характеризовалось прогрессирующей, достаточно быстро нарастающей дыхательной недостаточностью, двусторонним поражением легких с развитием диффузного фиброза, и привело к смерти всех пациентов в короткий срок (от 2-х до 6 месяцев от начала болезни).

Со времени первого обращения к проблеме в изучении данной патологии произошло немало открытий: изучение морфологических изменений, выделение морфологических и клинических вариантов, оценка прогноза, разработка подходов к лечению, в том числе хирургическому, но на сегодняшний день проблему следует признать далекой от разрешения. Прежде всего, это связано с неуклонно прогрессирующим характером диффузного легочного поражения и неблагоприятным прогнозом ИФА. На долю ИФА приходится до 10% всех случаев легочного фиброза. Число пациентов с ИФА составляет 3% пульмонологических больных и 10% всех интерстициальных заболеваний легких.

Термин «идиопатический фиброзирующий альвеолит» распространен в отечественной медицинской литературе и означает, во-первых, первичность и неизвестную этиологию заболевания, во-вторых – ключевые его признаки: диффузное альвеолярное воспаление и фиброз.

Синонимами ИФА в зарубежной литературе являются «идиопатический легчный фиброз» (США), «криптогенный фиброзирующий альвеолит» (Великобритания). Терминологические различия возникают, прежде всего, вследствие различной трактовки генеза фиброзных изменений: первичного возникновения фиброза или следствия альвеолита.

Фиброзирующий альвеолит с точки зрения патоморфологии сегодня рассматривается как стереотипная реакция легочной ткани в ответ на повреждающие факторы различной природы.

Этиология ИФА остается неизвестной, хотя на роль пусковых факторов, инициирующих аутоиммунное воспаление, претендуют некоторые инфекционные агенты (вирус Эпштейн-Барра, гепатита С, аденовирусы, частицы органической пыли, лекарственные средства, экологические факторы и т.п.).

ИФА – аутоиммунное заболевание, что подтверждается гипергаммаглобулинемией, обнаружением в крови и тканях больных в повышенном титре циркулирующих иммунных комплексов, ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора, аутоантител к протеину легочной ткани. Обсуждается также роль генетических факторов в развитии ИФА, что доказывается наличием семейных форм заболевания, выявлением ассоциаций с антигенами НLA-DR3/DR52a.

Ключевой клеткой воспаления при ИФА является альвеолярный макрофаг, что не исключает активного участия в механизмах повреждения легких нейтрофилов, эозинофилов, тучных клеток, Т-лимфоцитов и др. Среди гуморальных факторов повреждения следует отметить участие различных провоспалительных медиаторов: фактора опухолевого некроза, интерлейкинов, лейкотриенов, кининов, гистамина, серотонина и его производных.

Приведенная ниже морфологическая классификация носит условный характер, т.к., по мнению некоторых исследователей (М.М.Илькович), морфологические изменения при ИФА неоднородны, и в различных участках легкого одного пациента с ИФА при биопсии обнаруживаются признаки, соответствующие нескольким вариантам болезни. Все же выделение клинико-морфологических вариантов прогрессивно, т.к. влечет за собой осмысление морфологической основы происходящих патологических процессов, попытки увязать ее с клиническими проявлениями, определить прогноз заболевания, выработать дифференцированную тактику лечения.

Обычно выделяют следующие клинико-морфологические варианты ИФА:

1. Обычная интерстициальная пневмония (ОИП) – встречается в 90% случаев заболевания и многими исследователями считается единственным морфологическим субстратом ИФА. С клинических позиций характеризуется неблагоприятным прогнозом; летальность в течение 5 лет наблюдается более чем у 60% пациентов.

2. Десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП) –с морфологических позиций характеризуется значительным количеством клеток в просвете альвеол, представленных в основном альвеолярными макрофагами. Фиброз выражен мало. Данный морфологический вариант встречается лишь у 5% пациентов и отличается хорошей эффективностью глюкокортикостероидов, относительно благоприятным прогнозом (летальность менее 25%).

3. Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммана - Рича) – самый неблагоприятный в прогностическом отношении клинико-морфологический вариант ИФА. Характеризуется диффузным альвеолярным повреждением, пролиферативными изменениями в альвеолах и интерстиции со второй недели заболевания, поражением легочных сосудов с наличием мелких тромбов в легочных артериолах. Клиническая симптоматика такого варианта ИФА отличается остротой течения, бурным прогрессированием дыхательной недостаточности, развитием альвеолярно-капиллярного блока с тяжелой гипоксемией и гипоксией. Летальность приближается к 90%; в то же время, своевременное начало адекватной интенсивной противовоспалительной терапии глюкокортикостероидами и цитостатиками позволяет существенно замедлить или остановить прогрессирование процесса.

4. Неспецифическая интерстициальная пневмония (НИП) – выявляется не более, чем в 5% случаев, характеризуется гомогенностью морфологических изменений в различных участках легкого, подострым клиническим течением, средней эффективностью терапии, однако летальность при НИП относительно невысока (11-17%), а в 70% случаев может наступить регрессия или стабилизация процесса.

В последние годы общепринятой является точка зрения, согласно которой лишь морфологический вариант обычной ИП можно считать подтверждением ИФА, все прочие (острая, неспецифическая, десквамативная) должны считаться самостоятельными заболеваниями и обозначаться как идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП). Такое утверждение базируется не столько на различиях в клинических проявлениях, сколько на морфологической неоднородности, неодинаковом прогнозе, различии в тактике лечения (объеме терапии). К ИИП, помимо вышеназванных заболеваний, относят и облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, клинически, особенно в дебюте, мало отличимый от ИФА. Морфологической особенностью этого заболевания является высокое содержание белка в альвеолярном экссудате, что приводит к значительной рентгенологической плотности инфильтратов. С клинических позиций заболевание характеризуется вторичными бронхообструктивными нарушениями ФВД, неплохим ответом на противовоспалительную терапию, вплоть до возможности полного обратного развития симптоматики. Рецидивы после отмены стероидов возможны в 15-30% случаев. В практическом здравоохранении, особенно в работе терапевтов и врачей других специальностей, за исключением пульмонологов специализированных центров, выделение различных ИИП и ИФА вряд ли возможно, т.к. нет клинических проявлений, патогномоничных для какого-либо из видов ИИП в отличие от ИФА, и между ними гораздо больше сходства, чем различий. Морфологическая идентификация ИИП проводится не всегда по ряду причин (отсутствие технической возможности, отказ пациента от инвазивного характера процедуры, неоправданность проведения из-за тяжести состояния больного и т.д.). Однако в специализированных учреждениях, в тесном содружестве пульмонолога, торакального хирурга, морфолога, рентгенолога, уточнение ИИП/ИФА следует признать оправданным, а иногда необходимым.

Клиника ИФА

ИФА встречается у лиц обоего пола, теоретически возможно возникновение заболевания в любом возрасте, но чаще – у женщин среднего возраста, гиперстенического телосложения.

Основным и обязательным клиническим проявлением ИФА является постепенно прогрессирующая одышка, за непродолжительное время приводящая к выраженной дыхательной недостаточности (ДН). В связи с тем, что темп прогрессирования заболевания различен, обращение пациентов к врачу происходит через несколько месяцев или лет от наличия одышки. За это время они ограничивают объем и темп физических нагрузок, тем самым постепенно адаптируясь к сниженным дыхательным возможностям. У четверти пациентов в дебюте заболевания присутствует лихорадка и недомогание, имитируя респираторно-вирусное заболевание. В этих случаях выслушивание двусторонней базальной крепитации – классического аускультативного феномена ИФА – служит причиной диагностики двусторонней пневмонии и длительного неоправданного назначения антибактериальных средств, иногда повторными курсами.

Малопродуктивный или сухой кашель, иногда достаточно мучительный, как и болевые ощущения по ходу трахеи за грудиной и в межлопаточном пространстве, довольно часто встречаются у пациентов с ИФА. В 10-25% случаев больные отмечают боли в суставах и мышцах, чаще при лихорадочном дебюте заболевания.

При внешнем осмотре, помимо акроцианоза, выраженного пропорционально дыхательной недостаточности, следует обратить внимание на форму концевых фаланг пальцев кистей и стоп. Диагностически значимым является феномен «барабанных палочек» - симптом, характеризующий хроническое течение заболевания, и патогенетически обусловленный внутрилегочным шунтированием. При динамическом наблюдении за пациентами ИФА можно отметить формирование акропахий за относительно короткий промежуток времени (0,5-1 год).

Исследование сердечно-сосудистой системы позволяет выявить тахикардию (обычно при тяжелой ДН), и акцент 2 тона на легочной артерии как проявление легочной гипертензии. Достаточно быстро (в течение года и менее при хроническом течении заболевания) развивается гипертрофия правого желудочка, т.е. формируется хроническое легочное сердце с соответствующими ЭКГ-признаками и ЭХОКГ-признаками и возможностью декомпенсации с развитием недостаточности кровообращения по большому кругу.

Аускультативным признаком, нередко лежащим в основе диагностики ИФА, является феномен двусторонней базальной конечно-инспираторной крепитации. В классической медицинской литературе чаще всего встречается сравнение этого феномена с треском целлофана, но не менее удачным представляется описание хрипов Velcro (звук, возникающий при обращении с застежкой – «липучкой», столь распространенной в современной одежде спортивного стиля). Крепитация при ИФА может распространяться и выше, определяясь в средних и верхних отделах легких, но чаще локализуется в задне-базальных отделах. В отношении интерпретации этого феномена мнения расходятся: некоторые клиницисты расценивают его как признак альвеолита, другие отмечают принципиальную возможность его возникновения и при сформированном «сотовом легком» - конечной стадии изменений при ИФА. Крепитация при ИФА отличается стойкостью: не изменяется при покашливании и изменении положения туловища. Первое позволяет дифференцировать ее от мелкопузырчатых влажных хрипов (наличия содержимого в мелких бронхиолах) при пневмонии, а второе - от застойных изменений в легких при левожелудочковой недостаточности.

Изменения лабораторных показателей не столь специфичны для ИФА. В общем анализе крови нередко наблюдается увеличение СОЭ, при активности внутриальвеолярного воспаления возможен лейкоцитоз. Из биохимических параметров следует обратить внимание на возможное увеличение маркеров острой фазы воспаления: сиаловых кислот, С-реактивного протеина и других. Но мы наблюдали пациентов с высокой активностью воспалительного процесса, подтвержденной морфологическим исследованием легочного биоптата, с совершенно нормальным общим анализом крови и биохимическими показателями.

Определенную диагностическую ценность представляет исследование бронхиолоальвеолярного смыва (БАС), которое позволяет выявить у больных ИФА нейтрофильный характер БАС. При отсутствии клинических признаков внутрибронхиальной инфекции это наиболее характерное изменение клеточного состава БАС для ИФА. Однако описаны у таких пациентов и умеренный лимфоцитоз, и эозинофилия, и преобладание альвеолярных макрофагов. По-видимому, это определяется конкретным морфологическим вариантом ИФА, особенностями клеточных реакций, в том числе в ответ на терапию. Иммунологические и биохимические исследования БАС позволяют выявить повышение ЦИК, иммуноглобулина G, снижение фосфолипидов, протеина сурфактанта.

Из инструментальных методов обследования наиболее значимыми для диагностики являются результаты рентгенографического исследования (в особенности компьютерной томографии высокого разрешения), исследования ФВД, определение газового состава крови. Кратко сформулированные диагностически значимые изменения ФВД приведены ниже:

Изменения функциональных легочных тестов у пациентов с ИФА:

Ø снижение статических объемов легких (ОЕЛ, ФОЕ, ОО) на ранних стадиях;

Ø снижение диффузионной способности легких;

Ø снижение ОФВ₁ И ФЖЕЛ, повышение индекса ТИФФНО по мере прогрессирования болезни.

Т.о., изменения ФВД носят отчетливо выраженный рестриктивный характер. Следует обратить внимание, что неуклонное постепенное прогрессирование рестриктивных нарушений является закономерным для ИФА, тогда как обратимость рестриктивных расстройств под действием противовоспалительной терапии может быть маркером активности заболевания. В 10-20% случаев у больных ИФА встречаются вторичные обструктивные нарушения.