ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее частых заболеваний органов пищеварения, под которым понимают клинический симптомокомплекс, обусловленный забросом содержимого желудка в пищевод, независимо от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистальногоотдела пищевода или нет.

Один из ведущих симптомов ГЭРБ, изжога, встречается у 20-40% всего населения. При этом ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10% населения, еженедельно – 30%, ежемесячно – 50% взрослых людей. У женщин в период беременности частота встречаемости этого клинического признака достигает 46%. Значимость ГЭРБ определяется не только снижением качества жизни в связи с высокой частотой возникновения ее симптомов, но и риском развития таких осложнений, как стриктуры и язвы пищевода, кровотечения, пищевод Баррета, аденокарциномы пищевода.

Этиология и патогенез.В основе развития ГЭРБ лежит первичное нарушение моторики пищевода и желудка, как правило, связанное со снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, а также с увеличением числа его спонтанных расслаблений и наличием структурных изменений. Немаловажное значение имеет и нарушение способности пищевода к нейтрализации и удалению обратно в желудок попавшего в него кислого желудочного содержимого. Важную роль играет воздействие на его слизистую оболочку агрессивных факторов рефлюктата: соляной кислоты, пепсина, желчных кислот.

Развитию ГЭРБ способствует целый ряд факторов, среди которых следует отметить особенности питания: частое употребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, газированные напитки, шоколад), жирной пищи, перца. Недостаточности нижнего пищеводного сфинктера способствуют курение, употребление алкоголя, постоянная работа с наклонным положением туловища, а также прием таких лекарственных средств как бета-блокаторы, антагонисты кальция, пролонгированные нитраты, бета-адреномиметики, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты. Кроме того, некоторые препараты обладают прямым повреждающим действием на слизистую оболочку пищевода (аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, соли калия, соли железа, глюкокортикостероиды). ГЭРБ часто манифестирует во время беременности, при которой не только возникает гипотензия нижнего пищеводного сфинктера за счет гормональной перестройки организма женщины, но и увеличивается внутрибрюшное давление в результате роста плода, что приводит к изменению градиента давления между желудком и пищеводом. Важную роль в развитии ГЭРБ играет грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, встречающаяся у 94% пациентов с эзофагитом.

Гастроэзофагеальный рефлюкс отмечается и у здоровых людей. Патологическим онсчитается, если рН достигает 4,0 и более низких цифр, превышает 4,2% всего времени записи или общее число рефлюксов в течение суток более 50. Однако формирование ГЭРБ зависит не только от частоты контакта слизистой оболочки с агрессивным содержимым желудка, но и от способности пищевода к удалению или нейтрализации рефлюксной жидкости (пищеводного клиренса), который обеспечивается нормальной эзофагеальной перистальтикой, нормальной секреторной функцией слюнных желез и желез подслизистой оболочки пищевода.

Классификация ГЭРБпредусматривает выделение следующих форм.

1. Неэрозивная форма (НЭРБ) (60% пациентов), наиболее благоприятно текущий вариант заболевания, к которому относят ГЭРБ без признаков эзофагита (эндоскопически негативная ГЭРБ) и катаральный рефлюкс-эзофагит при эндоскопически позитивной ГЭРБ.

2. Эрозивно-язвенная форма и ее осложнения (34% больных): кровотечения из язв и стриктуры пищевода.

3. Пищевод Баррета (6%) – тонкокишечная метаплазия многослойного плоского эпителия в дистальном отделе пищевода (предраковое состояние).

Для оценки выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита в настоящее время рекомендуется использовать Лос-Анджелесскую классификацию, согласно которой выделяют следующие степени поражения пищевода:

А - одно (или более) поражение слизистой оболочки ограничено пределами складки, длина его < 5 мм;

В - одно (или более) поражение слизистой оболочки более 5 мм, ограничено пределами складки слизистой оболочки;

С - одно (или более) поражение слизистой оболочки распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода;

С - одно (или более) поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода.

Клиническая картина ГЭРБ представлена эзофагеальными и экстраэзофагеальными симптомами.

Среди эзофагеальных симптомов ведущим является изжога. Ее возникновение обусловлено длительным контактом желудочного содержимого с неподготовленной к воздействию столь агрессивной среды слизистой оболочкой пищевода. Провоцируют возникновение изжоги погрешности в диете, прием алкоголя, газированных напитков, наклоны туловища, длительное горизонтальное положение. Возникновение изжоги обычно коррелирует со снижением рН в пищеводе до уровня менее 4.0, но может встречаться даже при рефлюксе анацидного желудочного сока. Достаточно часто отмечается дисфагия. В основном она возникает на ранних стадиях заболевания вследствие гипермоторной дискинезии пищевода. Ощущение повышенного количества жидкости во рту обусловлено эзофагослюнным рефлюксом и может появляться параллельно с изжогой. Отрыжка кислым, горьким, пищейтакже является весьма частым симптомом ГЭРБ. Весьма характерны для данного заболеванияболи в эпигастральной областиили в области мечевидного отростка, возникающие после еды и усиливающиеся при наклонах, ощущение кома за грудиной, чувство прохождения горячей пищи по пищеводу. Одинофагия–боль при прохождении пищи по пищеводу чаще всего связана с грубым поражением слизистой оболочки пищевода. Икота, рвота – менее частые клинические признаки ГЭРБ.

Среди экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ достаточно часто встречаются такие поражения органов дыхания как бронхиальная астма, хронический бронхит, повторные пневмонии, пневмофиброз, ателектазы и др. Боль за грудиной, нарушения ритма также могут быть внепищеводными проявлениями данного заболевания. В ряде случаев боли в грудной клетке при ГЭРБ напоминают стенокардию, что требуется учитывать при проведении дифференциальной диагностики. Весьма распространены оториноларингологические экстраэзофагеальные проявления эзофагита, такие как ларингит, фарингит, стеноз ниже складок голосовой щели, ощущение кома в горле, хронический ринит, отит.

Дигностика ГЭРБ.

1. 24-часовая рН-метрия, которая позволяет уточнить тип рефлюкса: кислый (рН меньше 4.0); слабокислый – с диапазоном рН выше 4.0, но меньше 7.0; щелочной – с рН более 7.0, который наблюдается редко; желчный, обусловленный повышенным содержанием билирубина в рефлюктате; газовый. Для НЭРБ наиболее характерны слабокислые и газовые рефлюксы, которые не приводят к повреждению слизистой оболочки пищевода, но вызывают клинические симптомы.

2. Манометрия нижнего пищеводного сфинктера.

3. Рентгенологическое исследование (в положении Тренделенбурга) для выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Тест Бернштейна (перфузия 0,1N раствора HCl в пищевод – при положительном результате теста развивается характерная для ГЭРБ симптоматика). Тест может быть положительным при отсутствии изменений при ЭГДС, т.е. при эндоскопически негативной ГЭРБ.

5. Тест с ингибитором протонной помпы (ИПП), который заключается в уменьшении выраженности или исчезновении изжоги и других симптомов ГЭРБ на фоне приема омепразола, рабепразола и других препаратов данной группы.

Дифференциальная диагностика.Учитывая особенности клинической картины ГЭРБ, данное заболевание включается в дифференциально-диагностический поиск при наличии у больного кардиалгий, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома. Необходимо проводить дифференциальную диагностику между ГЭРБ и функциональной диспепсией, сопровождающей хронический гастрит.

Лечение.Наличие ГЭРБ требует в первую очередь изменения пациентом образа жизни, которое предусматривает снижение массы тела, исключение из рациона питания кофе, шоколада, спиртных и газированных напитков, ограничение приема лекарств, оказывающих отрицательное воздействие на нижний пищеводный сфинктер. Представляется важным избегать наклонов туловища, а также горизонтального положения тела сразу после еды, не есть перед сном, принимать пищу небольшими порциями не реже 4 раз в день, спать с приподнятой верхней частью тела, не носить стягивающую одежду, не поднимать тяжести.

Медикаментозная терапия определяется формой ГЭРБ, отсутствием или наличием воспалительного процесса в дистальной трети пищевода, выраженностью эрозивного процесса, характером осложнений.

Согласно международным стандартам и рекомендациям Российской ассоциации гастроэнтерологов препаратами выбора при лечении ГЭРБ, особенно ее эрозивного варианта, являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Н2-блокаторы и антациды в многочисленных клинических исследованиях продемонстрировали меньшую эффективность.

При неэрозивной ГЭРБ (без указаний на наличие эрозивного эзофагита в анамнезе) в период наличия яркой клинической симптоматики заболевания назначаются ИПП в половинной суточной дозе (например, омепразол по 20 мг в сутки).

Основной курс лечения при эрозивной ГЭРБпроводится 4 недели при единичных эрозиях и 8 недель при множественных эрозиях. Применяются ИПП в полной суточной дозе (например, омепразол 40 мг/сут.).

Лечение ИПП в период проведения основного курса лечения при необходимости дополняется прокинетиками (препараты домперидона, итоприда гидрохлорид).

После окончания основного курса лечения больным ГЭРБ назначается поддерживающая терапия, которая при неосложненном течениипроводится в течение 26-52 недель ИПП в половинной суточной дозе. При осложненном теченииГЭРБ ИПП принимаются в полной суточной дозе в течение 26-52 недель.

При неэрозивной рефлюксной болезни возможно проведение терапии «по требованию», т.е. прием ИПП несколько раз в неделю или при рецидиве изжоги.

Однако изжога является чрезвычайно упорным симптомом ГЭРБ, немедленно возобновляющимся при попытке снижения дозы или отмены ИПП, приводящим к смене антисекреторных препаратов, чередованию приема ИПП, Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов, антацидов. В связи с этим выбор тактики медикаментозной терапии при ГЭРБ представляет значительные сложности, что определяет поиск новых средств лечения данной патологии.

При неэффективности адекватной терапии, упорных экстраэзофагеальных проявлениях ГЭРБ, выраженной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, а также при осложненном течении заболевания (рецидивирующие кровотечения, пептические стриктуры пищевода, наличие синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени), необходимо ставить вопрос об операции. Наиболее эффективным хирургическим методом лечения ГЭРБ является фундопликация.

Таким образом, выбор тактики лечения ГЭРБ должен быть строго индивидуальным и определяться ее формой, степенью повреждения дистальной трети пищевода, наличием осложнений.

Профилактика ГЭРБ состоит в наблюдении, выработке диетических рекомендаций и стиля жизни больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, женщин в период беременности, после кардиодилятации у больных с ахалазией кардии.