Мегаобучалка Главная | О нас | Обратная связь


Побочные эффекты, осложнения пульс-терапии



2015-12-06 5409 Обсуждений (0)
Побочные эффекты, осложнения пульс-терапии 0.00 из 5.00 0 оценок




Из побочных эффектов при проведении пульс-терапии метипредом или преднизолоном наиболее часто отмечается гиперемия лица и тахикардия, повышение артериального давления. Тахикардия и повышение артериального давления купируется назначением 50-75 мг метопролола или 5-7,5 мг бисопролола. Значительно более редкими побочными эффектами яв­ляются эмоциональное возбуждение (бессонница), проходящие после назначения седативных и снотворных препаратов, икота - купирующаяся введением10% -1,0 метоклопрамида. К редким осложнениям пульс-терапии метипредом относятся брадикардия и гипотония. При первых симп­томах развития гипотонии и брадикардии – слабости, головокруже­ния, тошноты, нарушения зрения необходимо немедленно начать инфузию допмина, в тяжелых случаях применять дексаметазон (от 16 до 40 мг в/в).

Среди осложнений пульс-терапии как глюкокортикоидами, так и циклофосфамидом возможно развитиекоморбидных инфекций (бактериальных и вирусных) или обострение хронических инфекционных заболеваний (например, бронхита, пиелонефрита). По данным Pryor B.D. и соавт., (1996 г.) у больных, получавших комбинированную терапию циклофосфамидом и глюкокортикоидами, коморбидная инфекция возникала достоверно чаще, чем при лечении глюкокортикоидами (соответственно в 45 и 12% случаев, р=0,001).Частота «серьезных» инфекций, требующих госпитализации и проведения антибактериальной терапии в стационаре, также является достаточно высокой (37%).

Обычно вышеуказанные осложнения наблюдаются у больных, длительное время получающих иммуносупрессивную терапию.В случае развития пневмонии у больных, находящихся на программной терапии, проводится дифференциальная диагностика с туберкулезом легких (рентгенография легких в динамике, исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза, посев мокроты, кожные пробы, исследование промывных вод, полученных при выполнении бронхоскопии на ВК, компьютерная томография грудной клетки).

Пневмониюу этих пациентов расценивают как поражение легких у больных с иммунодефицитным состоянием, и соответственно этому проводится подбор антибиотиков и их доз: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон или другие) или IV поколения (цефепим) в средних и высоких дозах, при неэффективности – карбапенемы, при необходимости – возможно сочетание цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами (амикацин). При пневмонии легкой и средней степени тяжести можно назначать респираторный фторхинолон (левофлоксацин), ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат). При развитии пневмонии у лиц пожилого возраста целесообразно сочетание цефалоспоринов III поколения с макролидами.

К редким осложнениям пульс-терапии кортикостероидами и (или) циклофосфамидом относят обострение хронического панкреатита с развитием синдрома мальабсорбции. Обострение хронического панкреатита, как правило, хорошо поддается лечению, но в дальнейшем часто требуется изменение схемы проведения пульс-терапии, уменьшение доз кортикостероидов и (или) циклофосфамида. В этом случае больным назначают дробное питание с исключением животного жира, ферменты, блокаторы протонной помпы (омепразол 20 мг 2 раза в день), бифиформ 1 - 2 капсулы 2 раза в день, при необходимости хилак форте по 30 капель 3 - 4 раза в день; при наличии спастической дискинезии – дицетел 50 - 100 мг 3 раза в день или бускопан 10 - 20 мг 3 - 4 раза в день.

Анафилаксия и внезапная смерть описаны в литературе только как единичные случаи. Профилактикой анафилаксии является тщательный сбор аллергического анамнеза, при ее развитии необходимо незамедлительное в/в введение дексаметазона 16-40 мг, адреналина. Известно несколько случаев внезапной смерти больных, получавших пульс-терапию. Летальный исход наблюдался на фоне развившейся желудочковой аритмии, которая, вероятно, была обусловлена острыми метаболическими нарушениями в миокарде. Не рекомендуется назначение пульс-терапии при развитии ИБС, сер­дечной недостаточности, тяжелых аритмий и неконтролируемой артериальной гипертензии. С особой осторожностью необходимо проводить пульс-терапию у лиц пожилого и старческого возраста. Для уменьшения риска кардиальных осложнений запрещается сочетание пульс-терапии и петлевых диуретиков - фуросемида.

В целом, пульс-терапия глюкокортикоидами и (или) циклофосфамидом является эффективным способом лечения больных с тяжелыми формами СКВ. Для повышения эффективности лечения СКВ и уменьшения частоты побочных реакций пульс-терапии необходим дифференцированный подход к введению, выбору доз глюкокортикоидов и циклофосфамида.

 

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ СИСТЕМНОЙ

КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Системная красная волчанка (СКВ) является одним из наиболее тяжелых системных заболеваний соединительной ткани. Высокая летальность при СКВ продолжает оставаться актуальной проблемой современной ревматологии. Неблагоприятными прогностическими факторами при СКВ считаются поражение почек (особенно диффузный пролиферативный гломерулонефрит), мужской пол, негроидная раса, начало заболевания в возрасте до 20 лет, упорная неконтролируемая артериальная гипертензия, высокое значение «раннего» индекса повреждения, присоединение антифосфолипидного синдрома (АФС), низкий социально-экономический статус, развитие коморбидных состояний, в первую очередь, инфекционных осложнений, а также других побочных эффектов лекарственной терапии. Однако первое место среди вышеуказанных причин продолжает занимать патология почек.

Нефрит при СКВ регистрируется в 50-80% случаев, у 25-50% пациентов почечная патология выявляется на ранних стадиях заболевания. Потребность в проведении гемодиализа и пересадке почки отмечается у 5-22% больных вследствие развития хронической почечной недостаточности.

Эффективность проводимой терапии при СКВ зависит от своевременности постановки диагноза и выбора рациональной схемы лечения. При тяжелых формах СКВ с поражением жизненно важных органов и цитопениях показан прием высоких доз глюкокортикоидов per os (1-2 мг на 1 кг массы тела в сутки), а также применение глюкокортикоидов в высоких дозах внутривенно (пульс-терапия).

Патофизиологическим обоснованием для применения ударных доз глюкокортикоидных гормонов является их способность активно взаимодействовать с системой иммунитета и подавлять воспалительные реакции. Одним из основных эффектов пульс-терапии является подавление активности нейтрофилов, моноцитов и способность вызывать транзиторную перераспределительную лимфопению. Благодаря тормозящему воздействию пульс-терапии на В-лимфоциты происходит достаточно стойкое снижение продукции иммуноглобулинов с последующим уменьшением образования аутоантител и ЦИК. Противовоспалительный эффект пульс-терапии глюкокортикоидными гормонами в значительной степени определяется воздействием на систему цитокинов, на синтез провоспалительных интерлейкинов (ИЛ)-1, -6, -8 и фактора некроза опухоли (ФНО-a). Глюкокортикоиды подавляют транскрипцию и усиливают деградацию генов, контролирующих синтез ИЛ-2 рецепторов, занимающих центральное место в развитии иммунного ответа. Большое значение в иммуномодулирующем действии пульс-терапии имеет ингибирование экспрессии и функциональной активности Fc и СЗ рецепторов фагоцитов. Именно этот механизм и обуславливает быстрый кли­нический эффект у больных с аутоиммунными цитопениями. Через влияние на синтез липокортина и металлопротеиназ, участвующих в механизмах разрушения хряща, реализуется антидеструктивный и противовоспалитель­ный эффекты пульс-терапии глюкокортикоидными гормонами.

Препаратом выбора является 6-метилпреднизолон (метипред), обладающий минимальной минералкортикоидной активностью и мощным противовоспалительным эффектом. Концентрация метилпреднизолона в крови пропорциональна дозе вводимого препарата, связывание с белками плазмы носит линейный характер, 77% связывается с альбумином. Длительность действия метилпреднизолона составляет 24-72 часа после инфузии, через 24 часа 99% препарата выводится. Иммуносупрессивная и противовоспалительная активность пульс-терапии зависит от дозы, так внутривенное введение 1000 мг метилпреднизолона и более приводит к взаимодействию со всеми глюкокортикоидными ре­цепторами, их перезагрузке и экспрессии, что повышает эффективность лечения. Глюкокортикоидные ре­цепторы прямо или опосредованно регулируют транскрипцию широкого спектра генов.

В низких концентрациях (2,5 - 50 мг) глюкокортикоиды оказывают действие за счет так называемых геномных эффектов, развивающихся через 30 минут и более, в средних и высоких дозах (60 - 250 мг и выше) - как геномных, так и негеномных эффектов, проявляющихся в течение 1-2 минут. Наиболее сбалансированным геномным и негеномным эффектами обладает 6-метилпреднизолон.

Преднизолон, как средство для проведения пульс-терапии, уступает по эффективности метипреду, так как не обладает столь выраженным иммуномодулирующим эффектом как метипред и вызывает больше побочных реакций.

При неэффективности или непереносимости метипреда и преднизолона, что в клинической практике встречается достаточно редко, для проведения пульс-терапии можно использовать дексаметазон.У дексаметазона имеется быстрый и выраженный антиаллергический эффект. Его назначение может быть целесообразным у больных с поражением ЦНС, сопровождающимся отеком мозга.



2015-12-06 5409 Обсуждений (0)
Побочные эффекты, осложнения пульс-терапии 0.00 из 5.00 0 оценок









Обсуждение в статье: Побочные эффекты, осложнения пульс-терапии

Обсуждений еще не было, будьте первым... ↓↓↓

Отправить сообщение

Популярное:



©2015-2020 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (5409)

Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку...

Система поиска информации

Мобильная версия сайта

Удобная навигация

Нет шокирующей рекламы



(0.007 сек.)