Представление об обезболивающей (антиноцицептивной) системе

Рецепторная часть болевого анализатора.

На предмет боли существует две теории –

А) теория специфичности, согласно которой существуют специальные болевые рецепторы – ноцицепторы, которые отвечают только на интенсивные стимулы и т.о. формируют ощущение боли.

Б) теория неспецифичности природы механизма болевых ощущений, согласно которой боль возникает как результат суммации сенсорных раздражителей, которые вызывают сильное воздействие.

В настоящее время считают, что боль может возникать как при воздействии на ноцицепторы, так и на другие рецепторы различной модальности.

Ноцицепторы (от лат. “nocere” – разрушать) = болевые рецепторы, это высокопороговые рецепторы, возбуждающиеся при воздействиях сильных повреждающих раздражителей (уколы, порезы, действие температур, химических веществ и т. д.).

По механизму возбуждения выделяют два типа ноцицепторов: механо- и хемоноцицепторы. Механоноцицепторы - их возбуждение (деполяризация) происходит в рузультате механического повреждения мембраны рецептора. Преимущественно расположены поверхностно – в коже, фасциях, сухожилиях, суставных сумках, а так же в слизистой оболочке ЖКТ. Хемоноцицепторы – деполяризация их мембраны возникает при действии химических веществ – алгогенов (алгогены – вещества, отнимающие у тканей кислород, тем самым нарушая окислительно-восстановительные процессы в них). Примеры алгогенов: HCl, уксусная к-та, ацетилхолин, гистамин, серотонин, брадикинин, фактор Хагемана, простагландины и др., то есть часть медиаторов воспаления. Хемоноцицепторы располагаются преимущественно глубоко в тканях, во внутренних органах (в стенках мелких артерий), но встречаются и на коже и слизистых оболочках.

Проводниковый отдел болевого анализатора.

Афферентный путь представлен А – и С- волокнами (по классификации Гассера).

Передача информации от МЕХАНОноцицепторов в ЦНС осуществляется по быстрым А – (дельта) волокнам (от свободного нервного окончания, разветвленного в виде дерева – толстые, миелиновые волокна со скоростью проведения возбуждения = 6-30 м/с.

Передача информации от ХЕМОноцицепторов в ЦНС осуществляется по тонким, безмиелиновым С-волокнам (це-) со скоростью 0,5-2 м/с.

Возбуждение распространяется от болевых рецепторов по дендритам первых нейронов, которые располагаются в чувствительных ганглиях соответствующих нервов, иннервирующих определенные участки организма. Аксоны этих первых нейронов поступают в спинной мозг, где в задних рогах находятся вторые (вставочные) нейроны. Далее проведение возбуждения в ЦНС осуществляется двумя путями – специфическими (лемнисковыми) и неспецифическими (экстралемнисковыми).

Большинство афферентных волокон собирается в нервы - во 2-ую и 3-ю ветви тройничного нерва, в составе которых входят в продолговатый мозг. В продолговатом мозге располагается тригиминальная система, представляющая комплекс ядер. Из тригиминальной системы афферентация поступает в таламус, заканчиваясь в медиальных и латеральных его ядрах. В них находятся тела третьих нейронов. Часть отростков от этих нейронов поступает в КБП.

Корковый отдел болевого анализатора.

Специфический афферентный путь заканчивается в двух соматосенсорных областях КБП:

первичная проекционная зона С I (находится в обл. заднецентральной извилины), в которой происходят анализ ноцицептивных воздействий, формирование острой, точно локализованной боли – так называемой эпикритической боли, формирование моторных актов при воздействии болевого раздражителя.

Вторичная проекционная зонаC II(находится в глубине сильвиевой борозды) – участвует в процессах осознания боли и выработки программы поведения при болевом воздействии.

Виды боли.

Выделяют два вида боли – первичная (эпикритическая) и вторичная (протопатическая).

Эпикритическая (первичная) боль –четко локализована, имеет обычно резкий, колющий характер (например, укол иглой). Возникает при активации механорецепторов и А – быстропроводящих миелиновых волокон.

Протопатическая (вторичная) боль– характеризуется медленным возникновением, трудно локализуема, имеет ноющий характер. Возникает при активации хеморецепторов и передачей информации по медленным немиелиновым С-волокнам. Этот вид боли отличается многокомпонентными проявлениями, включающими висцеральные, моторные и эмоциональные реакции.

Другая классификация боли предполагает ее подразделение на соматическую(возникает в коже, мышцах, суставах) и висцеральную(возникает во внутренних органах). Соматическая боль является двухфазной эпикритической и протопатической, т. е. имеет четкую локализацию и ее интенсивность зависит от степени и площади поврежденной поверхности. Висцеральную боль трудно локализовать.

Третья классификация выделяет местные, проекционные, иррадиирующие, проекционные, отраженные боли.

Местная боль – локализуется непосредственно в очаге воздействия раздражителя.

Проекционная боль –ощущается по ходу нерва и на дистальных его участках при локализации раздражителя в проксимальном участке нерва.

Иррадиирующая боль – локализуется в области иннервации одной ветви нерва при болевом раздражении другой ветви этого же нерва.

Отраженная боль –возникает в участках кожи,иннервируемых от того же сегмента спинного мозга, что и внутренние органы, в которых расположен источник болевого воздействия. Это обусловлено тем, что на одном и том же интернейроне спинного мозга могут заканчиваться афферентные волокна от определенного участка кожи и внутреннего органа. В результате формируется болевое ощущение как при воздействии на кожу.

Отдельно выделяют фантомную (деафферентационную) боль – может возникать после ампутации органа или деафферентации.

Компоненты боли.

В реакцию организма на боль вовлечены практически все структуры головного мозга, так как по коллатералям проводникового отдела болевого анализатора возбуждение распространяется на ретикулярную формацию, лимбическую систему, гипоталамус, двигательные ядра. В связи с этим выделяют три компонента боли:

1. Двигательный компонент – проявляется при включении мотонейронов и обнаруживается в виде отдельных двигательных рефлексов, реакций вздрагивания и настороженности, а так же защитного поведения (по устранению раздражителя).

2. Вегетативный компонент–обусловлен вовлеченностью гипаталамуса как высшего вегетативного центра. По этой причине изменяются вегетативные функции (величина АД, ЧСС, частота и глубина дыхания, перестройка обмена веществ и т. д.), что необходимо для защитной реакции организма.

3. Эмоциональный компонент – проявляется в формировании отрицательной эмоциональной реакции по причине включения в процесс возбуждения эмоциогенных зон мозга (лобная и теменная области КБП).

Представление об обезболивающей (антиноцицептивной) системе.

С давних времен было отмечено, что некоторые люди при полном сохранении ноцицептивных проводящих путей страдают врожденной аналгией – отсутствием чувства боли. Кроме того, в клинике имеют место спонтанные болевые ощущения у людей при отсутствии заболеваний или внешних повреждений.

Только в 70-е гг. XX века смогли объяснить эти факты с позиций теории о существовании в организме человека и животных наряду с болевой АНТИБОЛЕВОЙ (АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ) системы, которая выполняет функцию «ограничителя» болевого возбуждения (контроль за активностью ноцицепторов).

Антиноцицептивная система (АНС) представляет собой комплекс структур на разных этажах ЦНС, имеющие собственные специальные нейрохимические механизмы.

Первый уровень АНС – структуры среднего, продолговатого и спинного мозга (серое околоводопроводное вещество, ядра шва, ретикулярная формация, желатинозная субстанция спинного мозга) – их возбуждение по нисходящим путям тормозит «ворота боли» спинного мозга, угнетая восходящий ноцицептивный поток.

Второй уровень – в основном гипоталамус, оказывающий тормозное нисходящее влияние на нейроны спинного мозга, активизирующий первый уровень, тормозящий таламические ноцицептивные нейроны. Гипоталамус опосредует свое действие через адренэргический и опиоидный нейрохимические механизмы.

Третий уровень – кора головного мозга, а именно II С–зона (вторая сенсорная зона), которой принадлежит ведущая роль в формировании активности остальных структур антиболевой системы.

В 70-х гг. были открыты опиатные рецепторы, посредством которых организм воспринимает морфин и другие опиоиды. В организме вырабатываются собственные (эндогенные) опиоидные вещества в виде олигопептидов, получивших название эндоморфинов (эндорфинов), энкефалинов и динорфинов. При их связывании с опиатными рецепторами возникает пре- и постсинаптическое торможение в ноцицептивной системе.