Данные дополнительных методов обследования

 

 

ЭЭГ:

Заключение: Умеренное диффузное изменения биоэлектрической активности мозга.

 

Ультразвуковая доплеография сосудов головного мозга:

Заключение: Признаки диффузных атеросклеротических изменений в МАГ, ускорена ЛСК в ВСА с обеих сторон. Транс краниальное исследование затруднено, УЗ окна значительно сужены. Угловой изгиб? ЭВК? Левой позвоночной артерии на уровне входа в полость черепа.

 

МРТ:

Заключение: атрофия коры головного мозга, выраженная наружная гидроцефалия, очаговые изменения сигнала в полушариях сосудистого генеза.

 

Заключение кардиолога:ИБС. Стенокардия напряжения ФК II, Гипертоническая болезнь III ст., Артериальная гипертензия III ст., очень высокий риск НК IIА

 

Топический диагноз: Поражение нижних отделов премоторной зоны левого полушария (зона кровоснабжения корковых ветвей средней мозговой артерии).

 

Клинический диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения ишемического характера в бассейне левой средней мозговой артерии, обусловленное гипертонической болезнью III ст. Моторная афазия, аграфия. Ранний восстановительный период.

 

 

Обоснование диагноза:

 

- жалобы: Исходя из жалоб предъявляемых больным головные боли, невозможность отчетливо произносить речь, нарушение письма, общую слабость.

-анамнез заболевания: из данных анамнеза следует, что клинические проявления возникли остро, на фоне полного благополучия после сна.

- при объективном исследовании со стороны нервной системы были выявлены следующие изменения: - со стороны ЧМН: патология IX, Х пара – Фонация и артикуляция изменены (Речь не разборчива, не отчетлива)- при исследовании координации движения: обнаружено нарушение речи и почерка, выявлено ослабление коленных и ахилловых рефлексов.

- из дополнительных методов исследования выявлено:

Б/х крови - Холестерин 6,2 ммоль/л N.B.!

При ЭЭГ - умеренное диффузное изменения биоэлектрической активности.

Ультразвуковая доплеография сосудов головного мозга: Признаки диффузных атеросклеротических изменений в МАГ.

МРТ: атрофия коры головного мозга, выраженная наружная гидроцефалия, очаговые изменения сигнала в полушариях сосудистого генеза.

 

 

Дифференциальная диагностика.

 

 

Ишемический инсульт Геморрагический инсульт ПНМК

 

Механизм абтурация сосудов разрыв стенки абтурация сосудов

Локализация кора подкорка различная

Время ночь, утро день -

Сознание + - - +

Развитие острое, подострое, острое проходит в

Постепенное нарастание течении

Клин картины 24 часов

Головные боли + + + -

Атероск. в сосуд + + - + -

Нарушение речи + - + - + -

Нарушения письма + - + - + -

 

Лечение

 

 

1. Постельный режим. Диета № 10

 

2. Дифференцированная терапия:

 

а) Антикоагулянты: Rp: Sol Heparini 5 ml

D.S: 4р.в д. п/к

б) Сосудистая терапия: - Rp: Sol. Pentoxyphyllini 2% 5 ml.

D.S: по 5мл в 500 мл изотонич раствора натрия хлорида, суточная

доза может быть увеличена до 10мл.

 

в) Ноотропы: - Rp: Sol. Piracetami 20% 5 ml

D.S: 2 р в д в/в струйно

г) Антиоксиданты: Rp: Sol.Acidi Ascorbinici 5%-5 ml

D.S.: 1 раз в день в/м.

д) Гипотензивные препараты: Rp: Tab Dirotoni 20mg

D.t.d №20

S: по 1 таб 4р в д

3. ГБО

4. Физиолечение – ЛФК.

 

Дневник курации:

7.03.2006

Жалобы: на усталость, умеренную головную боль .

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа бледная. ЧДД 18 в 1 минуту.

Дыхание ритмичное, везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ритмичные. Пульс 70 в минуту. А/Д 120/80 мм. рт. ст.

При пальпации грудная клетка безболезненна, границы лёгких в норме. Верхушечный толчок определяется пальпаторно в 5 ом межреберье на левой срединоключичной линии.

Со стороны ЧМН: Зрачки среднего размера, S=D, диаметр зрачков 3 мм, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная живые. Рефлекс орального автоматизма (Хоботковый) отрицательный.

Со стороны двигательной сферы: В позе Ромберга устойчив.

Болевая, температурная, тактильная, мышечно - суставная, вибрационная чувствительности сохранены. Ослаблены ахилловы и коленные рефлексы.

9.03.2006

Состояние больного улучшилось.

Жалобы на умеренную головную боль,

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа бледная. ЧДД 20 в минуту.

Дыхание ритмичное, везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ритмичные. Пульс 80 в минуту. А/Д 120/80 мм. рт. ст.

При пальпации грудная клетка безболезненна, границы лёгких в норме. Верхушечный толчок определяется пальпаторно в 5 ом межреберье на левой срединоключичной линии.

Со стороны ЧМН: Зрачки среднего размера, S=D, диаметр зрачков 3 мм, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная живые. Рефлекс орального автоматизма (Хоботковый) отрицательный.

Со стороны двигательной сферы: В позе Ромберга устойчив.

Болевая, температурная, тактильная, мышечно - суставная, вибрационная чувствительности сохранены. Ослаблены ахилловы и коленные рефлексы.

 

 

Выписной эпикриз :

Больной Гудин Геннадий Ефимович 64года обратился за помощью в АОКБ 1.03.2006 с жалобами на головную боль, невозможность отчетливо произносить слова, нарушение письма, общую слабость. Был осмотрен неврологом и госпитализирован в неврологическое отделение. Из анамнеза заболевания выявлено что симптомы заболевания возникли остро, после сна. При объективном исследовании со стороны нервной системы были выявлены следующие изменения: - со стороны ЧМН: патология IX, Х пара – Фонация и артикуляция изменены (Речь не разборчива, не отчетлива) обнаружено нарушение речи и почерка, выявлено ослабление коленных и ахилловых рефлексов.

Из дополнительных методов исследования выявлено:

Клинический анализ крови:

Эритр – 4,5

Гемо – 146г/л

Цв. п. – 0,9

Лейк – 7,0

Тр – 160

Соэ – 4

Пал яд – 2

Сегм яд – 67

Эоз – 2

Моноц – 5

Лимф – 24

Вр. Сверт 2-3 мин

Длит кровот 1 мм

 

Анализ мочи:

Прозрачность – полная

Белок – 25мг/л.

Сахар – нет

Ацетон – отр.

Лейк. – 3-4 в поле зрения

Эритр. – единичные

Цилиндры гиалин. 2-3 в поле зрения.

Слизь 1-1

 

Анализ крови по Вассерману:

Спец – отр.

Неспец – отр.

Экспресс метод – отр.

 

Биохимический анализ

Глюкоза 3,3-5,5

Общ бел 60-90

Холестерин 6,2 (3,64-5,2)

Триглицер 1,88

Билирубин общ 11,2

Непр 8,4

Прям 2,8

 

ЭЭГ:

Заключение: Умеренное диффузное изменения биоэлектрической активности мозга.

 

Ультразвуковая доплеография сосудов головного мозга:

Заключение: Признаки диффузных атеросклеротических изменений в МАГ, ускорена ЛСК в ВСА с обеих сторон. Транс краниальное исследование затруднено, УЗ окна значительно сужены. Угловой изгиб? ЭВК? Левой позвоночной артерии на уровне входа в полость черепа.

 

МРТ:

Заключение: атрофия коры головного мозга, выраженная наружная гидроцефалия, очаговые изменения сигнала в полушариях сосудистого генеза.

 

Заключение кардиолога:ИБС. Стенокардия напряжения ФК II, Гипертоническая болезнь III ст., Артериальная гипертензия III ст., очень высокий риск НК IIА.

На основании выше перечисленных данных был выставлен диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения ишемического характера в бассейне левой средней мозговой артерии, обусловленное гипертонической болезнью IIIст, церебральным атеросклерозом. Дизартрия. Ранний восстановительный период.

 

Проводилось лечение:

1.Постельный режим. Диета № 10

2.дифференцированная терапия:

а) Антикоагулянты: Sol Heparini 5 ml

б) Сосудистая терапия: Sol. Pentoxyphyllini 2% 5 ml

в) Ноотропы: - Sol. Piracetami 20% 5 ml

г) Антиоксиданты: Sol.Acidi Ascorbinici 5%-5 ml

д) Гипотензивные препараты: Tab Dirotoni 20mg

3. ГБО.

4.Физиолечение – ЛФК

Прогноз для жизни благоприятный. Рекомендуется эмоционально-охранительный режим. Диспансерный учет: консультации у невропатолога 1 раз в месяц, в течении первых 2-х месяцев, далее 1 раз в 6 месяцев.

 

Литература

1. Е.И. Гусев, В.Е. Гречко, Г.С. Бурд «Нервные болезни» М. «Медицина» 1998г.
2. Ромаданов А.П. «Нейрохирургия» Киев «Высшая школа» 1990г.
3. Н.Г. Шумский «Головной мозг» ММЭ том 1, стр. 536 - 547.
4. Лекции по нервным болезням, тема “ Сосудистые заболеваня нервной системы” В.И. Еременко.
5. Учебное пособие по частной неврологии и нейрохирургии. г.Благовещенск 2004