V этап оценка эффективности сестринского процесса

Группа __________________

 

Преподаватель _

 

г. Красноярск

 

 

I. Титульный лист

 

Наименование лечебного учреждения_____

_____

Терапевтический участок________ отделение ___________________________

Дата обращения ________________

Дата поступления в стационар ____________________________

Ф.И.О._________

Возраст__________ Дата рождения ___

Постоянное место жительство___________

_____

Место работы, профессия, должность _____

_____

_____

Непереносимость лекарственных препаратов_______________________________

_________________________

Перенесенные заболевания: вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие ____

_______________________________

 

Клинический диагноз___________________

_________________________

Дата проведения операции ___________

 

I. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы______

_______________________

___________________

 

Субъективные данные:	Объективные данные:	Проблемы:
ДЫХАНИЕ Одышка: Да нет Кашель: Да нет Мокрота: Да нет Требуется ли специальное положение в постели: Да нет   Дополнения/замечания сестры________________________ ______________________________ ______________________________	Окраска кожных покровов и слизистых______________________ _______________________________ Частота дыхания________________ Глубина дыхания________________ Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная. Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая. Запах: Да нет Пульс_______ в мин: ритмичный, аритмичный. АД мм. рт. ст.	Проблема выявлена:
Питание и питье Жажда: Да нет Аппетит: сохранено, повышен, понижен, отсутствует. Что предпочитает_______________ ______________________________ Погрешности в диете: Да нет Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Сухость во рту: Да нет Способность самостоятельно питаться: Да нет Дополнения/замечание сестры________________________ ______________________________ ______________________________	Диета № ______________________ Рост__________________________ Вес___________________________ Должный вес__________________ Суточное потребление жидкости______________________ Характер рвотных масс__________ ______________________________ Зубные протезы: Да нет Нарушение жевания: Да нет Нарушение глотания: Да нет Гастростома: Да нет	Проблема выявлена:
Выделение Кратность стула________________ Характер стула: жидкий оформленный. Патологические примеси________ ______________________________ Недержание кала: Да нет Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание. Суточное количество____________ Способность самостоятельно пользоваться туалетом: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ____________________________ ________________________	Колостома, илеостома. Вздутие живота: Да нет Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев. Катетер________________________ Цистостома: Да нет____________ Отеки: Да нет_________________ _______________________________	Проблема выявлена:
Сон Сон: не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница. Постельный комфорт: Да нет Дополнения/замечания сестры________________________ ____________________________	Спит ночью: Да нет   Спит днем: Да нет	Проблема выявлена:
Гигиена и смена одежды Зуд: Да нет Локализация___________________ Заботится ли о своей внешности____________________ ______________________________ Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться__________ ______________________________ Дополнения/замечания сестры____ ______________________________ ______________________________ __________________________	Состояние кожи и слизистых: нормальная, сухая, влажная. Цвет кожи: обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность. Тургор________________________ Пролежни_____________________ Другие дефекты: расчесы, опрелости_____________________ ______________________________ Слизистые оболочки____________ Запах изо рта: Да нет Белье: чистое, грязное. Санитарная обработка: полная, частичная.	Проблема выявлена:
Поддержание температуры тела Озноб: Да нет Чувство жара: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________ __________________________	Температура____________________	Проблема выявлена:

 

 

Безопасность Фактор риска: Аллергия______________________ Курение_______________________ Алкоголь (избыточно) Падения: Да нет Частые стрессовые ситуации: Да нет Другие________________________ ______________________________ Отношение к болезни ___________ ______________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства____________ ______________________________ Потребность в информации ______ ______________________________ Боль__________________________ Что дает облегчение_____________ Дополнения/замечания сестры_____ _______________________________ _______________________________	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: Да нет, бывают эпизоды дезориентации. Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие __________________ _______________________________   Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: Да нет________________________ _______________________________ _______________________________	Проблема выявлена:
Движение Передвигается самостоятельно: Да нет Передвигается с помощью_______ ______________________________ ______________________________ Ходит до туалета: Да нет   Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________	Двигательный режим: общий, палатный, постельный, строгий постельный. ______________________________ ______________________________   Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное, специальное. ______________________________ ______________________________	Проблема выявлена:
Общение Семейное положение____________ ______________________________ ______________________________ Поддержка семьи_______________ ______________________________ Поддержка вне семьи____________ ______________________________ Трудности при общении_________ ______________________________   Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________	Сознание______________________ ______________________________ ______________________________ Речь: нормальная, нарушена, отсутствует.   Память ________________________ _______________________________   Зрение: нормальное, нарушено.   Слух: нормальный, снижен.	Проблема выявлена:
Отдых и труд Досуг_________________________ ______________________________ Трудоспособность: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________		Проблема выявлена:

 

Сестринский анализ лабораторных и инструментальных методов исследования (сравнить с нормативными показателями)

__________

_____

_

II Этап сестринского процесса

Сестринский диагноз

1. Настоящие проблемы пациента (соматические, психологические, проблемы самообслуживания).

___________________

 

2. Потенциальные проблемы.

________________________

 

 

III этап планирование целей сестринских вмешательств

 

Проблемы пациента	Цели
Краткосрочные	Долгосрочные
Настоящие ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________	________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________	________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________
Потенциальные ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________	________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________	________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________

IV этап план сестринских вмешательств

 

Зависимые	Взаимозависимые	Независимые
_________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __	________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________	________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________

 

V этап оценка эффективности сестринского процесса

Достижение целей:

1. Достигнуты в срок ______________________________

__________________

__________________

2. Не достигнуты __

_________________________

___________

Оценка ответной реакции пациента на сестринское вмешательство:

1. Пациент участвует в уходе______________________________

 

____

2. Пациент не участвует в уходе (почему) ___________________ _____________________________

3. Пациент частично участвует в уходе______________________

_____________________________

 

Реализация плана ухода

Наблюдение за пациентом	Дни наблюдения
1. Боль
2. Вес
3. Суточный диурез
4. Прием пищи: самостоятельно, требует помощи
5. Двигательная активность: самостоятельная, костыль, трость, каталка.
6. Личная гигиена: самостоятельно, требует помощи.
7. Физиологические отправления: стул, мочеиспускание.
8. Купание: душ, ванна, частично в постели.
9. Полная независимость
10. Осмотр на педикулез.
11. Посетители
12. Пульс
13. АД
14. ЧДД
15. Температура
Прочие:
16.
17.
18.
19.
20.
Выполнение сестринских вмешательств
1. Встреча с родственниками
2. Беседа с больными.

 

Наблюдение состояния послеоперационной раны при проведении перевязок:

Сутки после операции	Состояние послеоперационной раны