Диагностика, дифференциальная диагностика, терапия

При отграничении психогений от других заболеваний приня­то ориентироваться на критерии хронологической связи начала болезни с психической травмой и окончания болезни после ее исчезновения, а также сохранения "понятной" связи между содержанием психотравмирующей ситуации и фабулой болез­ненных проживании. В практической жизни этих критериев недостаточно, диагностика опирается также на современные эти­опатогенетические признаки, характерную картину и клиниче­ское содержание, присущие реактивным состояниям.

Психогении чаще всего приходится дифференцировать с рас­стройствами эндогенного круга (шизофрения, шизоаффективные расстройства, эндогенные депрессии и мании), реже — с пси­хическими заболеваниями другого генеза (органические, в том числе атрофические, заболевания ЦНС, алкоголизм и др.).

При шизофрении психогенный фактор является лишь пуско­вым механизмом, а клиническая картина и течение заболевания формируются в соответствии с закономерностями, свойственны­ми эндогенному заболеванию. Дифференциация психогений и проявлений вялотекущей шизофрении становится возможной на основании признаков реактивной лабильности ("ремиттирующая реактивность"), связанных не столько с характером и интенсив­ностью психотравмирующего воздействия или условиями, пред­располагающими к формированию того или иного типа психоге­ний, сколько со свойствами эндогенного процесса. Повторные реакции при шизофрении отличаются шаблонным характером или парадоксальностью, могут чередоваться с аутохтонными экзацербациями эндогенного заболевания.

В клинической картине шизофренических реакций домини­руют нарушения мышления по шизофреническому типу, паро­ксизмально возникающие сенестоалгические расстройства, гру­бое психопатоподобное поведение с импульсивными поступками или чудаковатостью. При превалировании истероформных проявлений в рамках шизофренических реакций отмечаются признаки утраты произвольности свойственных больным фанта­зий. Истерические психогенные расстройства, затрагивающие двигательную сферу, отличаются от проявлений кататонии -застывания в вычурных позах, стереотипизации и однообразно­сти движений. При психогенно спровоцированном приступе параноидной шизофрении (в отличие от психогенных параноидов) обнаруживается тенденция к генерацизации бреда, "непо­нятность" и нелепость бредовых построений, далеко выходящих за рамки психогенного содержания. Даже после редуцирования бреда критическое отношение к перенесенному психозу полно­стью не восстанавливается.

При дифференциации психогенных и эндогенных депрессий следует указать на отсутствие связи динамики последних с осо­бенностями психотравмирующей ситуации и ее последствий. Появление аффекта тоски при психогенных депрессиях отражает не беспричинную душевную боль, как при эндогенных аффек­тивных расстройствах, а мотивированное чувство, отражающее реальные обстоятельства.

При дифференциации психогенных и алкогольных психозов (в частности, параноидов) следует учитывать преобладание обма­нов восприятия (галлюциноз с алкогольной тематикой, характер­ные зрительные галлюцинации), в то время как при психогенных психозах доминируют бредовые толкования.

Терапия. Для купирования психогений и профилактики по­вторных реакций (с учетом сенсибилизирующего воздействия психотравмирущей ситуации) используют широкий комплекс лечебных воздействий: медикаментозных, психотерапевтических,

физиотерапевтических, социальных. Лечение кратковременных или стертых форм психогений может проводиться в амбулаторных условиях. Значительная часть больных (с острыми истерическими или бредовыми психозами, а также с тяжелыми аффективными расстройствами) нуждается в госпитализации для выведения за пределы психотравмирующей ситуации и применения интенсив­ных методов лечения. Предикторами недостаточной эффектив­ности и тенденции к хронификации расстройства являются отягощенность личностными расстройствами с дефицитарными чертами в преморбиде и нарастание патохарактерологических изменений по мере развития психогении.

Для купирования психомоторного возбуждения, выраженно­го аффекта страха и тревоги в зависимости от клинических про­явлений и тяжести расстройства могут использоваться препараты для парентерального введения: транквилизаторы (диазепам, фенозепам, клоназепам) или нейролептики (аминазин, галопе­ридол). По мере уменьшения психотических проявлений их на­значают внутрь.

Основное место в лечении психогенных депрессий принадле­жит тимолептикам, которые при необходимости могут сочетать­ся с препаратами других психофармакологических групп. При тяжелых депрессиях, сопровождающихся выраженной тревогой и значительными нарушениями сна, аппетита и других соматиче­ских функций, показаны трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин, доксепин) в дозе 75—150 мг/сут и более. Быстрый эффект достигается при парентеральном внут­ривенном капельном введении комбинаций антидепрессантов и транквилизаторов. При депрессиях легкой и умеренной степе­ни тяжести с преобладанием астенической, апатической, соматоформной и ипохондрической симптоматики предпочтительны антидепрессанты новой генерации — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, циталопрам, пароксетин — по 20—40 мг/сут — флувоксамин, сертралин — по 50—100 мг/сут) или селективный стимулятор обратного захвата серото­нина (тианептин — 12,5—37,5 мг/сут). Лекарственная помощь при психогенных истеродепрессиях предусматривает сочетание антидепрессантов с транквилизаторами, а также атипичны­ми нейролептиками в малых дозах — 2—4 мг/сут (перициазин, флупентиксол, оланзапин, рисперидон). При терапии психоген­ных депрессий необходимо купировать сопутствующие им нарушения сна, в связи с чем на ночь назначаются гипнотики (нитразепам, феназепам, золпидем и др.).

Купирование психогенных маний, протекающих с признаками идеаторного и двигательного возбуждения, происходит с участи­ем нейролептиков - как традиционных (галоперидол, хлорпротиксен), так и атипичных (оланзапин, рисперидон, клозапин).

Лечение подострых и затяжных психогенных параноидов не имеет существенных отличий от терапии бредовых психозов эндогенной группы — особое значение приобретают нейролепти­ки (галоперидол, стелазин, азалептин, зипрекса) в средних и вы­соких дозах.

Психотерапия, являющаяся важным компонентом лечения психогенных реакций, должна ориентироваться на этап динами­ки расстройства: преобладание щадящего, поддерживающего подхода в остром периоде с увеличением проработки травматиче­ского материала в последующем. На начальных этапах терапии особое значение приобретают особенности взаимоотношений врача с пациентом — способность к установлению доверительных отношений, переоценке травмирующей ситуации, ревизии само­оценки больного и его восприятия окружающего мира. В лечении психогенной симптоматики активно используются поддержива­ющая (рациональная), когнитивно-поведенческая (направлен­ная на вербализацию и проработку травматических воспоминаний) и суггетивная (с проведением прогрессивной релаксации и де­сенсибилизации фобических стимулов) методики.