ГЛАВА 7. ТЕРАПИЯ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

Несмотря на значимую роль психотерапии и других немеди­каментозных методов в лечении психических расстройств у боль­ных общемедицинской практики, основное место среди лечеб­ных воздействий занимает психофармакотерапия. В то же время принадлежность этого контингента к лицам, которыми занима­ется "малая психиатрия", диктует особую стратегию лечения. Первостепенную важность в этих условиях приобретает нешаб­лонный, строго индивидуальный подход, обязательным условием которого становится сотрудничество больного с врачом. Задача врача — добиться заинтересованности и участия пациента в процессе терапии. В противном случае возможно нарушение врачебных рекомендаций в отношении как доз, так и режима приема лекарств. У 25—50% амбулаторных больных подобные нарушения негативно отражаются на результатах лечения. Необ­ходимо внушить пациенту веру в возможность выздоровления, преодолеть его предубеждение против "вреда", наносимого пси­хотропными средствами, передать ему свою убежденность в эф­фективности лечения при условии систематического соблюдения предписанных назначений.

Назначая психотропные средства, надо помнить, что эффект большинства из них развивается постепенно. В связи с этим перед началом терапии во избежание разочарований и прежде­временного прекращения курса лечения больных предупреждают о постепенном "развертывании потенциала" лекарственного средства и возможности побочных эффектов.

Выбор психотропных средств проводится с учетом клиниче­ских особенностей наблюдаемого психического расстройства и соматического состояния пациента. В связи с "пограничным" уровнем психических нарушений, при которых не требуется интенсивной антипсихотической терапии (исключение соста­вляют соматогенные психозы и бредовые нозогенные реак­ции), и возможностью их сочетания с соматической патологией предпочтение отдается современным препаратам, обладающим наряду с психотропной активностью высоким индексом безопас­ности. С учетом риска преднамеренной передозировки лекарств с суицидальными целями при выборе психотропных средств (особенно — антидепрессанта для амбулаторной терапии) также предпочитают максимально безопасные в этом отношении пре­параты. Проводя лечение больных, страдающих соматическими заболеваниями, следует принимать во внимание не только свой­ства психотропных средств, но и особенности взаимодействия их с медикаментами из числа применяемых в общей медицине (соматотропные средства).

Если проводится "первичная" психофармакотерапия, т.е. ин­тернист осуществляет лечение самостоятельно, желательно минимизировать число используемых препаратов. Более целесо­образной (особенно в амбулаторной практике) тактикой предста­вляется монотерапия, не нарушающая существенным образом привычный уклад жизни, распорядок дня пациентов и не препят­ствующая их профессиональной деятельности.

Для минимизации явлений "поведенческой токсичности" — вялости, сонливости, двигательной заторможенности - не только подбирают адекватные дозы, но и при необходимости меняют схему лечения.

Получив устойчивый терапевтический эффект, дозы сни­жают постепенно; резкое снижение доз или отмена препарата может привести к ухудшению как психического, так и сомати­ческого состояния, медикаментозной резистентности, спро­воцировать синдром отмены (вегетативные дисфункции, акатизия, возникновение или усиление тревоги, расстройства сна).

При беременности и лактации психофармакотерапию осуще­ствляют лишь в исключительных случаях, назначают психотроп­ные средства, не обнаруживающие тератогенных свойств, и толь­ко по строгим клиническим показаниям - при выраженности психических расстройств, усугубляющих соматическое состоя­ние беременных и рожениц и угрожающих жизни матери и ре­бенка (в частности, при суицидальных тенденциях).

Психофармакотерапия проводится средствами всех основ­ных классов. Классификация психотропных средств по хи­мической структуре, предложенная ВОЗ в 1990 г., представлена в табл. 6.

Таблица 6 Классификация психофармакологических средств*

* Приводятся лишь препараты, нашедшие широкое применение в клинической практике ** В настоящее время применяются крайне редко в связи с соматическими противопоказаниями, тяжелыми побочными эффектами, несовмес­тимостью с другими антидепрессантами, диетическими ограничени­ями;жирным шрифтом выделены средства, предпочтительные для ис­пользования в общемедицинской практике, курсивом — транквили­заторы гипнотического действия

Хотя в табл.6 представлены далеко не все психотропные сред­ства, которыми располагает современная психофармакология, приведенной информации достаточно, чтобы убедиться в том, что препараты, применяемые в клинической практике, обладают свойствами, позволяющими воздействовать на широкий спектр психических нарушений. Существуют теоретические обоснова­ния такого целенаправленного воздействия на биологические механизмы, лежащие в основе психических расстройств.

Среди гипотез, объясняющих механизм действия нейролеп­тиков, наибольшее признание получила концепция преимущест­венного влияния на дофаминергические нейромедиаторные процессы путем блокирования дофаминовых рецепторов при одновременном задействовании серотониновых рецепторов.

Воздействие антидепрессантов интерпретируется с позиций коррекции дефицита центральной сеторонинергической актив­ности. При этом наряду с классификацией по химической струк­туре тимолептики подразделяются по механизму действия на следующие группы: МАО — необратимо блокируют внутрикле­точную МАО-А и МАО-В; ТЦА - неизбирательные ингибиторы нейронального захвата (ингибируют обратный захват моноаминов — серотонина и норадреналина, блокируют М-холинорецепторы, а₁-адренорецепторы и Н₂-рецепторы), включают атипичные ТЦА или ССОЗС — селективные стимуляторы обратного захвата серотонина, СИОЗС — селективные ингибиторы обратного

захвата серотонина, избирательно воздействующие на 5-НТ1-рецепторы; СИОЗН - а₂-адреноблокаторы; ОИМАО - селек­тивные обратимые ингибиторы МАО-А.

Свойства транквилизаторов связывают с активным воздейст­вием на ГАМКергические системы путем стимуляции физиоло­гических механизмов подавления активности большинства ней­ронов.

Считается, что ноотропы неспецифически активируют фер­менты, участвующие в обмене АТФ, синтезе РНК и ДНК, повы­шают обмен нейротрансмиттеров.

Клиническую активность психотропных средств основных классов, в соответствии с которой определяются показания к их применению, отражают характеристики, представленные в табл. 7.

Из приведенных данных видно, что в общемедицинской пра­ктике могут применяться все транквилизаторы и ноотропы.

Таблица 7