Этап – выявление проблем пациента

На втором этапе СП анализируют, полученные в ходе обследования, данные и формулируют сестринский диагноз – профессиональное суждение сестринского персонала о нынешнем или потенциальном состоянии здоровья пациента. При диагностировании определяют:

- существующие и потенциальные проблемы, возникающие у пациента в виде реакций организма на его состояние;

- факторы, способствующие развитию этих проблем или вызывающие их;

- личностные особенности пациента, способствующие предупреждению или разрешению этих проблем.

Выявив проблемы пациента, сестринский персонал должен решить, кто из профессиональных работников здравоохранения способен помочь пациенту. Следовательно, сестринский диагноз – формирование проблем пациента, которые сестринский персонал может самостоятельно предупредить или разрешить. Этот ДS отличается от врачебного. Приведем примеры врачебного ДS:

- А00,9 Холера неуточненная

- В15,0 Гепатит А с печеночной комой

- С06,2 Злокачественноекровообр-е ретромолярной области

- F70 Умственная отсталость легкой степени

Основные отличия сестринского ДSот врачебного:

1. Сестринский ДS нацелен на выявление реакции организма в связи с болезнью, врачебный ДS определяет болезнь.

2. Врачебный ДS может оставаться неизменным в течение всей болезни; сестринский ДS может меняться каждый день или даже в течении дня по мере изменений реакции организма на болезнь.

3. Врачебный ДSможет предполагает лечение в рамках врачебной практики, сестринский ДS – вмешательство сестринского персонала в пределах ее компетенции.

Пример. Пациентка С., 48 лет постоянно жалуется на боли в области сердца. Мнительна, часто говорит о смерти, боится ее. По просьбе пациентке студент медицинского училища измерил ей АД и сообщил ей результаты: 220/140 мм рт.ст. После этого пациентка почувствовала себя плохо, отметила резкую слабость, ее стала беспокоить давящая боль в области сердца, не проходящая после приема нитроглицерина.

Из беседы с пациенткой. АД никогда не повышалось, ее лечат по поводу остеохондроза шейно-грудного позвоночника. Боль в сердце беспокоит часто, особенно при обострениях остеохондроза, усиливается при поворотах тела, резких движениях.

Со слов лечащего врача. ЭКГ всегда в пределах нормы. При болях в сердце пациентка принимает нитроглицерин, боль купируется через 10-20 минут.

Из беседы с соседями по палате. До измерения АД пациентка чувствовала себя удовлетворительно, была в хорошем настроении, ни на что не жаловалась. После сообщения результата измерения у нее упало настроение, появились жалобы на боли в области сердца.

Результаты осмотра. Кожные покровы обычной окраски, подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, пульс 84 уд./мин., хорошего наполнения и напряжения, АД=130/80 мм рт.ст. Пациентка напугана, постоянно держится за грудную клетку в области сердца.

Из истории болезни. ДS: остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника с выраженным болевым синдромом. АД ежедневно в пределах 120/70 – 130/80 мм рт.ст. ЭКГ без патологии.

4. Врачебный ДS, как правило, связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме; сестринский ДS с представлениями пациента о состоянии собственного здоровья.

Этап– постановка целей сестринских вмешательств.

На третьем этапе СП для каждой приоритетной проблемы необходимо сформулировать цели и план сестринского ухода и согласовать их с пациентом. При этом надо помнить следующее:

1. Цели должны быть реальными, т.е. достижимыми. Нельзя ставить, например, такую цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг; это невозможно.

2. Сроки достижения каждой цели должны быть конкретными (краткосрочные 3-14 дн., долгосрочные – более 14 дн.)

3. При формировании цели надо учитывать пределы компетенции сестринского персонала. Недопустима, например, такая формулировка: «У пациента не будет загрудинных болей к моменту выписки», т.к. достижение такой цели – в компетенции врача. М/с может записать: «Пациент продемонстрирует знания о профилактике болей и борьбе с ними к моменту выписки».

4. Если пациент дееспособный, находится в ясном сознании, то цель должна быть сфокусирована на пациенте, а не на сестринском персонале. Неправильной будет такая формулировка: «Мед.сестра обучает пациента правилам пользования ингалятором (тонометром, введение инсулина)». Нужно сделать такую запись: «Пациент продемонстрирует умение пользоваться ингалятором к 17 мая».

Для достижения цели необходимы три составляющие:

- самодействие

- его признаки (дата, время, расстояние)

- условия (с помощью кого или чего)

После формирования целей составляют план их реализации – перечень специальных действий м/с по уходу за пациентом. План сестринского ухода должен быть конкретным, без общих фраз и суждений.

Например.

ДS: артрическая боль в правом колене.

Цель: к концу дня пациент отметит снижение боли до минимального уровня.

План.

1. Мед.сестра поможет пациенту найти и занять вынужденное положение.
2. Мед.сестра обеспечит прием пациентом лекарственных препаратов в соответствии с назначениями врача.
3. Мед.сестра обучит пациента технике релаксации.
4. Мед.сестра обеспечит выполнение физиопроцедур пациенту по назначению врача.

План сестринского ухода обязательно записывают в сестринскую историю болезни, что гарантирует последовательность его выполнения и преемственность, а так же возможность контроля. Следует согласовать план с пациентом, поручиться его поддержкой, привлекать его к реализации этого плана.