Патогенез рака шейки матки

Рак шейки матки развивается из плоского многослойного эпителия влагалищной её части или из железистого эпителия шеечного канала. Возможно возникновение рака и из так называемых эмбриональных зачатков из гартнеровского хода.

Рак, развивающийся на влагалищной части шейки матки, является преимущественно плоскоклеточным ороговевающим или неороговевающим. В первом случае он состоит из атипических плоских клеток более поверхностных слоёв эпителия, в последнем – в основном из более глубоких его слоев. Обычно тот или другой вид рака имеют общие черты. Опухоль состоит из раковой паренхимы в форме гнёзд или тяжей атипического эпителия и из соединительнотканной основы или стромы. В ороговевающих раковых опухолях видны и слоистые образования в виде луковиц, так называемые раковые жемчужины. При плоскоклеточной неороговевающей раковой опухоли раковые гнезда состоят из эпителиальных клеток, имеющих сходство с клетками базального слоя, но без признаков ороговения.

Иногда рак влагалищной части шейки матки имеет железистую структуру, возникая из эпителия эрозионных желез или из остатков гартнеровского хода.

Инфильтрирующий рост раковой опухоли может быть выявлен иногда при гистологическом исследовании даже при очень малых её размерах, которые определяются десятыми долями миллиметра. При этом обнаруживается анаплазия клеток плоского эпителия и прорастания мембраны.

По степени выраженности и по развитию стромы картина может быть чрезвычайно разнообразной. Встречаются мягкие быстро растущие мозговидные раковые опухоли, в которых строма состоит почти исключительно из тонкостенных сосудов, и раки такого характера, когда строма развита чрезвычайно мощно. Иногда строма раковой опухоли оказывается особенно богатой клетками; кроме осёдлых элементов типа фибробластов и фиброцитов, в ней встречаются в том или ином количестве блуждающие клетки и гистиоциты. Появление в раковой опухоли лейкоцитов, особенно нейтрофилов, наряду с лимфоцитами, говорит об инфицировании раковой опухоли, а моноциты и плазматические клетки часто служат выражением наступления в ней дистрофических процессов. Дистрофические процессы в строме опухоли, фиброз и склероз соединительной ткани и сосудов наблюдаются в основном после лучевого воздействия, но иногда и без него.

В паренхиме раков шейки матки, не подвергавшихся лучевому воздействию, видны дегенеративные явления их распада, вакуолизации эозинофильности протоплазмы раковых клеток.

Клиническая картина. Внешний вид рака шейки матки, расположенного на влагалищной её части, в клинически определяемых ранних фазах его развития имеет сходство с таковым при доброкачественных её заболеваниях, а тем более предраковых, на фоне которых рак обычно и развивается. В области ракового очага имеется или избыток ткани, или её дефект. В первом случае раковая опухоль состоит из мелких папиллярных разрастаний или представляет собой отдельные полиповидные образования. Дефект ткани, возникающий в результате слущивания разрастающихся пластов атипического эпителия, - раковая язва – может быть принят за истинную эрозию.

При той и другой формах опухоли уже с самого начала её возникновения наступают более или менее выраженное уплотнение и хрупкость пораженного участка шейки матки, что и обусловливает его кровоточивость. Реже рак развивается в виде очагового уплотнения шейки без нарушения слизистого покрова – узелковая или центральная форма.

В зависимости от протяженности поражения гипертрофия шейки матки отмечается только в пределах влагалищной части шейки или на всем протяжении, т.е. и в её надвлагалищной части. Наблюдается утолщение влагалищной части шейки матки с одновременным её укорочением и уплощением, что придает ей сходство со свиным рыльцем.

При первично папиллярной форме опухоль разрастается наружу, в просвет влагалищной трубки, с образованием более или менее выраженного нароста, хрупкого и легко распадающегося (экзофитная форма); при этом опухоль, покрытая мелкими папиллярными разрастаниями, имеет вид «цветочной капусты». Но при экзофитном росте опухоли не исключается одновременно идущий и эндофитный рост её, а потому при наличии выраженной и видимой экзофитной опухоли имеется обычно экзоэндофитный рост.

Узелковая форма рака шейки матки по мере своего развития постепенно увеличивает шейку матки во всех объёмах. Поверхность шейки матки становится бугристой, иногда изъязвленной. Несмотря на гипертрофию шейки, эта форма должна причисляться к эндофитным, потому что рост опухоли происходит не на поверхности шейки матки, а в толще.

При эндофитно растущем раке цервикального канала, в зависимости от срока его возникновения, обнаруживается та или иная степень уплотнения и гипертрофии шейки. Иногда шейка матки заполняет почти всё пространство малого таза в верхнем его отделе, будучи расширенной в диаметре.

При экзофитной форме роста рака цервикального канала иногда наружный зев зияет и становится проходимым для исследующего пальца. При этих условиях в его просвете удается видеть или пальпировать нижний край расположенной там опухоли.

При изолированном раке цервикального канала слизистая оболочка влагалищной части шейки матки может оставаться ненарушенной и иметь совершенно нормальную окраску.

Распространение рака шейки матки идет или «по протяжению», или метастатическим путем (лимфогенным, гематогенным или смешанным лимфогенно – гематогенным). Наблюдается распространение рака шейки матки по периневральным пространствам.

При прямом распространении вовлекаются влагалище, параметральная клетчатка и тело матки. Далее опухоль может тем же путем распространяться на соседние органы: мочевой пузырь, прямую кишку, стенки таза и т.д.

Распространение ракового процесса шейки матки на влагалище происходит несколькими путями, чаще всего путем прямого прорастания стенки влагалища по лимфатическим щелям. Ретроградное метастазирование возможно и в результате прорастания венозных тромбов раковыми элементами.

Когда остается неповрежденной слизистая оболочка, пальпаторно улавливаются диффузные или очаговые уплотнения стенок влагалища. При поражении слизистого покрова образуется поверхностное или более глубокое изъязвление, а иногда папиллярная опухоль сплошного или очагового характера. Часто характер поражения влагалища (инфильтративный, язвенный или папиллярный) соответствует опухоли шейки матки. Распространение рака шейки матки на тело может быть заподозрено при наличии увеличения матки, эндофитного характера опухоли с гипертрофией надвлагалищной части шейки матки и особенно при раке канала шейки матки аденогенной структуры. При этом отсутствует четко определяемая граница между шейкой и телом матки.

При обнаружении одновременного поражения раком шейки и тела матки не всегда понятно, какая локализация первична. При ограниченном поражении тела матки областью нижнего сегмента диагноз склоняется к первичному раку шейки. При обширном поражении тела и дна матки считается первичным рак тела. Возможно и одновременное поражение раком шейки и тела матки.

Переход ракового процесса шейки матки на параметральную клетчатку обусловлен основным направлением оттока лимфы через щели и по сосудам к регионарным лимфатическим узлам. Раковый инфильтрат может быть бугристым, и тогда его бластоматозный характер не вызывает сомнений, но может быть и плоскостным, подобно воспалительным. При вовлеченности в процесс тазовых лимфатических узлов определяется веерообразное расширение инфильтрата у тазовых стенок.

Имеет место ошибочное мнение определяемых уплотнений в клетчатке в сторону недооценки их бластоматозного характера, но бывает и обратное, т.е. ошибочное определение бластоматозного характера инфильтрата при наличии только воспалительных изменений.

Поражение мочевого пузыря определяется цистоскопически, а при дальнейшем развитии выявляется образование пузырно – влагалищного свища. Переход рака шейки матки на мочевой пузырь совершается путем непосредственного распространения процесса по протяжению. Реже в мочевом пузыре встречаются очаги рака метастатического происхождения.

Поражение прямой кишки также происходит обычно в результате непосредственного перехода рака шейки матки на заднюю стенку влагалища с последующим вовлечением параректальной клетчатки и передней стенки прямой кишки, мышечного слоя, подслизистого и слизистого.

Метастазирование рака шейки матки в региональные лимфатические узлы происходит у большинства пациенток.

Поражение регионарных тазовых лимфатических узлов встречается почти при всех стадиях распространения заболевания. Лимфогенное метастазирование в большинстве случаев ограничивается поражением регионарных тазовых лимфатических узлов, т.е. лимфатических узлов первого этапа ( подвздошные, подчревные, запирательные, мочеточниковые и крестцовые), а лимфатические узлы II этапа вовлекаются в процесс лишь в небольшом количестве случаев.

Существенной особенностью рака шейки матки является то обстоятельство, что даже в терминальной стадии заболевания у почти половины женщин нет отдалённых метастазов.

Клиническая картина рака шейки матки слагается из той же триады симптомов – бели, кровотечение и боли, которые, возникнув вместе или раздельно, служат выражением большинства патологических состояний органов малого таза. Эти симптомы выражены при значительно развитом и распространенном раке шейки матки. К ним относятся сукровичные выделения в виде мясных помоев, ациклические кровотечения и постепенно нарастающие боли внизу живота и в пояснице, возникающие не зависимо от поведения и положения женщины. Заслуживают внимания симптомы начального рака шейки матки, так как раннее распознование является залогом успешного его излечения.

Симптомы начального рака шейки матки также выражаются белями, кровотечениями и болями, но характер их имеет некоторые особенности. Бели в начальной стадии рака часто имеют безобидный характер. Обычно они жидкие, водянистые и не имеют ни запаха, ни цвета, не раздражают покровов влагалища и наружных половых органов. Появление такого рода белей связывается с разрушением раковой опухолью поверхностно расположенных лимфатических сосудов шейки.

Вторым характерным симптомом рака шейки матки служат кровянистые выделения, возникающие при любой её травме: при половых сношениях, соприкосновении опухоли шейки с задней стенкой влагалища во время натуживания, при поднятии тяжести или дефекации, при дотрагивании до неё пальцем или инструментом во время исследования. Кровянистые выделения при этом могут быть скудными и кратковременными.

Позднее могут возникать обильные внезапные кровотечения при распаде опухоли и нарушения менструального цикла в виде удлинения, учащения или усиления менструаций, чаще при поражении цервикального канала.

При начальных стадиях рака шейки матки могут появляться и боли из – за сопутствующей инфекции, провоцирующей вспышки старых воспалительных процессов в придатках и околоматочной брюшине. Боли наблюдаются у больных с эндофитными формами и при раках слизистой оболочки цервикального канала. Из – за возникающего стеноза цервикального канала появляются скопления отделяемого выше места сужения, что и вызывает боли. Почти всегда после истечения из влагалища какого – то количества выделений боли прекращаются. При развитых формах рака шейки матки, распространяющихся на параметральную клетчатку, возникают жестокие боли, особенно сильные по ночам. Иногда они ирадиируют в соответствующую поражению нижнюю конечность. Иногда опухоль шейки матки проявляется нарушением функций соседних с маткой органов – мочевого пузыря и прямой кишки. При раке шейки матки, расположенном на передней губе и перешедшем на предпузырную клетчатку, возникают дизурические расстройства, а при раке, расположенном на задней губе, - явления колита: частый стул, поносы или запоры. Такого рода нарушения наблюдаются при значительной величине первичного очага. Общий вид женщин долго заметно не изменяется. Иногда раку предшествует избыточное ожирение. О кажущемся благополучии часто говорят и анализы крови, если раку шейки матки не сопутствует инфекция, сопровождающаяся ускорением СОЭ, а иногда и лейкоцитозом.

При распространении рака в результате кровотечений, инфекции и интоксикации постепенно происходит снижение веса тела, и внешний вид больных говорит о наличии тяжелого заболевания.

У некоторых женщин раковое поражение шейки матки не дает никаких проявлений, даже при раке, вышедшем за границы шейки. Подобное течение ракового процесса, обозначаемое как «немое», встречается нечасто.

Возможен факт бессимптомного течения рака шейки матки у некоторой группы пациенток, невыраженная симптоматология в раннем периоде заболевания указывает на необходимость медицинских профилактических осмотров женщин.

Диагностика.

Диагностика рака шейки матки при выраженных формах его роста, особенно при экзофитной форме роста, не представляет затруднений, но диагностика начального рака часто оказывается возможной лишь при учете совокупности данных анамнеза, симптомологии и клинического исследования. Помимо общего осмотра, включает исследование с помощью влагалищных зеркал, влагалищное двуручное исследование, исследование выделений и гистологическое исследование подозрительного участка шейки.

Анамнез. Рак шейки матки возникает на почве самых разнообразных хронических и дистрофических процессов. Для выявления характера заболевания имеют значение сведения о менструальной функции и её изменениях, сведения о родах и абортах. В анамнезе женщин с раком шейки матки часто можно найти указания на бывшие ранее, иногда много лет назад воспалительные заболевания в области внутренних половых органов, нелеченные или леченные, но рецидивирующие. При расспросе пациентки обращается внимание и на бывшие ранее соматические заболевания и особенности общего состояния нервной и эндокринной систем.

Большую роль в своевременном диагнозе рака шейки матки играют данные объективного исследования. Для получения наиболее полноценных представлений о наличии или отсутствии заболевания и степени его распространения исследование должно проводиться последовательно: путем осмотра шейки матки и влагалища с помощью ложкообразных зеркал, влагалищным двуручным исследованием и исследованием через прямую кишку (ректо – вагинальное или ректальное исследование).

При наличии рака шейки матки данные объективного исследования различны в зависимости от исходной локализации опухоли - на влагалищной части шейки матки или в цервикальном канале. При локализации на влагалищной части шейки матки основными являются данные визуального осмотра, при локализации в цервикальном канале – пальпаторные данные, особенно полученные при ректо – вагинальном исследовании.

Осмотр выявляет прежде всего форму влагалищной части шейки матки и её видимые размеры. В ранней стадии рака, при неясном характере видимой картины поражения (при сходстве её с папиллярной эрозией или с истинной эрозией) опухолевый характер выявляется деталями рисунка поражения. О раке свидетельствуют асимметрия рисунка, четкость и фестончатость его краев, а иногда выраженная тенденция к распространению (хотя бы на незначительном протяжении) на поверхность, обращенную к влагалищным стенкам.

При экзофитной форме роста опухоли уже один этот осмотр дает точное представление о характере заболевания, как и при эндофитной форме с наличием кратера в цервикальном канале или при уплощении и срезанности влагалищной части клетки («свиное рыльце»).

Влагалищное исследование позволяет определить уплотнение шейки той или иной степени и её размеры. Размеры и уплотнение надвлагалищной части шейки матки хорошо определяются при ректо – вагинальном исследовании; при этом массив шейки располагается между указательным пальцем, введенным во влагалище, и средним, введенным в прямую кишку.

К характерным особенностям ракового поражения относятся его плотность, легкая кровоточивость, потеря эластичности и хрупкость. Уплотнение шейки определяется пальпаторно. Кровоточивость выявляется или при прикосновении инструмента к видимому поражению на влагалищной части, или при зондировании, либо при пальцевом исследовании. Потеря эластичности ткани и потеря упругости проявляются в том, что после надавливания на пораженный участок каким – либо инструментом и последующего снятия его вдавленная поверхность не восстанавливает свою форму, вид и окраску так быстро, как это свойственно тканям, не вовлеченным в раковый процесс.

Цитологический метод, цитодиагностика, заключается в микроскопическом исследовании влагалищных и шеечных выделений с целью выявления клеточного состава и клеточных соотношений с учетом характера морфологических структур клеток, поскольку с поверхности опухоли особенно легко и постоянно отторгаются и отдельные клетки, и их комплексы. Этот метод позволяет относительно быстро определить состояние шейки матки в целом (как влагалищной части, так и цервикального канала).

Материал для цитологической диагностики рака шейки матки берут различными способами: 1)аспирацией выделений из заднего свода, где они скапливаются, или из цервикального канала (насасыванием из в стеклянную пипетку с помощью резинового баллона или шприца); 2)протиранием влагалищной части шейки матки и заднего свода марлевым или ватным шариком, который затем выжимают над предметным стеклом с помощью двух пинцетов; 3)приложением непосредственно к подозрительному на рак участку сухого, хорошо обезжиренного стекла для получения препаратов – отпечатков; 4) пункцией подозрительного участка; 5) производством поверхностных соскобов с подозрительных участков; 6) методом смыва с поверхности шейки матки и слизистой влагалища.

Из полученных тем или иным способом выделений приготавливают препараты, которые изучают в свежем виде, не фиксированном и неокрашенном – так называемые нативные препараты или фиксированными и окрашенными. Последние позволяют получить наиболее четкие данные.

Фазовоконтрасная микроскопия. Исследование неокрашенных нативных препаратов указывает на то, что теневые различия элементов клеток позволяют хорошо распознавать злокачественный характер процесса шейки матки: атипию, полиморфизм клеток и их ядер, изменения ядерно – цитоплазматического соотношения.

Люминесцентная микроскопия. Метод люминесцентной микроскопии основан на изобретательном поглощении специальных светящихся красителей – флюорохромов клеточными нуклеиновыми кислотами. Было установлено, что при развитии ракового процесса количество ядерных и цитоплазматических нуклеиновых кислот в клетках эпителия шейки матки значительно возрастает. При окраске цитологических препаратов флюорохромами происходит различное свечение, обусловленное образованием ярко окрашенных комплексов акридин + нуклеиновая кислота. Различное свечение этих комплексов в клетках позволяет дифференцировать ядерные и цитоплазматические нуклеиновые кислоты и тем самым судить о функционально – гистохимических свойствах последних.

Кольпоскопия. К методам ранней диагностики рака шейки матки относится кольпоскопический. Он заключается в визуальном обследовании шейки матки и влагалища с помощью аппарата состоящего из бинокулярной системы и вмонтированного в нее осветителя, дающего увеличение обозреваемой поверхности в несколько раз.

При кольпоскопическом исследовании применяется обработка шейки матки слабым раствором кислот, слабым люголевским раствором или гематоксилином, что более отчетливо выявляет подозрительные на рак или уже явно пораженные раком участки.

О состоянии слизистой оболочки шейки матки при кольпоскопии судят на основании особенностей её цвета, утолщения или истончения эпителия, характера рельефа, величины и формы кровеносных сосудов. Нормальная слизистая оболочка влагалищной части у нерожавших женщин не имеет желез, гладка, блестяща, с тонкими капиллярами, расположенными в виде мелких петель. В климактерическом периоде слизистая оболочка не имеет блеска. Местами видны мелкие точечные кровоизлияния. Истинная эрозия представляет собой ярко – красный, местами желтоватый участок, иногда с кровоизлияниями, с небольшим количеством сосудов, сохраняющих правильную форму. При кольпоскопии видна картина как бы мозаики: желтовато – сероватая поверхность разделена сетью сосудов на отдельные участки. Эта картина носит наименование «поля». Эпителий «полей» раствором Люголя не окрашивается. Видны и белые пятна, не окрашиваемые люголевским раствором, - лейкоплакии. При слущивании верхних их слоев выявляется «основа лейкоплакии» в виде желтоватых участков, испещренных красноватыми точками, являющимися отражением верхних сосочков соединительной ткани.

Рисунок микрокарциномы представляется в виде участка желто – розового цвета со штопорообразными сосудами.

Более четкое раковое поражение проявляется в отечности ткани, стекловидном её оттенке, с отдельными бугристыми выростами, с резко развитой сосудистой сетью, со множественными извитыми или шпилькообразными сосудами.

Помимо кольпоскопии, может использоваться метод кольпомикроскопии. Кольпомикроскоп – прибор, с помощью которого обозреваемый участок поверхности рассматривают при увеличении в несколько сот раз при сильном освещении.

Использование цитологического и кольпоскопического методов способствуют своевременному распознаванию рака шейки матки.

Гистологический метод. Наиболее точным метод диагностики рака шейки матки остается гистологический метод. Биопсия шейки матки может быть произведена в поликлинических условиях при условии отсутствия воспалительных заболеваний или беременности.

Ошибочный ответ может быть получен при гистологическом методе исследования в результате неправильного выбора участка для биопсии, из – за больших некротических изменений в удаленном кусочке опухоли.

Для выявления степени распространения рака шейки матки могут быть использованы рентгенологические методы: лимфография, пневмоперитонеум, флебо – и ангиография.

Рак яичников.

Этиология.

Рак яичников делят на: 1) первичный, возникающий непосредственно из яичниковой ткани; 2) вторичный, развивающийся из предсуществовавших опухолей яичников; 3) метастатический.

К первичным относят рак, состоящий из двухсторонних (но встречаются и односторонние) плотных или неравномерно плотных, солидных образований с бугристой, иногда гладкой поверхностью, с мозговидным содержимым желтоватого или более темного оттенка, часто с кровоизлияниями. Форма овальная, иногда неправильная. Размеры опухолей различны. Первичные раки нередко в виде небольших, едва определяемых образований уже дают обширную диссеминацию. В силу тяжести эти опухоли склонны располагаться позади матки, где и окутываются сращениями, но могут быть и подвижными на ножке, трудно отличимыми от псевдомуцинозных цистаденом (также плотных и бугристых). Микроскопическое строение этих опухолей по преимуществу солидное, или железисто – солидное.

На первых этапах возникновения вторичного рака на почве папиллярных кистом (малигнизированные цилиоэпителиальные кистомы), он может находиться в пределах какого – либо одного участка опухоли (внутри камеры). Но раковые разрастания могут выходить на поверхность опухоли и при малых её размерах. Вторичный рак может возникнуть и в гигантских опухолях. Даже при обсеменении брюшины клинически не всегда определяется истинный характер опухоли при внешнем сходстве с картиной пролиферирующей цилиоэпителиальной кистомы.

При раке папиллярные разрастания несколько более массивны, хрупки, легко крошатся и кровоточат. В самой опухоли наряду с полостями, наполненными жидким, прозрачным или мутным гноевидным содержимым, имеются солидные участки мозговидной или плотной консистенции. Диссеминации опухоли по брюшине, как правило, сопутствует асцит. Наиболее часто поражаются женщины в возрасте 50 лет.

Рак на почве псевдомуцинозных кистом встречается реже, чем на почве цилиоэпителиальных, и чаще обнаруживается расположением внутри опухолевых камер. При двустороннем поражении яичников одна из опухолей, как правило, значительно больше другой, что может говорить о постепенном ( а не одновременном) возникновении рака в опухолях. Рак на почве псевдомуцинозных кистом считается менее злокачественным, чем цилиоэпителиальных. Средний возраст больных при раках из псевдомуцинозных кистом – от 51 года до 60 лет.

При вторичном раке яичников микроскопическое строение опухолей папиллярное (из цилиоэпителиальной кистомы). Однако часто в одной опухоли имеется то и другое строение и установить первичную принадлежность опухоли к тому или другому типу не представляется возможным. Строение опухоли по мере её роста способно изменяться и в большем или меньшем количестве приобретать характер солидного.

Патогенез.

Распространение рака яичников обычно идет по протяжению на маточные трубы и матку, путем имплантации по брюшине малого таза и даже за его пределы с поражением сальника (поражение второго яичника возможно и в результате мультицентричного возникновения рака).

По основным лимфатическим сосудам яичников идет метастазирование в забрюшинные лимфатические узлы, а оттуда в главный лимфатический проток. В процесс вовлекаются верхний отдел брюшной полости, плевральная полость, надключичные и шейные лимфатические узлы, преимущественно левосторонние. Но метастазирование может идти и в регионарные лимфатические узлы малого таза ( по ходу подвздошных сосудов), и в паховые лимфатические узлы. Отмечены возможности метастазирования рака яичника в виду разбросанности регионарных лимфатических узлов по всем фрагментам брюшной полости и обширного анастамозирования лимфатических путей. Одним из обычных очагов метастазирования рака яичников является пупок. Гематогенным путем идут метастазы во внутренние органы.

Стадия I: опухоль в пределах одного яичника и без метастазов.

Стадия II:опухоль вышла за пределы яичника, поражая второй яичник, матку, одну или две трубы.

Стадия III: опухоль распространилась на париетальную тазовую брюшину, метастазы в регионарные лимфатические узлы, в сальник.

Стадия IV: опухоль яичников прорастает соседние органы – мочевой пузырь, прямую кишку, петли кишок с диссеминацией по брюшине за пределами малого таза и с метастазами в отдаленные лимфатические узлы и внутренние органы; асцит.

Распространенность процесса устанавливается на основании клинического исследования и находок на операции, но до начала специфического лечения.

Метастатический рак яичника возникает лимфогенным, гематогенным или имплантационным путем из раковых опухолей различных локализаций.

Саркома яичников является редкостью.

Гранулезоклеточная опухоль – фолликулома. Опухоль происходит из клеток гранулезы. Имеется значительное разнообразие клеток и стромы опухоли.

Герминогенные опухоли, или тератомы. К доброкачественным опухолям этого вида относится дермоидная киста (зрелая тератома, дермоид). К злокачественным герминогенным опухолям относится тератобластома.

Рак тела матки.

Этиология.

При локализации первичного очага рака в теле матки именуют заболевание раком тела матки, встречаются и другие обозначения: рак дна матки, рак эндометрия, аденокарцинома эндометрия и др. Рационально наименование «рак тела матки», так как рак, начинаясь в эндометрии, распространяется и на другие слои.

Частоту возникновения рака тела матки принято определять соотношением к раку шейки матки. Отмечается рост заболеваемости раком тела матки – заболевание женщин более пожилого возраста. Имеются несомненно и какие – то другие причины.

Наиболее частая заболеваемость раком тела матки у женщин полового возраста. Для больных раком тела матки «средним» оказывается возраст в 55 лет и старше.

Раку тела матки сопутствуют, а вернее ему предшествуют некоторые особенности общего состояния организма и некоторые особенности состояния половой сферы.

Предрасположенность к заболеванию раком тела матки ещё объясняется тем если кто – либо в семье болел раком. Наиболее частое заболевание раком тела матки у женщин с ожирением, диабетом гипертонией.

Значительное ожирение отмечается более чем у половины больных раком тела матки.

Гипертония наблюдается у большинства женщин с раком тела матки.

К другим особенностям пациенток с раком тела матки относят высокий процент нерожавших, небеременевших и даже не живших половой жизнью и нарушением менструального цикла. Замечено также, что примерно у 50% больных раком тела матки предшествовали нарушения менструального цикла (метроррагия, полименорея, иногда временная аменорея). У женщин с раком тела матки находили позднее наступление менопаузы, а также отмечается и раннее наступление менопаузы у заболевших. Это говорит о предшествующем раку тела матки нарушении гормонального баланса.

Нарушение гормонального баланса сказывается в частом сосуществовании рака тела матки и миом матки.

Выявляется связь рака тела матки с гиперплазией эндометрия. Гиперплазия эндометрия может быть обусловлена и феминизирующими опухолями яичников; одновременно наличие их при раке тела матки. У больных раком тела матки феминизирующие опухоли яичников встречаются нечасто и вероятно в этих случаях они предшествуют возникновению рака тела матки. Рак тела матки иногда сосуществует или возникает в какой либо последовательности (до и после) со злокачественными новообразованиями других локализаций (молочной железой, яичника и др.)

В возникновении рака тела матки большую роль играют гормональные расстройства, влекущие за собой расстройство углеводного, жирового и белкового обмена.

Повышенная эстрогенная стимуляция бывает обусловлена и усиленной продукцией эстрогенов (часто находят мелкокистозные изменения яичников), и нарушением баланса половых гормонов вследствие заболевания печени. В норме печень не только разрушает половые гормоны, но и оказывает влияние на их активность. Эти положения совпадают с клиническими данными о частых расстройствах обмена у женщин с раком тела матки, чем и может быть объяснена их тучность.

Помимо гормонального фактора, для возникновения рака тела матки имеют значение и воспалительные процессы, ведущие к нарушению трофики её тканей.

Предраковые заболевания. К предраковым заболеваниям тела матки относят гиперплазию, полипоз и аденоматоз.

Рак тела матки имеет в основном экзофитную форму роста, а вернее экзоэндофитную, так как наряду с ростом экзофитной формы опухоли, заполняющей постепенно полость матки, идет инфильтрирующий рост в толщу мышечной стенки. При экзофитной форме роста опухоль обычно располагается на широком основании, реже – на ножке, папиллярные разрастания придают ей сходство с цветной капустой.

При чисто эндофитной форме роста поверхность опухоли, обращенная в полость матки, представляет собой язву на плотном основании, толщина которого зависит от степени инфильтрации миометрия. Если прорастание миометрия распространяется до серозного покрова, то к его области может подпаяться петля кишечника и опухоль при дальнейшем росте прорастает все её слои. Это влечет за собой появление крови в кале.

Особенности распространения связаны с первичной локализацией опухоли в теле матки. При поражении нижнего сегмента матки опухоль иногда прорастает в шейку матки. Невсегда можно понять, идет ли опухоль из тела матки в шейку или наоборот, а поэтому выделяют поражение шейки и тела раздельно. Соотношение числа раков тела матки к числу раков шейки в среднем составляет 4:1. При расположении опухоли в верхнем отделе матки и в области маточных углов по протяжению могут поражаться трубы и яичники. Клетчатка вовлекается в процесс реже, чем при раке шейки матки. Основным путем распространения является лимфатический, но наблюдается и гематогенные метастазы. Регионарными лимфатическими узлами служат лимфатические узлы малого таза и парааортальные. Возможно поражение и паховых лимфатических узлов. Частой локализацией метастазов являются стенки влагалища. Чаще, чем при раке других локализаций, встречаются метастазы в легкие.

Наблюдаются следующие гистологические структуры рака тела матки: 1)злокачественная аденома (редкая форма опухоли); 2) железистый рак (аденокарцинома), преимущественно железистого и железисто – солидного строения; 3)рак солидного строения; 4) слизистый рак (железистый рак, характеризующийся обильной продукцией слизи); 5)аденоканкроид (железистый рак с образованием участков плоскоклеточного рака с ороговением или без него); 6) первичный плоскоклеточный рак (очень редкая форма рака тела матки).

Клиническая картина.

Ранним симптомом возникновения в полости матки раковой опухоли, как и при раке шейки матки, могут быть бели водянистого характера, светлые или сукровичные, или с желтовато – зеленоватым оттенком, разъедающие при присоединившейся инфекции. Однако женщины далеко не всегда обращают внимание на появившиеся светлые водянистые выделения и лишь небольшое количество женщин указывают на появление белей как на первый симптом заболевания.

Основным симптомом, дающим указания на заболевание матки, является кровотечение. При раке тела матки этот симптом отмечен у большинства пациенток. При раке тела матки этот симптом отмечен у большинства пациенток. Наиболее характерно для рака тела матки появление кровянистых выделений в менопаузе. Некоторые женщины замечают появление их даже при небольшом напряжении ( при дефекации, при поднятии тяжести и при половом сношении).

В ранней стадии развития опухоли у некоторых женщин появляются боли ноющего характера при присоединившейся или обострившейся инфекции в области внутренних органов.

Чаще боли возникают впервые лишь в поздней стадии заболевания, при значительном перерастяжении маточных стенок, вовлечении в процесс серозного покрова матки, прорастании его опухолью на том ли ином участке, переходе на мочевой пузырь, прямую кишку, на другой участок кишечника, припаявшийся к матке.

Интенсивные боли возникают также вследствие сдавления нервных сплетений опухолевым инфильтратом параметральной клетчатки или метастатическими лимфатическими узлами.

При раке тела матки имеются жалобы на зуд наружных половых органов. Этот симптом как продромальный возникает обычно при наличии белей и редко без них. Этот симптом может быть обусловлен сопутствующим раку тела матки диабетом. Прорастание раком стенки мочевого пузыря проявляется симптомами цистита, а в результате сдавления мочеточников инфильтратом возникает их расширение и последующее расширение почечных лоханок.

Повышение температуры, гнилостные, зловонные выделения и другие признаки инфекции возникают закономерно при распаде опухоли. Возможна задержка выделений в полости матки. По мере развития процесса нарастает кахексия, являющаяся основной причиной смерти пациенток вместе с инфекцией, непроходимостью кишечника, уремией и иногда кровотечением.

Диагностика. О возникновении рака тела матки у женщин, находящихся в периоде менопаузы, указывают: появление кровянистых выделений, увеличение матки, неравномерная её консистенция, иногда размягчение. При сохранившемся овариально – менструальном цикле эти симптомы должны вызывать подозрение на рак тела матки, хотя можно думать, что они обусловлены другими заболеваниями.

С целью выявления истинной природы заболевания применяются цитологическое исследование содержимого полости матки и гистерография (гистеросальпингография). Последняя позволяет определить <