Диспансерное наблюдение больных лимфогранулематозом

Большинство рецидивов возникает в первые 3-4 года после окончания терапии. Пациенты, закончившие лечение, должны наблюдаться каждые 2 месяца в течение первых 2 лет, каждые 3 месяца последующих 2 года и затем каждые 6 месяцев.

Контрольное обследование включает: анамнез, физикальное обследование, общий и биохимический анализ крови, рентгенографию органов грудной клетки 1 раз в год в течение 10 лет, КТ поражённых областей 1 раз в год в течение 4 лет, функциональное исследование щитовидной железы.

Критерием излеченности считается отсутствие заболевания в течение 10 лет.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) –гетерогенная группа заболеваний, обладают широким спектром гистологических, иммунных и клинических характеристик. Все они характеризуются клональным размножением лимфоидных клеток.

Этиология большинства случаев НХЛ неизвестна. Некоторые виды лимфом ассоциированы с вирусом Эпштейн-Барра, особенно у больных с ВИЧ, или больных, получающих иммуносупрессивную терапию, с вирусом гепатита С, Т-лимфотропным вирусом человека, вирусом герпеса 8-го типа. Немаловажны наследственный фактор, наличие аутоиммунных заболеваний, контакт с химикатами. Некоторые НХЛ медленно прогрессируют, а другие растут чрезвычайно быстро.

В настоящий момент отсутствует устойчивая номенклатура НХЛ. Чаще всего используется рабочая классификация Национального института рака США от 1982 г. (Таблица 1). Но в то же аремя эта классификация не отражает современного понимания иммунологической сущности заболевания, в нее не включены многие виды лимфом, нет разделения на Т- и В-клеточные типы заьболевания. Гораздо полнее новаяы классификация лимфом REAL (Таблица 2).

Таблица 1.

Таблица 2.

Диагноз НХЛ основывается на исследовании морфологического субстрата, полученного при биопсии опухоли. Как правило, симптомы лимфомы - это значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Иногда, вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов, возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, ощущение давления в лице или на шее.

Другими симптомами лимфомы являются: слабость, повышение температуры тела, потливость, потеря веса, нарушения пищеварения. Иногда лимфома проявляется ограниченным или распространенным поражением кожи. Увеличение лимфатического узла без видимых причин до размера более 1 см и существование такого увеличенного узла более 1 месяца является основанием для выполнения биопсии лимфоузла. По распространенности пораженных лимфатических узлов определяют стадию заболевания. Неходжкинские лимфомы подразделяются на стадии так же, как и лимфома Ходжкина (см. выше).

Современная диагностика лимфом представляет собой комплексный процесс, сочетающий сразу несколько методов исследования, включая гистологическое, иммуногистохимическое и комплекс клинических методов обследования. Только такой подход может обеспечить точную верификацию диагноза, являющего основой выбора максимально эффективного лечения для больного.

В зависимости от нозологического диагноза и стадии заболевания лечение лимфомы строится на использовании программ полихимиотерапии и лучевой терапии. В качестве цитостатических агентов чаще всего используются циклофосфан, рубомицин, винкристин, преднизолон (программа CHOP), либо ее модификация с добавлением ритуксимаба (R-CHOP).

Схема R-CHOP:

Ритуксимаб

Циклофосфан

Доксорубицин

Винкристин

Преднизолон

Схема EPOCH:

Этопозид

Преднизолон

Винкристин

Циклофосфан

Доксорубицин

Схема FCR:

Флударабин

Циклофосфан

Ритуксимаб

При отсутствии лейкемизации (поражения костного мозга) заболевания имеется хорошая возможность проведения интенсивной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичного костного мозга, заготовленного у больного до проведения интенсивного лечения. Кроме аутотрансплантации, при наличии соответствующих условий, для лечения лимфомыприменяется аллогенная трансплантация костного мозга.

Выбор программы лечения зависит от вида лимфомы и состояния больного. Медленнотекущие (индолентные) лимфомы в отдельных случаях могут не требовать лечения, достаточным является наблюдение врача (гематолога или онколога). Однако появление первых признаков прогрессирования лимфомы: увеличения лимфатических узлов, усиления слабости, повышения температуры тела и др. являются сигналом для начала лечения. При местнораспространенных стадиях часто используют лучевую терапию - облучение пораженных опухолью лимфатических узлов. При генерализованных стадиях предпочтение отдают химиотерапии, лучевая терапия применяется для закрепления эффекта химиотерапии. Спектр возможных препаратов для лечения индолентных лимфом достаточно велик: хлорбутин, флударабин, циклофосфан, винкристин, ритуксимаб (мабтера) и др. Индолентные лимфомы относятся к заболеваниям, полное излечение которых сегодня представляется маловероятным. Основной целью лечения индолентных лимфом считают увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больного.

Агрессивные лимфомы, как правило, требуют немедленного начала лечения. Одной из наиболее распространенных программ химиотерапии является программа CHOP в сочетании с применением моноклонального антитела Ритуксимаб. Высоко агрессивные лимфомы лечатся по программам химиотерапии для острых лимфобластных лейкозов или сходных с ними. Целью лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является излечение, однако, это возможно не во всех случаях.

Пятилетняя выживаемость при неходжкинских лимфомах широко варьируется в зависимости от морфологического варианта: при В-клеточных лимфомах маргинальной зоны, MALT- лимфомах, фолликулярных лимфомах, она превышает 70%, что трактуется как хороший прогноз. Тогда как при Т-лимфобластных, периферических Т-клеточных неходжкинских лимфомах этот показатель ниже 30%. Кроме того, опухоли весьма разнообразны по прогнозу: к благоприятным вариантам (5-летняя выживаемость выше 60%) относятся первичные лимфомы орбиты, желудочно-кишечного тракта, кольца Пирогова-Вальдейера, слюнных желез, легких. В противоположность этому высокой злокачественностью течения отличаются первичные лимфомы яичка и яичников, костей, молочной железы, центральной нервной системы.

Продолжительность жизни больных лимфомами высокой степени злокачественности находится в прямой зависимости от результатов лечения: 5-летняя выживаемость при достижении полной ремиссии составляет 50%, в то время как при частичной ремиссии она равна лишь 15%. Это обуславливает необходимость проведения активной интенсивной терапии при лимфомах высокой степени злокачественности сразу с момента установления диагноза с целью достижения максимального эффекта - полной ремиссии. При лимфомах низкой степени злокачественности менее выражена зависимость продолжительности жизни от эффективности лечения: 5-летняя выживаемость превышает 80%, независимо от достижения полных или частичных ремиссий.