Методы активной детоксикации организма при острых отравлениях

4.2.1. Основные понятия и классификация

Все лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсичных веществ и их удаление из организма, относятся к методам активной детоксикации, которые по принципу их действия подразделяются на следующие группы: методы усиления естественных процессов очищения организма, методы искусственной детоксикации и методы антидотной (фармакологической) детоксикации.

Методы активной детоксикации организма

I. Методы усиления естественных процессов детоксикации 1. Очищение желудочно-кишечного тракта:

рвотные средства (апоморфин, ипекакуана), промывание желудка (простое, зондовое), промывание кишечника (зондовый лаваж, клизма), слабительные средства (солевые, масляные, растительные), электростимуляция кишечника

2. Форсированный диурез: водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная), осмотический диурез (мочевина, маннитол, трисамин), салуретический диурез (лазикс)

3. Регуляция ферментативной активности (фармакологическая,методы физио- и химиогемотерапии)

4. Лечебная гипервентиляция легких

5. Лечебная гипер- и гипотермия

6. Гипербарическая оксигенация

II. Методы антидотной (фармакологической) детоксикации

1. Химические противоядия (токсикотропные) контактного действия, парентерального действия

2. Биохимические противоядия (токсико-кинетические)

3. Фармакологические антагонисты (симптоматические)

4. Антитоксическая иммунотерапия

III. Методы искусственной детоксикации

1. Аферетические методы — разведение и замещение крови (лимфы) Инфузионные средства, плазмозамещающие препараты, замещение крови, плазмаферез, лечебная лимфорея, лимфостимуляция, перфузия лимфатической системы

2. Диализ и фильтрация крови (лимфы) Экстракорпоральные методы: гемо(плазмо-, лимфо-)диализ,ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация Интракорпоральные методы: перитонеальный диализ, кишечный диализ

3. Сорбция Экстракорпоральные методы: гемо(плазмо-, лимфо-)сорбция, аппликационная сорбция, биосорбция Интракорпоральные методы: энтеросорбция

4. Физио- и химиогемотерапия в сочетании с методами диализа и сорбции

Ультрафиолетовая (УФГТ), лазерная (ЛГТ), электромагнит. ная (ЭМГТ), электрохимическая (ЭХГТ) терапия.

Методы усиления естественных процессов очищения организма.Они реализуются с помощью различных средств и способов стимуляции работы присущих человеку механизмов детоксикации при условии сохранения их функции. Многие из них давно применяются в клинической практике (очищение кишечника, форсированный диурез), другие только начинают приобретать известность (регуляция ферментативной активности).

Методы искусственной детоксикации (разведение и замещение,диализ и фильтрация, сорбция и т.д.). Эти методы позволяют моделировать вне или внутри организма некоторые естественные процессы его очищения или являются существенным к ним добавлением, что в случае повреждения выделительных органов и нарушения их детоксикационной функции дает возможность временного ее замещения.

Большинство методов искусственной детоксикации организма основано на использовании трех процессов: разведения,диализа и сорбции.

Разведение — процесс разбавления или замещения биологической жидкости, содержащей токсичные вещества, другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью снижения концентрации токсичных веществ и выведения их из. организма.

Наибольшее распространение получило кровопускание, известное с незапамятных времен как средство снижения концентрации токсичных веществ в организме, с последующим возмещением потерянного объема донорской кровью — операция замещения крови (ОЗК).

Широко используется метод гемодилюции, позволяющий с помощью увеличения объема циркулирующей крови снизить концентрацию экзогенных и эндогенных токсичных веществ.

Диализ (от греч. dialysis — разложение, разделение) — процесс удаления низкомолекулярных веществ, основанный на свойстве полупроницаемых мембран пропускать водорастворимые низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие по размеру их порам (до 500 А), и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. Явление диализа впервые было изучено английским химиком Т.Грэмом в 1862 г. Жидкость, которую подвергают диализу (диализируемый раствор), отделяют от чистого растворителя (диализирующего раствора) соответствующей мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы диффундируют по законам общей диффузии в растворитель и при достаточно частой его смене почти целиком удаляются из диализируемой жидкости.

В качестве полупроницаемых мембран используют естественные (серозные оболочки) и искусственные мембраны (целлофан, купрофан и т.д.). Способность различных веществ проникать через поры этих мембран называется диализабельностью.

Существует много разнообразных приборов для проведения диализа, называемых диализаторами, которые работают по описанному выше принципу.

С целью извлечения низкомолекулярных веществ из биологических жидкостей Абель в 1913 г. впервые применил диализ через трубочки коллодия, создав прототип аппарата «искусственная почка». Клинический вариант такого аппарата, пригодного для лечения больных, предложил Кольф в 1943 г., чем обеспечил возможность широкого применения метода гемодиализа в медицинской практике.

Современные диализаторы снабжены высокопроницаемой полисульфоновой мембраной, поэтому эти аппараты можно также использовать для ультрафильтрации и гемофильтрации.

Метод ультрафильтрации позволяет одновременно с диализом выводить из организма излишнюю жидкость, что достигается увеличением гидростатического давления на мембрану, например, путем уменьшения диаметра кровоотводящей системы «искусственной почки».

При гемофильтрации диализирующий раствор не используется, поэтому происходит фильтрация жидкой части крови через полупроницаемую мембрану диализатора. В этом случае осуществляется транспорт через мембрану токсичных веществ среднемолекулярной массы. Во избежание нарушений водно-солевого обмена и для возмещения потери жидкой части крови одновременно в вену нужно вводить плазмозамещающие препараты и растворы электролитов в соответствии с показателями лабораторных исследований. Метод ультрафильтрации нашел широкое применение для лечения эндогенной интоксикации при острой печеночно-почечной недостаточности, протекающей с явлениями гипергидратации организма. Метод гемодиафильтраци и, совмещающий возможности диализа и фильтрации, применяется для лечения тяжелых отравлений ФОИ, хлорированными углеводородами и другими ядами, обладающими малой и средней молекуляр-ной массой.

Сорбция (от греч. sorbeo — поглощаю) — процесс поглощения молекул газов, паров или растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Тело, на поверхности которого происходит сорбция, называют адсорбентом (сорбентом), поглощаемое вещество — адсорбтивом (адсорбатом). Адсорбция веществ из растворов древесным углем открыта русским химиком Т.Е.Ловицем в 1785 г.

В основном наблюдается физическая адсорбция, при которой молекулы адсорбата сохраняют свою структуру. При химической

адсорбции на поверхности адсорбента образуется новое химическое соединение.

Адсорбция происходит под воздействием разнообразных сил: ван-дер-ваальсовых, водородных, ионных, хелатных. Тип образованной связи и ее энергия определяют константу диссоциации всего комплекса. Удельная поверхность адсорбентов очень велика и достигает 1000 см²/г. Степень сорбируемости веществ определяется двумя основными факторами: поляризуемостью и геометрическими характеристиками молекул.

Основной процесс адсорбции в плазме крови определяется силами Ван-дер-Ваальса, которые лишены специфичности. Поэтому наибольшими сорбционными свойствами обладают белки, имеющие большую суммарную поверхность, образованную общей площадью раздела фаз 8200 мкм² в 1 мкм³ крови.

Различают биологические, растительные и искусственные сорбенты. В процессах биологической сорбции почти исключительная монополия принадлежит альбумину. Среди растительных сорбентов наиболее распространен древесный уголь, впервые использованный в 1914 г. (по идее академика Н.Д.Зелинского) в противогазе. В последние годы для технических и биологических целей создано множество синтетических сорбентов. В медицинской практике широко используются растительные сорбенты серии СКТ-ба, КАУ, ОВОСОРБ и т.д., а также искусственные — СУГС, СКН, ФАС и т.д. В отличие от диализа и фильтрации при гемосорбции возможно выведение из организма токсичных жирорастворимых веществ со средней и крупной молекулярной массой.

Средства антидотной (фармакологической) детоксикации. Эти средства занимают особое место и позволяют непосредственно воздействовать на токсичное вещество или его рецептор и ликвидировать ряд его токсических эффектов. Однако количество эффективных антидотов невелико, и они применяются примерно в 5% всех видов острых отравлений.

Большинство указанных выше методов детоксикации применяется для лечения острых отравлений химической этиологии и эндотоксикозов, однако показания и степень их эффективности могут быть различными в зависимости от свойств ядов, вызвавших токсикоз, и характера его клинических проявлений.

Оценка лечебного действия всех без исключения методов искусственной детоксикации производится по динамике специфической для данного токсикоза клинической симптоматики, снижению концентрации ядов в крови, а также при расчете их

клиренса, который показывает, какое число миллилитров крови полностью очищается за 1 мин (мл/мин). Абсолютным показанием к применению методов искусственной детоксикации при острых отравлениях является наличие критического (или необратимого) уровня ядов в крови.

В соматогенной фазе отравлений при отсутствии яда в крови показанием для использования методов искусственной детоксикации, кроме определенных клинических данных, служат лабораторные тесты эндотоксикоза — маркеры токсичности, имеющие общий (парамецийное время, концентрация средних молекул, лейкоцитарная реакция и т.д.) и специфический (концентрация в крови дофамина, билирубина, креатинина и т.д.) характер.