КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 1 (дата курации)

Сестринская история болезни.

Наименование лечебно-профилактического учреждения: ____________________________

Отделение: Травматология

Дата поступления 26.11.15 Время выписки: ______________________

 

 

I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Пузанков Олег Евгеньевич
2. Как обращаться к пациенту Олег Евгеньевич
3. Дата рождения 13.06.1970 (полных лет) 45
4. Пол мужской
5. Домашний адрес. Телефон. Москва. Селятино,улица спортивная,дом 30, кв 34
6. Семейное положение. Женат
7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон) Пузанкова Татьяна Сергеевна(супруга)селятино,улица спортивная, дом 30 , кв 34
8. Профессия, должность Старший бухгалтер
9. Социальное положение: материально обеспечен, работает
10. Образование Высшее

 

 

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар: Острая боль в правой ступне

2. Жалобы пациента на день осмотра: Жалобы на боли в области правой ступни, повышение температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость.

3. Проблемы пациента:?????

 

История настоящего заболевания

1. Считает себя больным: Считает себя больным с 21.11.15, когда во время поездки на рыбалку пропорол ногу торчащим из земли штырем.

2. Что провоцирует ухудшение: движение поврежденной конечности.

3. Как отразилась болезнь на образе жизни больного:

4. Что облегчает состояние: (используемые средства: лекарственные препараты,

5. физические факторы и т.д.)

6. Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): Ожидает выздоровления

 

 

История жизни

1. Перенесенные заболевания: Редкие простудные заболевания, ветряная оспа Туберкулез, вирусный гепатит отрицает.

2. Травмы, операции: Травм, операций не было.

3. Факторы риска для здоровья: Курение

4. Наследственность: Наследственность не отягощена.

5. Курения (вид табачного изделия, количество, длительность употребления)Курит сигареты на протяжении десяти лет.

6. Употребление алкоголя: Умеренное

7. Экологические факторы: Удовлетворительные.

8. Профессиональные факторы: Малоподвижный образ жизни.

9. Аллергический анамнез: Отсутствует.

10. Условия жизни: Удовлетворительные.

11. Увлечения, привычный досуг: Рыбалка, путешествия.

 

III. Объективное обследование

Физическое состояние

Физическое состояние

Сознание: Ясное

Состояние: Удовлетворительное

Положение: неактивное

Телосложение: Правильное

Состояние питания:

Рост: 182 см

Вес: 89 кг

Температура тела: 38,5

 

Кожа и видимые слизистые оболочки: Кожные покровы чистые, бледные

Придатки кожи: Ногти без особенностей, волосы чистые

Периферические лимфоузлы: не увеличены

Костно-мышечная система: тургор нормальный

 

Система дыхания:

Дыхание через нос в спокойном состоянии без напряжения, отделяемого из носа нет.

Число дыханий: 20

Ритм: Правильный

Кашель: Отсутствует.

Последнее рентгенологическое обследование: При поступлении

 

Система органов кровообращения:

Пульс: 90 в минуту, полный , ритмичный, дефицит = 0,симметричный , удовлетворительного напряжения

Артериальное давление:

На левой руке: 130/80мм рт. ст.

На правой руке: 135/85мм рт. ст.

 

Боль в области сердца: нет

Головная боль: нет

Сердцебиение: нет

Головокружение: нет

Онемение и чувство покалывания конечностей: после данной травмы ощущение онемения, и боли в правой ступне.

 

Пищеварительная система:

Язык: Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.

Зубы: съемные протезы.

Глотание: не нарушено

Аппетит: не нарушен

Рвота: нет

Стул: Понос, без примесей

Характер кала: Жидкий

Живот: Обычной формы, безболезненный при пальпации

Мочеполовая система:

Мочеиспускание: свободное

Дизурические расстройства: нет

 

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация щитовидной железы: не увеличена, узлов нет

Распределение подкожно-жировой клетчатки: по мужскому типу

 

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: беспокойство, подавленность

Ориентировка в окружающем: не нарушена

Зрение: носит очки

Слух: Нет

Координация движений:

Сон: Частые, ночные пробуждения в последние время.

 

IV. Лист сестринского наблюдения

	Дни курации
	1 день/	2 день/	3 день/
Приоритетная медицинская проблема на день курации	Купирование болевого синдрома, жаропонижающие	Купирование болевого синдрома, жаропонижающие
Режим	Постельный	Постельный	Постельный
Диета	Стол № 5	Стол № 5	Стол № 5
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)	Необходима помощь	Необходима помощь	Необходима помощь
Кожные покровы (окраска)	Чистые	Чистые	Чистые
Сознание	Ясное	Ясное	Ясное
Пульс	90 в минуту	85 в минуту	87 в минуту
АД	130/80	125/70	125/80
ЧДД
Температура тела	38,5	37,8	37,2
Аппетит	Снижен	Снижен	Снижен
Стул	Понос, без примесей	Понос	Нормальный
Мочеиспускание	Нормальное	Нормальное	Нормальное
Сон	Спит в кровати, нуждается в дневном отдыхе Ночной сон: плохо засыпает, часто просыпается(нуждается в снотворном)	Прерывистый	Нормальный
Осложнения при введении лекарств (если такие имеются)	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют

 

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 1 (дата курации).

 

Ф.И.О., возраст пациента: Пузанков Олег Евгеньевич

Отделение: Травматология

Врачебный диагноз: __________

Сестринский диагноз: __________

Проблема пациента	Цели (ожидаемый результат)	Действия медицинской сестры	Периодичность, кратность	Итоговая оценка результата
Настоящие:Постоянные боли в правой ноге, нарушение сна, беспокойство. Приоритетная: Высокая температура     Потенциальные:Сепсис	Краткосрочные: После введения антибиотиков, жаропонижающих и местных противомикробных препаратов, состояние пациента облегчится Долгосрочные:Пациент почувствует облегчение состояния	Независимые: Обеспечить физический и психический покой. Мониторинг АД и температуры тела. Перевязка поврежденной конечности     Зависимые: По назначению врача: Cefotaximi   Sol. Analgini 50% - 2,0   Sol. Dimedroli 1% - 1,0   Взаимозависимые: Рентгенография Компьютерная томография	Ежедневно 2 раза в день   Однократно   В/в ежедневно 2 раза в день   В/м ежедневно 2 раза в день   При поступлении, при выписке	Цель достигнута