Хирургическое лечение панариция

Панариций – гнойное воспаление тканей пальца.

Виды панариция в зависимости от локализации:

1. кожный

2. околоногтевой (паронихий)

3. подногтевой

4. подкожный

5. сухожильный (гнойный тендовагинит)

6. костный

7. суставной

8. пандактилит (гнойное воспаление всех слоев и тканей пальца)

Техника вскрытия панариция:

1. Обезболивание: при локализации на пальцах кисти чаще делают проводниковую анестезию по Лукашевичу-Оберсту (у основания пальца дистальнее наложенного жгута с тыльной его стороны вводят 1-2% раствор новокаина, затем, проводя иглу поочередно по латеральным сторонам основной фаланги пальца, перпендикулярно его поверхности, вводят рас­твор в клетчатку и анестезируют проходящие в этом месте пальцевые нервы), иногда используют внутривенный наркоз.

2. Показание для вскрытия панариция – первая бессонная ночь (характерны сильные распирающие боли)

3. Общие требования для вскрытия панариция:

а) кожные складки пальцев при разрезах никогда не повреждаются

б) вскрытие панариция делается так, чтобы на рабочей поверхности не было рубца

в) вскрытие должно сопровождаться максимальным дренированием гнойных полостей

4. Способ вскрытия определяется видом панариция.

а) кожный – располагается под эпидермисом на тыльной или ладонной поверхности любой из фаланг пальцев, отслаивается эпидермис в виде пузыря: вскрывают отслоенный эпидермис ножницами, не оставляя карманов.

б) подкожный - при локализации воспалительного очага на концевой фаланге выполняют клюшкообразный разрез, в области средней и проксимальной фаланг - боковые разрезы (если процесс на основной фаланге – дополнительный разрез на ладони)

 

 

в) паронихия – клиновидный, П-образный и парные боковые разрезы на тыльной поверхности ногтевой фаланги.

 

 

г) подногтевой - при ограниченных гнойниках клиновидная резекция ногтя с удалением гноя, при тотальном отслоении ногтя удаляют ногтевую пластинку.

 

 

д) сухожильный – линейные разрезы по боковым поверхностям фаланг пальцев с обеих сторон

Вскрытие и дренирование синовиального влагалища

 

 

е) суставной – при наличии гноя в межфаланговом суставе выполняют артротомию - вскрытие полости сустава 2 боковыми разрезами; при деструкции суставных поверхностей производят резекцию суставных головок костей.

 

 

ж) костный – клюшкообразный на дистальной фаланге, линейные боковые разрезы на средней и проксимальной фалангах ДО КОСТИ

з) пандактилит – ампутация пальца.

НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

101. Топография бедренного канала.Операции при бедренной грыже.

Бедренные грыжи – грыжи, выходящие через бедренный канал, локализующийся ниже паховой связки.

В зависимости от локализации грыжевых ворот различают:

а) грыжи, проходящие через мышечную лакуну

б) грыжи, проходящие через сосудистую лакуну

1. позадисосудистая – позади бедренных сосудов

2. впередисосудистая – впереди бедренных сосудов

3. типичная бедренная грыжа – через бедренный канал

в) грыжи, проходящие через щель в лакунарной связке

По стадиям развития различают:

а) начальная стадия – грыжа не выходит за пределы внутреннего отверстия бедренного канала

б) интерстициальная стадия - грыжа не выходит за пределы наружного отверстия бедренного канала

в) полная грыжа – грыжа проходит через бедренный канал и наружное отверстие в подкожную клетчатку передней области бедра

Две группы способов операции при бедренных грыжах:

1. паховый – подходят к бедренному каналу через паховый канал

2. бедренный– подходят к бедренному каналу со сторону hiatus saphenus

Техника способа Локвуда-Бассини (бедренного):

1. Подшивание lig. inguinale к надкостнице ossis pubis (способ Локвуда)

2. Подшивание margo falciformis hiati sapheni к гребешковой фасции (модификация Бассини).

1. Косой кожный разрез, проходящий через центр грыжевого выпячивания параллельно паховой связке или вертикальный разрез на 2 см выше паховой связке и на 7-8 см вниз по проекционной линии бедренных сосудов.

2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, обнажая паховую связку.

3. Находим ниже паховой связке, максимально выделяем, обрабатываем и удаляем грыжевой мешок. При этом следует помнить о бедренной вене, расположенной латеральнее грыжевого мешка.

4. Прежде, чем приступить к пластике грыжевых ворот, желательно тщательно освободить тупфером связки, ограничивающие annulus femoralis (паховую, гребенчатую, лакунарную) и обнаружить бедренную вену.

5. Внутреннее отверстие бедренного канала ушивают нерассасывающимся шовным материалом (капрон, лавсан), сшивая нижний край паховой связки и надкостницу лобковой кости. Первым накладывают латеральный шов, защищая бедренную вену крючком Фарабефа. Полулунный край овальной ямки дополнительно подшивают к гребешковой фасции.

6. Рану послойно ушивают.

Недостатки: трудность высокой перевязки грыжевого мешка и ушивания бедренного кольца; расширение пахового промежутка и возможность возникновения паховой грыжи.

Техника способа Руджи-Парлавеччо (паховый):

1. Разрез параллельно и выше паховой связки.

2. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.

3. Вскрывают переднюю стенку пахового канала. Содержимое выделяют и отводят кверху.

4. Свободные края внутренней косой и поперечной мышц крючком Фарабефа отводят вверх и рассекают на всем протяжении поперечную фасцию.

5. Находят и выделяют шейку грыжевого мешка, берут ее на провизорную держалку. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость.

6. Обрабатывают грыжевой мешок, прошивают и перевязывают как можно выше, затем отсекают.

 

 

7. Тупфером освобождают паховую, лакунарную, гребенчатую связки и бедренную вену. Синтетическими нитями со стороны вены накладывают швы между паховой и гребенчатой связками и завязывают их.

 

 

8. Вторым рядом швов захватывают свободные края мышц (внутренней косой и поперечной) и подшивают их к паховой связке.

9. Содержимое пахового канала укладывают на вновь сформированное ложе, переднюю стенку ушивают в виде дубликатуры.

10. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

Недостатки способа: нарушение целостности задней стенки пахового канала

Модификация Райха: один ряд швов, прошивая вначале мышцы, затем гребенчатую и затем паховую связки.

В случае необходимости рассечения лакунарной связке (при ущемленной бедренной грыже) следует помнить о возможной «короне смерти»:в 30% случаев запирательная артерия отходит от нижней надчревной артерии и проходит позади лакунарной связки, в результате этого образуется полукольцо сосудов (сверху – нижняя надчревная артерия, изнутри – запирательная артерия, снаружи – бедренная вена).