ГЛАВА 3.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Значение методов медицинской визуализации при патологии почек трудно переоценить. Они могут оказаться единственными методами, способными выявить структуру почек, повреждение их паренхимы, чашечно-лоханочной системы, сосудов или изменения со стороны мочевых путей.
В 1895 г. Вильгельм Рентген открыл новый вид лучей. С помощью «Х-лучей» (название, данное Рентгеном) он впервые выполнил снимок кисти руки у своей жены. Так было положено начало новому направлению не только в медицине, но и в других научных сферах. В 1898 г. профессор Ф. И. Пастернацкий в России продемонстрировал рентгеновский снимок больного с калькулезом мочевого пузыря. С этого времени рентгенологические методы стали завоевывать ведущие позиции в уронефрологическом обследовании, так как визуализация органов мочевой системы позволяет уточнить состояние собирательной системы почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры, диагностировать обструктивную уропатию, т. е. выявить факторы, способствующие развитию воспалительного процесса в органах мочевой системы. Рентгеноурологические исследования остаются доступными и востребованными, несмотря на существование других методов (МСКТ, нефросцинтиграфия и др) ,способствующих уточнению состояния органов мочевой системы.[5]

В качестве первого и наиболее доступного и безопасного метода применяется ультразвуковое исследование (УЗИ). Зачастую его результаты оказываются достаточно информативными для постановки диагноза, особенно, когда имеются данные, касающиеся обструктивных изменений. Вместе с тем, когда выявляется дилатация собирательной системы почки с одной или с двух сторон, УЗИ чаще всего не позволяет установить точную локализацию стеноза в силу невозможности получить целостную картину, для чего требуется применение более функциональных и динамических методов.[5]

Наиболее часто в детской нефрологической практике выполняются:

· экскреторная урография (и ее модификация — инфузионная урография);

· микционная цистоуретрография.

Микционная цистоуретрография (от греч. kystos — пузырь и grapho — рисую) представляет собой рентгенологический метод исследования уретры и мочевого пузыря, предварительно наполненных жидкостью.

Показания к проведению цистоуретрографии:

· рецидивирующая инфекция мочевой системы;

· подозрение на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), рефлюкс-нефропатии;

· микрогематурия;

· дизурические явления, поллакиурия, затрудненное и редкое мочеиспускание;

· пороки развития аноректальной зоны;

· травмы мочевого пузыря и уретры;

· опухоль живота и малого таза;

· большие паховые грыжи, сопровождающиеся дизурическими явлениями;

· контроль и оценка результатов консервативного и оперативного лечения на органах мочевой системы и прямой кишки.

Противопоказания к проведению микционной цистоуретрографии:

· острые воспалительные заболевания мочевых путей (острый пиелонефрит, цистит, уретрит);

· макрогематурия;

· тяжелое общее состояние ребенка.

Наиболее частым поводом для проведения визуализационных исследований почек и мочевых путей в детском возрасте является рецидивирующая инфекция мочевых путей. В последнее время точки зрения на тактику медицинской визуализации в этом аспекте противоречивы. Высказывались мнения о нецелесообразности назначения исследований всем детям при первом эпизоде инфекции мочевых путей, но более распространена точка зрения о том, что при нормальной картине при УЗ исследовании дальнейшие визуализационные исследования (МЦУГ, ЭУ) не показаны.[6]

Количество вводимого раствора при микционной цистографии должно соответствовать возрастной физиологической емкости мочевого пузыря и предварительно ее оценивают по ритму спонтанных мочеиспусканий, собранному за 3 дня. (табл. 1).

Таблица 1. Возрастные показатели физиологической емкости мочевого пузыря.

При оценке цистоуретрограмм описывают контуры мочевого пузыря, его размеры,состояние уретры, наличие пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов, интравезикальной обструкции.

При трактовке цистоуретрограмм особенно важно не пропустить у мальчиков клапан задней уретры, который диагностируется на основании сужения мочеиспускательного канала и расширения уретры над местом сужения.

Экскреторная урография дает возможность оценить анатомическое строение почек и мочевыводящих путей, выявить признаки их поражения, контролировать динамику патологического процесса. При проведении экскреторной урографии наибольшие трудности представляет определение функционального состояния почек.

Показаниями к проведению этого исследования являются:

· ультразвуковые данные, указывающие на возможность наличия пороков и аномалий развития мочевой системы;

· боли в животе или поясничной области неясного происхождения независимо от наличия или отсутствия изменений в анализах мочи;

· артериальная гипертензия неясной этиологии;

· энурез, сопровождающийся минимальными изменениями в анализах мочи;

· гломерулонефрит, сочетающийся с уроренальной инфекцией (без снижения функций почек)

Противопоказания к проведению экскреторной урографии:

· тяжелые заболевания органов мочевой системы с нарушением азотовыделительной функции почек;

· острая и хроническая почечная недостаточность;

· выраженная активность паренхиматозных заболеваний почек;

· аллергия на рентгеноконтрастные вещества и препараты йода;

· тяжелые поражения печени с функциональной недостаточностью;

· коллапс и шок;

· туберкулез в активной фазе;

· тиреотоксикоз.

Существуют различные способы расчета дозировки контрастного средства, однако наиболее точной является определение дозы РКС при ее расчете на 1 кв. м поверхности тела ребенка. Увеличение расчетных доз для детей раннего возраста связано с более активным выведением мочи и физиологически обусловленной низкой концентрационной способностью почек.

Рекомендуется ввести 1 мл РКС и сделать 2–3-минутную паузу, во время которой необходимо понаблюдать за состоянием больного. Если реакции нет, то можно продолжать введение РКС. [7,8]

Модификацией экскреторной урографии является инфузионно-капельная урография, которая выполняется при выраженных пороках развития мочевой системы, снижении клиренса эндогенного креатинина до 50 мл/мин, нарушении концентрационной функции почек, а также у детей до 2х лет из-за морфологической «незрелости» нефрона, снижающей четкость контрастирования почек. Доза РКС при инфузионной урографии удваивается и смешивается с равным количеством 5% раствора глюкозы. Вводят средство струйно (120–150 капель в минуту), снимки выполняют через 5, 10, 20, 40 и 60 мин с момента начала инфузии.[2]

Таким образом, несмотря на активное внедрение в детскую нефрологию современных ультразвуковых методов исследования, у большинства больных с патологией органов мочевой системы требуется проведение рентгеноконтрастных исследований, поскольку эти методы дают возможность объективно оценить не только анатомические и моторные особенности органов мочевыведения, но и функциональное состояние почек. Проводя рентгенологические исследования у детей, необходимо учитывать не только высокую чувствительность растущего детского организма к ионизирующему излучению, но также токсичность РКС, применяемых в детской нефрологии. Благодаря внедрению в клиническую практику новых неионных РКС рентгенологические методы исследования должны стать более безопасными.

Непрерывно совершенствуется оборудование, внедряются цифровые технологии, позволяющие получать изображения с максимальной детализацией и объемной реконструкцией. Вместе с тем, немаловажную роль играет и экономическая составляющая процесса и каждое дорогостоящее исследование должно применяться лишь в тех случаях, когда необходимую диагностическую информацию невозможно получить менее дорогостоящими методами. Данное положение в полной мере применимо к педиатрической уронефрологии.

Изучив в данной главе показания к проведению рентгеноурологического обследования проанализируем показания к обследованию у детей 3 с/о и определим нозологическую структуру почечной патологии.