IV. Цитологическое исследование влагалищных мазков

При помощи деревянного шпателя берут мазок с боковой Стенки влагалища, врач-цитолог определяет, каких клеток многослойного плоского эпителия больше всего в мазке, кото­рый окрашивают специальными сложными методами и рассматривают под люминесцентным микроскопом. По типу маз­ка определяют готовность женщины к родам.

1-й тип мазка характерен для нормально прогрессирующей беременности не раньше, чем за 10 дней до родов. В маз­ке преобладают ладьевидные клетки (характерные для бере­менности клетки поверхностного слоя, отличающиеся от обычных поверхностных клеток). Много промежуточных кле­ток. Соотношение ладьевидных клеток и промежуточных со­ответственно 3:1. Лейкоцитов и слизи практически нет. Цито­плазма клеток резко базофильна (синей окраски). Эозинофильных клеток (красного или розового цвета) 1%. пикноз ядер (очень маленькое ядро) в 3% случаев.

2-й тип мазка бывает незадолго до родов (за 4-7дней). Уменьшается количество ладьевидных клеток и уве­личивается количество промежуточных. Соотношение 1:1. Появляются обычные поверхностные клетки, Эозинофильных клеток — 2%, с пикнотическим ядром — 6%.

3-й тип мазка. Роды совсем скоро (через 3—4 дня). Больше всего промежуточных клеток — 60—80% клеток, по­верхностных клеток — 20%. Ладьевидных клеток мало. Эозинофильных клеток — 8%, с пикнозом — 15%. Появляются лей­коциты и слизь.

4-й тип мазка. Роды вероятны очень скоро (завтра-послезавтра), Преобладают обычные поверхностные клетки, промежуточных клеток мало, а ладьевидных почти нет. Эозинофильных клеток — 20%, с пикнотическими ядрами — 20-40%. Много лейкоцитов и слизи.

Акушерка не должна уметь различать эти мазки под микро­скопом. Однако ее могут привлечь к взятию мазков, окрашива­нию их по определенному рецепту. Она должна иметь некото­рое представление об изменениях в слизистой влагалища, а са­мое главное — знать, о чем предупреждает ответ в анализах, которые она подклеивает в историю родов или карту беремен­ных в женской консультации или на дородовом отделении.

V. Изменение некоторых физических и биохимических свойств секрета желез шейки матки в конце беременности как показатель готовности организма женщины к родам. При сроке 32—36 недель слизи в шеечном канале мало — 0,1-0,15 мг («сухая шейка») — и отсасывается с трудом. Слизь не прозрачная и не кристаллизуется при высыхании, т. е. отсутст­вует «симптом папоротника».

При приближении к родам количество слизи увеличивает­ся, и нарастает ее прозрачность, появляется «симптом папо­ротника» (т. е. при высушивании мазка проявляется феномен кристаллизации слизи, и она выглядит под микроскопом, как рисунок на морозном стекле, в виде фантастических красивых листьев).

VI. Изменения со стороны плаценты.

При помощи ультразвуковой плацентографии специалисты определяют сте­пень зрелости или старения плаценты.

VII. Маммарный тест.

При раздражении сосков (меха­нически или теплая аппликация) в течение 3 мин от начала
раздражения появляется сокращение матки, которое регистрируется токографом или рукой.

Не обязательно проведение всех тестов (тем более не все­гда есть возможность использовать специальные исследова­ния), но необходимо оценить перед родами хотя бы зрелость шейки и возбудимость матки. Если нет признаков готовности к родам в 40 недель, и тем более позже, то вероятны осложнения (перенашивание, аномалии родовых сил, кровотечения и др.).

Течение родов.

Развитие сократительной деятельности матки начинается в период предвестников (подготовительный период) родов. Появ­ление регулярных схваток, постепенно усиливающихся, с ин­тервалами в 10 - 15 мин констатируется как начало родов. Роды разделяют на периоды:

Ø раскрытия (I период),

Ø изгнания (IIпери­од),

Ø последовый (IIIпериод).

Период раскрытия.

Период раскрытия(I период родов) - это время, прошедшее от появления регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. В течение этого периода родовые пути подготавливаются

для прохождения через них плода со всеми плодными образова­ниями. Продолжается он у первородящих женщин 30 - 12 ч, у повторнородящих — 8 - 10 ч.

Раскрытие шейки матки совершается под влиянием схваток, имеет свои особенности у первородящих и у повторнородящих (рис. 32). У первородящих вначале открывается внутренний зев, затем происходит сглаживание и укорочение шейки матки, от­крывается наружный зев. У повторнородящих женщин внутрен­ний и наружный зевы цервикального канала раскрываются од­новременно, параллельно укорачивается и истончается шейка матки.

В этот период отмечается разделение околоплодной жидко­сти на верхнюю и нижнюю порции (передние и задние воды). Нижняя порция расположена ниже головки и выпячи­вает плодный пузырь, который как бы раскрывает родовые пу­ти. Границей между нижней и верхней порциями околоплодной жидкости служит пояс соприкосновения, образую­щийся областью соприкосновения головки с костями таза. При этом между костями таза женщины и головкой плода располага­ется нижний сегмент матки.

Раскрытие шейки матки (акушерского зева) происходит по­степенно: вначале шейка сглаживается, затем зев раскрывается до 3 - 4 см и в конце I периода родов до 10 - 12 см. Это уже полное раскрытие шейки матки. При нем во время схваток плодный пузырь становится напряженным и на высоте одной из них разрывается, передняя порция околоплодной жидкости из­ливается наружу. В ряде случаев вскрытие плодного пузыря на­блюдается до родов (преждевременное вскрытие плодного пузыря), до полного раскрытия шейки матки (раннее) или в периоде изгнания (запоздалое). Все это варианты патологии.

В течение I периода родов выявляются изменения во всех органах и системах организма женщины, обусловленные повы­шенной физической нагрузкой и психологическим напряжением (усиление газообмена и обмена веществ, повышение АД, часто­ты сердечных сокращений и дыхания и др.).

Схватки сопровождаются у многих женщин болевыми ощу­щениями в низу живота и в пояснице, которые усиливаются по мере нарастания частоты и продолжительности сокращений матки. К концу периода раскрытия схватки возникают через 2-3 мин и продолжаются до 60 - 80 с. По мере их развития происходят изменения в матке.

первородящая женщина повторнородящая женщина

На границе нижнего сегмента и тела матки возникает утолщение - валик (контракционное кольцо), которое поднимается над лоном все выше в соответствии с открытием шейки матки. При раскрытии акушерского зева на 4 - 5 см контракционное кольцо определяется на 4 - 5 см выше лонной дуги и т. д. После схватки отмечается расслабление мышц матки, что необходимо для восстановления маточно-плацентарного крово­тока.

Состояние плода при нормальном течении периода раскры­тия не изменяется. Имеют место колебания частоты сердечных сокращений с увеличением ее на 10 - 15 ударов в 3 мин в мо­мент сокращения матки и сразу после схватки.

Показатели СДМ в I периоде родов оцениваются по субъек­тивным признакам (напряжение матки при пальпации, болевые ощущения) и с помощью различных объективных методов (на­ружная гистерография и внутренняя токография). Продолжи­тельность схваток по субъективным признакам обычно короче, чем по данным гистеро- и токографии. При использовании объ­ективных методов оценки СДМ (всего существует более 20 по­казателей) определяются: тонус матки - 8 - 10 мм рт. ст.; про­должительность схваток - от 30 - 40 с в начале и до 60 - 80 с в конце периода раскрытия; интервал между схватками соответ­ственно от 5 - 7 мин до 1 - 2 мин; интенсивность схваток уста­навливается по внутри маточному давлению и колеблется от 30 до 50 мм. рт. ст.

Группы клеток, в которых возникают первичные потенциалы действия, являющиеся началом маточного сокращения, счита­ются источником спонтанных автоматических импульсов -водителем ритма (пейсмекером). Чаще он локализуется в области дна матки, противоположно месту прикрепления плаценты, хотя генерировать потенциалы действия способны все клетки миометрия.

Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия и резистентности шейки матки. Выде­ляют латентную и активную фазы периода раскрытия. Латентная фаза продолжается от начала раскрытия шейки матки до ее открытия на 3 - 4 см и составляет 6 - 8 ч у первородящих и 4 - 6 ч у повторнородящих.

Активная фаза - от 3-4 см до полного раскрытия шейки матки и продолжается со­ответственно 4-5ч и 2-3 ч. Темп раскрытия шейки матки в латентную фазу составляет 0,3 - 0,4 см/ч, в активную - 1,5 — 2,5 см/ч.

Продвижение головки по родовым путям при раскрытии шейки матки на 8 - 9 см составляет 1 см/ч у первородящих и 2 см/ч - у повторнородящих.

Транзиторная фаза– от 8-9 см или полное раскрытие шейки матки, схватки к ее концу д.б. каждые 3 мин по 50-60 сек, головка опускается в полость малого таза или даже опускается на тазовое дно.

Период изгнания.

Период изгнания(II период родов) - это время от момента полного открытия зева до рождения плода.

После излития околоплодной жидкости схватки временно прекращаются. Объем полости матки уменьшается, ее стенки плотно охватывают плод, полость матки и влагалище представ­ляются в виде единого родового канала. Схватки вновь появля­ются и становятся более интенсивными, к ним присоединяются потуги. Внутриматочное давление повышается в 2 раза по срав­нению с первым периодом и составляет 70 - 80 мм.рт.ст., меж­мышечное - 250 - 300 мм.рт.ст. Сила схваток и потуг направле­на на изгнание плода. Во время схваток и потуг вместе с маткой напрягаются все ее связки (круглые, крестцово-маточные, ши­рокие и др.), которыми матка фиксирована к стенкам таза.

Частота и интенсивность схваток и потуг постоянно нарас­тают. Головка опускается и сдавливает нервы крестцового спле­тения. У женщины появляется сильное желание выдавить из ро­довых путей головку, она ищет опоры для рук и ног с целью усиления потуг.

Во время потужной деятельности женщина испытывает мак­симальное физическое напряжение (повышается АД, учащаются пульс, дыхание, лицо краснеет). При этом она задерживает ды­хание, а в промежутках между потугами отдыхает и собирается с силами для новой потуги.

Продвигаясь по родовому каналу, головка сначала только показывается из половой щели во время потуг - вре­зывание головки, а затем она не уходит из половой щели и вне потуг - прорезывание головки. В процессе одной из потуг происходит рождение головки. Далее рождают­ся плечики (вначале переднее, затем заднее) и туловище. Вслед за плодом изливается верхняя порция околоплодной жидкости (задние воды) с примесью сыровидной смазки и крови из по­вреждений родовых путей.

Мать, испытав сильное утомление, отдыхает после напря­женной работы (частота пульса и дыхания уменьшается).

врезывание головки прорезывание головки

рождение головки