Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия во время беременности может проводиться в постоянном режиме ( искусственные механические клапаны сердца , см. . Ниже) или в течение определенного периода ( пароксизм фибрилляции предсердий, продолжается более 48 ч. Нестабильная стенокардия , инфаркт миокарда , дилатационная кардиомиопатия , др.).

Антикоагулянты также применяют профилактически перед абдоминальным родоразрешение у женщин с высоким риском тромбоэмболии легочной артерии.

Безопасными для плода является стандартный гепарин и низкомолекулярные гепарины ( эноксапарин , надропарин кальция , далтепарин ) , которые могут применяться без ограничений в любые сроки беременности.

Введение гепарина следует прекратить за 4 часа . к кесареву сечению или с началом схваток и восстановить через 6 час. после родов .

Побочные эффекты гепарина в случае длительного применения - тромбоцитопения и остеопороз у матери.

Непрямые антикоагулянты ( варфарин , аценокумарол , фениндион ) , при всем их неблагоприятное действие на плод , применяют для постоянной антикоагулянтной терапии у беременных с искусственными клапанами сердца , поддерживая международное нормализованное отношение 2,5-3,0 или протромбиновый индекс 50-60 %. Непрямые антикоагулянты целесообразно отменить в период от 5 до 13 недель беременности и обязательно за 2-3 недели до ожидаемого срока родов , назначив нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин (НМГ ) .

После родов продолжают введение стандартного гепарина или НМГ , а начиная с третьего дня назначают непрямой антикоагулянт . В течение трех суток ( 3 -5- е сутки послеродового периода) одновременно вводят прямой и косвенный антикоагулянты . Достигнув целевого уровня международного нормализованного отношения ( 3,0-3,5 ) или протромбинового индекса ( ≈ 50 %) , прямой антикоагулянт отменяют. ( С )

Хирургическое лечение болезней сердца во время беременности применяют в плановом ( имеет большие преимущества ) или экстренном порядке .

Полностью безопасными для плода и течения беременности является кардиохирургических вмешательств , выполняемых без применения искусственного ( экстракорпорального ) кровообращения. Операции, требующие искусственного кровообращения , часто приводят к самопроизвольному прерыванию беременности / преждевременных родов или антенатальной гибели плода.

Кроме торакотомичних операций , во время беременности широко применяют малоинвазивные чрескожные эндоваскулярные вмешательства ( баллонная дилатация , катетерная абляция и др.) , имплантацию электрокардиостимулятора и другие приемы «агрессивной кардиологии ».

Если болезнь сердца операбельной , и операция не требует искусственного кровообращения , хирургическое лечение - лучшая альтернатива прерыванию беременности в позднем сроке.

Плановую операцию на сердце проводят в период между 16 и 26 неделями беременности . Этот оптимальный срок характеризуется безопасностью для плода , наименьшим риском прерывания беременности и оставляет достаточно времени для реабилитации больного до наступления родов . ( D )

Особые условия проведения хирургического лечения во время беременности:

проведения медикаментозной профилактики произвольного прерывания беременности ;
обеспечение тщательного наблюдения за состоянием плода в послеоперационном периоде ;
организация совместного надзора больной кардиохирургом и акушером - гинекологом.

Показания к плановой операции на сердце во время беременности:

митральный стеноз ,
клапанный стеноз легочной артерии ,
стеноз устья аорты ,
коарктация аорты ,
открытый артериальный проток ,
констриктивный перикардит ,
нарушения ритма и проводимости сердца.

Если операцию на сердце проведена в оптимальные сроки , и эффект ее красивый , беременность пролонгируют до физиологического срока родов и ведут их согласно акушерской ситуацией без укорочения периода потуг.

Экстренное кардиохирургическое вмешательство, имеет целью спасение жизни больного , проводят в любом сроке беременности и во время родов .

Если экстренную операцию на сердце выполняют во время родов , то родоразрешение должно быть проведено сразу после операции. Способ родоразрешения зависит от акушерской ситуации , и при наличии условий к наложению акушерских щипцов выполняют эту операцию , при отсутствии таких условий - кесарево сечение.

Одновременное проведение операции на сердце и кесарева сечения в плановом порядке не рекомендуется. Если , учитывая тяжелое состояние больного , существует высокий риск наступления отека легких или других острых кардиологических осложнений , как исключение принимается решение об одновременном проведении кардиохирургической и розроджувальнои операций , первым выполняют кесарево сечение , затем - операцию на сердце.

родоразрешения

Родоразрешения беременных группы I степени риска проводят в родовспомогательных учреждениях II уровня аккредитации , II степени - в заведении III уровня , III и IV степеней - в специализированном учреждении .

Беременные групп I и II степеней риска рожают в физиологическом сроке после спонтанного начала родовой деятельности .

Больные групп III и IV степеней риска нередко нуждаются плановой индукции родов , чтобы медицинскую помощь им оказывала мультидисциплинарная бригада опытных и квалифицированных специалистов . Срок родоразрешения таких больных определяют индивидуально в зависимости от характера патологии и наличия осложнений у матери и состояния плода . ( D )

Показания к досрочному родоразрешению со стороны матери :

прогрессирования хронической сердечной недостаточности при неэффективности медикаментозной терапии ;
прогрессирования коронарной патологии;
расслоение аорты ;
преэклампсии , что отягощает течение основного заболевания.

Показания к досрочному родоразрешению в интересах плода:

наличие цианоза (врожденные пороки сердца синего типа) ;
легочная гипертензия крайней степени (синдром Эйзенменгера ) ;
задержка внутриутробного роста , независимо от характера основного заболевания.

Во всех случаях , когда нет акушерских или специальных кардиологических показаний к кесареву сечению , роды начинают вести через естественные родовые пути .

Роженицы группы II степени риска , кроме врач- акушера -гинеколога , наблюдающий врач - терапевт , групп III и IV степеней - врач - кардиолог и врач- анестезиолог.

На протяжении всего родового акта у больных высокого и крайне высокого риска проводят мониторинг артериального давления , частоты сердечных сокращений , ЭКГ, мобилизуют периферическую вену.

Обезболивание родовой деятельности может осуществляться различными немедикаментозными и медикаментозными средствами в том числе наркотическими анальгетиками.

Оптимальный способ обезболивания родовой деятельности у кардиологических больных - эпидуральная анестезия.

Специфическими кардиологическими противопоказаниями к эпидуральной анестезии является :

обструкция выходного тракта левого желудочка ;
стеноз устья аорты.

Оптимальное положение роженицы - на левом боку (позволяет уменьшить величину разницы между гемодинамическими параметрами во время схваток и потуг и в интервалах между ними) (В) или полусидя .

По показаниям проводят профилактику инфекционного эндокардита.

Показания к профилактике инфекционного эндокардита.

обязательные :

искусственный механический клапан сердца ;
инфекционный эндокардит в анамнезе.

возможны:

пороки сердца и кардиомиопатии , обусловливающие высокий или крайне высокий риск.

Способ профилактики инфекционного эндокардита.

Один или два антибиотика вводят в активной фазе и периода родов или за 30 мин . до начала плановой операции кесарева сечения и повторяют введение через 8 часов.

Антибиотики вводят внутривенно. Если используют два антибиотика , оба вводят внутривенно или один - внутривенно , второй - внутримышечно .

Возможные варианты антибактериальной профилактики :

ампициллин 2 г плюс гентамицин 1,5 мг / кг ;
цефазолин 2 г ;
цефотаксим 2 г ;
цефтриаксон 2г .

Кроме вышеприведенных могут быть применены и другие схемы с использованием различных полусинтетических пенцилинив или цефалоспоринов , или гликопептидам в сочетании с аминогликозидом , карбапенемов т.п. .

Не следует применять любые антибиотики в комбинации с клавулановой кислотой в связи с риском возникновения у ребенка некротического энтероколита . ( С )

Как утеротоническими средство используют окситоцин . Производные эргометрина кардиологическим больным противопоказаны.

Больные группы I степени риска рожают самостоятельно. Вопрос о необходимости укорочения второго периода у больных II степени риска решает терапевт зависимости от состояния роженицы . В случае ИИИ или IV степени риска потуги обязательно укорачивают с помощью акушерских щипцов или вакуум - экстракции .

Кардиологическими показаниями к плановому кесареву сечению являются:

аневризма аорты любого генеза ;
коарктация аорты ;
значительная систолическая дисфункция левого желудочка ( фракция выброса < 40 %)
констриктивный перикардит.

Решение по планового родоразрешения абдоминальным путем принимают также в случаях отсутствия условий к укорочению потуг ( ягодичное предлежание , узкий таз , др. . ) У больных III и IV степеней риска , а также при необходимости досрочного родоразрешения ( см. п. 8.3 ) в случае недостаточной зрелости шейки матки (алгоритм акушерской тактики ведения беременности у женщин с болезнями сердца) .

А.3.6 . алгоритм профилактики

Послеродовое консультирование по контрацепции

Перед выпиской родильницы из стационара ее консультируют по вопросам планирования семьи . Больным , которые относятся к группам I и II степени риска объясняют целесообразность соблюдения оптимального интервала 2-5 родов между нынешними и будущими родами. Больным групп III и IV степеней риска убедительно советуют избегать беременности в будущем , объясняют целесообразность постоянной контрацепции .

Больному рекомендуют обратиться для индивидуального подбора метода контрацепции в Центр планирования семьи. Подробно объясняют риски применения в случае сердечно - сосудистых заболеваний комбинированных оральных контрацептивов и комбинированных инъекционных контрацептивов , депо - медроксипрогестерона ацетата и норэтистерона энантата . Одновременно объясняют безопасность чисто прогестиновых таблеток (мини - пили ) , внутриматочных средств содержащих медь , барьерных методов и спермицидов .

В процессе консультирования также предоставляют информацию о механизме действия , надежности , преимуществ и недостатков рекомендуемых методов контрацепции , возможных побочных эффектов и тревожных признаков . Подсветка возможное участие супруга / партнера в планировании семьи .