Б. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава РФ»

Кафедра акушерства и гинекологии

зав. кафедрой профессор М.М.Падруль

 

 

Преподаватель Е.Г. Кляус

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Фамилия, имя, отчество роженицы, беременной:

 

Салахова Альбина Альбертовна

Диагноз Роды III срочные ОГА Анемия I ст

 

Куратор студент IV курса

401 группы

Фамилия, имя, отчество Нурыев Дамир Насихович

 

Начало курации 16.02. 2015 конец курации

План построения истории болезни.

1 Паспортная часть.

2 Анамнез (общий и акушерский)

3 Объективное исследование (общее и специальное)

4 Пренатальные факторы риска (оценка в баллах).

5 Диагноз и его обоснование.

6 Дифференциальная диагностика по экстрагенитальным заболеваниям и патологии беременности.

7 Этиология и патогенез.

8 План ведения беременной.

9 Группы риска.

10 План ведения родов.

11Клиническое течение родов (по периодам).

12 Послеродовый период.

13 Дневник

14 Заключительный диагноз (в конце курации).

15 Эпикриз (в виде краткого резюме).

16 Советы при выписке.

17 Список использованной литературы.

Схема истории болезни.

Паспортная часть.

1 Ф.И.О. Салахова Альбина Альбертовна

2 Возраст 28 лет

3 Национальность. Башкирка

4 Образование. Среднее

5 Профессия младший воспитатель

6 Место настоящей работы. Д/с 49 г. Краснокамск

7 Стаж работы. 5 лет

8 Домашний адрес. г. Краснокамск ул. Сосновая горка 7-100

9 Дата и час поступления в стационар. 16.02 2015 9ч 20мин

10 Дата и час начала курации. 16.02. 2015 15ч 30мин

11 Какую посещала консультацию, сколько раз. в городе Краснокамск, 2раза

12 Жалобы в момент начала курации. Жалобы на момент курации не предъявляла.

 

Анамнез.

А. Анамнез жизни. Родилась первым, единственным ребенком в семье. Вскармливание было грудное. Начала ходить в 1г и 1месяц. Развитие в детстве было соответственно возрасту, от сверстников в умственном и физическом плане не отставала. Перенесенные заболевания простудные в детстве, перелом кисти в 2012 году. Материальные условия в детстве и в настоящее время удовлетворительные. Регулярное и полноценное питания. Заболевания в семье таких как: туберкулез, злокачественные, венерические отрицает. Наследственные не отягощена. Многоплодие у близких родственников не было.В течение настоящей беременности анемия Iст на 24-25нед беременности. 400мг фолиевой к-ты. Бессимптомная бактериурия на 25недели. Принимала амоксиклав. Гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез спокоен.

Б. Акушерский анамнез. Менструальная функция: менструации с 14 лет, по 4 дней, наступают через 28 дней, умеренные, безболезненные. Начало половой жизни с 17лет. В первом браке. Брак зарегистрирован. Возраст мужа – 33года, Здоровье мужа- здоров. Из вредных привычек – курение 2-3сигареты в день. Алкоголь, наркотики не употребляет. Туберкулез, злокачественные, венерические заболевания отрицает. Предохранение от беременности - барьерное. Детородная функция: общее количество беременностей - V. На 21 году половой жизни наступила первая беременность. Первая беременность закончилась естественными родами (2007). Без осложнений. Течение спокойное гестозы отрицает Родился мальчик масса 3,3кг. Роды наступили в 38 недель. Послед родился самостоятельно. Кровотечение при родах и поздние кровотечения отсутствовали. Вторая беременность (2010) закончилась абортом на I недели беременности. Искусственный (медикаментозный). Последующее выскабливание полости матки не было. Течение послеабортного периода без осложнений. Третья беременность (2012) закончилась естественными родами, без осложнений родился мальчик 3,28кг. Роды наступили в 38недель. Послед родился самостоятельно. Кровотечение при родах и поздние кровотечения отсутствовали. Четвертая беременность (2014) закончилась абортом на V недели беременности. Искусственный (миниаборт). Последующее выскабливание полости матки не было. Шов на шейке матки. Течение послеабортного периода без осложнений.

Течение настоящей беременности был поставлен диагноз ОГА, бессимптомная бактериурия на 25 недели, анемия Iст. с 24недели. Угроза выкидыша. Был назначен утрожестан. Роды нормальные, без осложнений. Дата последней менструации 17.05.2014. Первая явка в консультацию – 20.08.2014 срок беременности 10 недель. Дата первого шевеления плода 1.10.2014. Течение второй половины беременности до поступления в клинику бактериурия назначен был амоксиклав.

Дата выдачи декретного отпуска 15.12.2014. Группа крови I, резус-фактор положительный. Симптомы, угрожающие выкидышем, бессимптомная бактериурия, токсоплазмоз.

 

3. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (в момент курации)

А. ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: Беременна угнетена, рост 163см, масса 82,6кг , температура тела 36,7 Конституция нормостеническая, цвет кожных покровов и слизистых физиологической окраски. Наличие стрий, пигментации белой линии живота и околососковых кружков. Пупок выпячен. Развитие подкожной клетчатки равномерна, умерена.

Отеки отсутствуют.

Лимфатическая система: Лимфатические группы (шейные, подключичные, локтевые, паховые, подмышечные, бедренные, подколенные) не видны и не прощупываются.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА – деформация атрофия, неподвижность в суставах, Органы дыхания. Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не изменена. Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное - 16 в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет. При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, ясный легочной.

Сердечно-сосудистая система: При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации не обнаружено. При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Кошачьего мурлыканья, болезненности при ощупывании не выявлено. Перкуссия сердца: границы сердца соответствуют норме. При аускультации сердца при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено. Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид», симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и medusae нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину с частотой - 72 в минуту, дефицита нет. Артериальное давление: правая рука – 110/70, левая – 110/75. Пульсация периферических артерий не нарушена.

Система пищеварения Живот увеличен за счёт беременной матки, соответствует сроку беременности, послеоперационных рубцов нет. Пупок увеличен, сглажен. Деформаций и выпячиваний нет. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, расхождение мышц нет. Симптом Щеткина-Бллюмерга отрицательный. Жидкость в брюшной полости не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. При осмотре, пальпации, патологических изменений со стороны желудка, печени, селезенки, поджелудочной железы не обнаружено.

Мочевыделительная система Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Задержки или недержания мочи нет.

Неврологический статус : Общий психический статус. Сознание ясное. Общее состояние удовлетворительное. Ориентировка в месте, времени, собственной личности сохранена (точно описывает свое местоположение, знает какой сегодня день, время суток, знает кто она сама).Контактирует с врачом и окружающими охотно. На вопросы отвечает полно. По поведению галлюцинации не прослеживаются. К своему состоянию относится адекватно. Память на недавние и давно прошедшие события сохранена. Усиления или ослабления внимания не наблюдается. Интеллект соответствует возрасту и образованию.

 

Б. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ.

 

Дата	Анализы	Результаты обследования
	Резус-фактор и гр.крови	О(I) Rh(+)
	Резус-фактор и гр.крови мужа	A(II) Rh (+)
26.08.14	Реакция Вассермана 1	Отр.
9.12.14	Реакция Вассермана 2	Отр.
	Реакция Вассермана 3
26.08.14	ВИЧ 1	Отр.
9.12.14	ВИЧ 2	Отр.
28.08.14	HBsAg 1	Отр.
	HBsAg 2
26.08.14	Гепатит С1	Отр.
	Гепатит С2
21.08.14	Общий анализ крови	Hb 117г/л; Er 3,5 x1012/л; Leu 8,9x109/л; Tr241x109/л;
		СОЕ 31 мм/ч
14.11.14	Общий анализ крови	Hb 102г/л; Er 3,0x1012/л; Leu 11,6x109/л; Tr 233 x109/л;
		СОЕ 34 мм/ч
21.08.14	Коагулограмма	ПТИ 109,6%;АЧТВ 26,6сек; ПВ13,5сек; МНО 0,91сек; Ф 4,6 г/л
19.08.14	Коагулограмма	ПТИ 106,6%;АЧТВ 26,1сек; ПВ 13,6сек; МНО 0,83сек; Ф В 3,15 г/л
	РАРР тест 1,089 МоМ	ХГЧ
	Свободный ВХГЧ 1,382 МоМ
21.08.14	Б/х	Сахар 4,7; белок 6,6; Ca 2,2; холестерин 5,1; АСТ 14; АЛТ 14
20.11.14	Б/х	Сахар 4,7; белок 6,6; АСТ 8; АЛТ 6
21.07	Мазок на гонорею	Leu 40-50 x109/л, кокки
22.08	Мазок на гонорею	Leu 15 x109/л, кокки
11.11	Мазок на гонорею	Leu 2-6 x109/л, бациллы
	Мазок на степень чистоты
14.01.15	Бак.посев	Роста нет
	Кал на я/гл.
	Флюорография беременной	2012 год