Мегаобучалка Главная | О нас | Обратная связь


НС, произошедшие в результате цепочки событий, т.е. нескольких причин



2016-01-05 351 Обсуждений (0)
НС, произошедшие в результате цепочки событий, т.е. нескольких причин 0.00 из 5.00 0 оценок




Это причины, срабатывающие только в комплексе. По – одиночке любая такая причина сама по себе – обычно не приводит к инциденту. Необходимо совпадение одновременно двух или более причин, наложение какого то дополнительного условия или события.
И здесь на первом месте, с серьезным отрывом по количеству НС от других причин, стоит «работа, спуск на одной веревке»во всех своих ипостасиях.
Просто, сам факт использования единственной веревки – не является непременным предвестником аварии. Но уж очень много вариантов тех самых «вторых причин», дополняющих условий или событий, которые в совокупности с фактом использования одной веревки приведут к аварии. И, кстати, далеко не все они и перечислены в таблице, да и вообще в состоянии быть нами предусмотренными!

Такой «второй причиной » часто выступали:

· «пере резание веревки острой кромкой»

· «отсутствие узла на конце веревки, не до стающей земли»

· «попытка спуска по незакрепленной веревке»

· «зажатие самостраховочного или спускового устройства»

· «потеря контроля за спуском (потеря веревки контролирующей рукой)»

· «разрушение навески третьими лицами»

· «разрушение единственной точки закрепления»
и еще многое другое.

Первое звено цепи, ведущей к НС мы уже выбрали: одна веревка. Вторым – критичным – звеном может стать одно из очень большого числа вариантов событий.

Как особый тип причин следует рассматривать факт «состояния стресса или переутомления», фигурирующ ий как минимум в 11,5% НС. Он является дополнительной, «второй (третьей) причиной», и находится как бы свыше, над остальными физическими, причинами. Как правило, в попадающих сюда случаях упоминаются «горящие сроки», «третий заказ за день», «организационные проблемы на объекте», «окончание рабочего дня», «хроническое недосыпание» и чаще эта причина становится роковой для не рядовых исполнителей, а для руководителей бригад; ответственных на объекте; организаторов и одновременно исполнителей работ. Причина имела место быть не менее чем в 20 НС и 7 АС.

Отдельно необходимо упомянуть групповые НС. Как правило, это случаи связанные с эксплуатацией механизмов: лебёдок, подвесных площадок и автовышек. Так при эксплуатации лебедок погибло 6 и получило тяжелые травмы 6 человек; в только мне известных 4-х случаях падении стрелы автовышки – погиб 1 человек, тяжелые травмы получ или четверо. Легко отделались трое, в том числе и ваш покорный слуга.
На удивление из 2 2 учтенных у меня случаев разрушения навески третьими лицами– 19 закончились благополучно, а все 3 приведшие к летальному исходу связаны с переплавлением веревок на кровле. Это говорит об преувеличении опасности «обрезания веревки жильцами».

ВЫВОДЫ

Подавляющее большинство инцидентов связано с отсутствием необходимой компетенции работающих, недостатком у них необходимых знаний и навыков, т.е. с плохим уровнем их обучения.
Одновременно, не менее важным является крайне низкий уровень культуры организации работ, а именно – отсутствие оценки рисков, планирования работ и контроля вообще или проведение этого отрывочно и на низком уровне компетенции лиц ответственных за ведение работ.
Однако первичной причиной (причиной самого верхнего порядка) существующего положения дел является отсутствие чёткого и относящегося к делу государственного регламента по проведению и организации верхолазных работ и работ методами промышленного альпинизма. Кроме того, практически полностью отсутствует государственный надзор и контроль за ведением работ, за организацией работ и за компетенцией учебных центров соответствующего профиля.

РЕКОМЕНДАЦИИ
исполнителям, работодателям, лицам ответственным за проведение работ и учебным центра.

Таким образом, при проведении верхолазных работ и работ методами промышленного альпинизма и при обучении таковым, особое внимание надо обращать на:

1. Правильное и своевременное определение границ верхней опасной зоны и обязательное использование страховки в ней.

2. Правильность и безопасность навески – на всех стадиях: от её организации до использования. Безусловность системы «двойной защиты». Особое внимание мерам защиты веревок от опасных кромок. Тщательное прогнозирование поведения страховочной системы при нарушении комплекса рабочей системы.

3. Необходимость хорошего психо – физиологического состояния работников и контроль за ним.

4. Обязательность жесткого д ополнительного контроля (внешнего или взаимо) действий работников на всех стадиях проведения работ.

5. Большое внимание необходимо уделять стадии планирования работ, квалифицированному проведению Оценки Рисков, составлению четкого Плана Производства Работ. Это должно быть подробно и понятно написано и доведено до понимания каждого из работников.

6. Для выполнения всего перечисленного – обучение персонала на достаточном уровне компетенции.

Причины несчастных случаев или фигурирующие в аварийных ситуациях, их номера дек 2013 Последствия Цифры – это люди... «Плюсик» + указывает, что этот случай посчитан более чем по одной причине.
Смертельный исход Тяжелые травмы Без серьезных
1 – Работа, спуск на одной веревке (в т. ч., и когда 2-я веревка была, но не доходила до земли; или две веревки были привязаны как будто одна, вместе). Всегда была еще хотя бы одна причина. 13+ 32+ 13+
2 – Нахождение без страховки на краю; работа вообще не пристегнутым к веревке.
3 – Перерезание веревки острой кромкой. 11+ 7+
4 – Состояние стресса или переутомления. 3+ 15+ 9+
5 – Неправильное организация страховки (удар об рельеф, конструкции при зависании на страховке; обрезание страховочной веревки острой кромкой при маятнике на ней после обрезания основной; или др.). 8+ 8+
6 – Отсутствие узла на конце веревки, недостающей земли. 2+ 12+
7 – Попытка спуска по незакрепленной веревке. 3+ 7+
8 – Зажатие самостраховочного или/и спускового устройства в кулак. 2+ 7+
9 – Падение (сброс сверху) камня или предмета.
10 – Потеря контроля за спуском (потеря веревки контролирующей рукой).
11 – Раскрытие защелки карабина, неправильно расположенного; последующее отстёгивание спускового устройства при вывешивании или веревки на точке закреплении.
12 – Падение с лестницы, туры, или вместе с ней. 8 (9 чел.)
13 – Взрыв паров, газов, пыли в емкости.
14 – Отравление газами, парами.  
15 – Поражение электрическим током или молнией.
16 – Несрабатывание самостраховочного устройства, схватывающего узла.
17– Разрушение навески третьими лицами.
18 – Самопроизвольное разрушение единственной точки закрепления – вылет крюка, анкера и т.п.
19 – Падение стрелы автовышки. 3 (4 чел.) 2 (3 чел.)
22 – неправильное встегивание гри-гри.
23 – Обрезание веревки или травмы людей стеклом.
24 – Пережигание веревки спусковухой или другой веревкой.
26 – Затягивание бороды, волос, кожи в спусковое устройство.
– Другие причины, условия. 8 (14 чел.) 8 (11 чел.)

 



2016-01-05 351 Обсуждений (0)
НС, произошедшие в результате цепочки событий, т.е. нескольких причин 0.00 из 5.00 0 оценок









Обсуждение в статье: НС, произошедшие в результате цепочки событий, т.е. нескольких причин

Обсуждений еще не было, будьте первым... ↓↓↓

Отправить сообщение

Популярное:
Модели организации как закрытой, открытой, частично открытой системы: Закрытая система имеет жесткие фиксированные границы, ее действия относительно независимы...
Почему человек чувствует себя несчастным?: Для начала определим, что такое несчастье. Несчастьем мы будем считать психологическое состояние...



©2015-2020 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (351)

Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку...

Система поиска информации

Мобильная версия сайта

Удобная навигация

Нет шокирующей рекламы



(0.008 сек.)