НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО ( Status praesens )

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Новиков Алексей Павлович

(фамилия, имя, отчество больного)

Клинический диагноз

Основное заболевание: Правосторонний острый гнойный средний отит

Осложнения: мастоидит слева

Сопутствующие заболевания: ринит

Куратор: Луконина Т. С.

Студент 4 курса

Группы 930126 и

ФИО: Хак Мд Мазидул

Время курации: с 09.09.15 по15.09.15

Тула 2015

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество: Новиков Алексей Павлович

Пол: мужской

Возраст: 5 Лет

Место жительства: г. Тула

Дата поступления: «08» 09 2015г.

 

СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При обследовании больной жалуется на ноющую боль в ушах, иррадиацию болей в правую затылочную область, усиление болей при чихании, кашле, шум, гнойные выделения из ушей, насморк, снижение слуха на правое ухо, общее недомогание, периодическое повышение температуры до 39 градусов, периодически головную боль, нарушение обоняния.

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ( Anamnesis morbi )

Больной себя считает в течение двух недель. В это время больного стали беспокоить боль в правом ухе, шум, понижение слуха, гноетечение из уха, повышение температуры, возникновение заболевания связывает с переохлаждением, лечился в аллергологии у ЛОР врача, для уточнения диагноза и проведения соответствующего лечения был направлен в ЛОР - отделение ТДОКБ.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ ( Anamnesis vitae )

Родился в 2010 году в социально благополучной семье, вторым ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал.

Бытовые условия: проживает в квартире с родителями. Имеет отдельную теплую, светлую, проветриваемую, сухую комнату. Питание регулярное и полноценное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый гнойный средний отит. Был «вираж» туберкулиновой пробы (в связи с этим состоял на диспансерном учете у фтизиатра).

Наследственный анамнез:не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания, туберкулез, гепатит, малярию отрицает. Переливания крови и ее заменителей со слов больного не проводились.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

 

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Отмечает бронхиальную астму у дедушки, Наличие туберкулеза, психических, венерических заболеваний у себя и родственников отрицает.

У себя и родственников также отрицает наличие заболеваний уха, горла, носа, которые можно было бы связать с данным заболевание курируемого больного.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО ( Status praesens )

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, поведение обычное, положение активное. Самочувствие страдает из за основного заболевания отит, эмоциональный тонус в норме. Выражение лица спокойное, без болезненных проявлений. Уровень умственного развития соответствует возрасту. Расстройств речи не наблюдается. Зрение нормальное, глаза без патологических изменений и выделений.

Нервная система. Настроение спокойное, аппетит не нарушен; адекватно реагирует на расспросы и осмотр.

Телосложение правильное, нормостенический. рост 110 сантиметра, вес 20 килограммов.

Кожные покровы бледно-розового цвета, Влажность кожных покровов умеренная, шелушение отсутствует. Эластичность кожи и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы не изменены. Кожа волосистой части головы чистая. Депигментация, кожные высыпания, геморрагии, гнойники, язвы, пролежни, рубцы, расчесы отсутствуют. Язык влажный, розовый. Сосудистых звёздочек не наблюдается. Цвет и влажность слизистых оболочек глаз, губ и полости рта без изменений. Высыпаний на слизистых оболочках не выявлено.. Ногтевые пластинки правильной формы обычного цвета.

Подкожно – жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно по всей поверхности тела, толщина складки ниже лопатки 1,5 сантиметра. Отеки, пастозность, болезненность при пальпации, крепитация отсутствуют.

Состояние мышечной системы. Мышечный тонус в норме, пассивные и активные движения выполняются в полном объеме, сила мышц хорошая. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Уплотнений и участков болезненности нет.

Состояние костной системы. Голова правильной формы. Грудная клетка цилиндрической формы. Плоскостопия нет. Кости: форма правильная, деформации, болезненность при ощупывании и поколачивании - отсутствует Суставы температура кожи над суставами одинакова, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия отсутствует. Правильной формы, подвижность адекватна физиологической функции. Внешне конфигурация суставов не изменена. Шумов при движении нет.

Температура тела на ощупь равномерная во всех участках тела. Видимые опухоли отсутствуют.

Лимфатические узлы. Пальпируется правый поднижнечелюстной узел - овальной формы, мягкий, эластичный, безболезненный, не спаяны с окружающими тканями и кожей, диаметром 1см. Остальные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Нос прямой, носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Гортань - деформаций нет. При осмотре грудная клетка нормостенической формы, симметричная. Видимых деформаций визуально не обнаружено. Над - и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Частота дыхания 24 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает смешанный тип дыхания. Соотношение фаз вдоха и фаз выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно. Грудная клетка при сдавлении упругая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации рёбер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топогpафичесkой пеpkуссии не изменены.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При аускультации легких с обеих сторон определяется везикулярное дыхание, в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка выслушивается ларинго-трахеальное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При осмотре верхушечный толчок не выявляется. Сердечный толчок, выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация визуально не определяются. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 95 в 1 минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление 105/65 миллиметров ртутного столба. При пальпации области сердца определяется верхушечный толчок: невысокий, умеренной силы, расположен в V межреберье на 1,5 сантиметров кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Конфигурация и контуры сердца без патологии.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные: не расщеплены, нет дополнительных тонов; чистые: шумы отсутствуют во всех 5 точках выслушивания. Шум трения перикарда отсутствует.

 

 

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

При осмотре слизистая оболочка полости рта физиологической окраски, пигментаций и язв нет, влажная. Цвет дёсен розовый. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый. Губы не изменены. Акт глотания не нарушен. При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, в акте дыхания равномерно участвует. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит. Отсутствует расхождение прямых мышц, пупочное кольцо не расширено, симптом Менделя отрицательный. При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка (гладкий, умеренный, плотный тяж диаметром 2 см), вяло и редко перистальтирует, безболезненна, легко смещается. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка (гладкий, мягкоэластичный, расширенный книзу цилиндр.), безболезненна, умеренно подвижна. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота, в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров, диаметром 2 см. Поперечная ободочная кишка, определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см., безболезненна, легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см. выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика. Тонкая кишка и поджелудочная железа не пальпируются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна. Перкутороные границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя - на VI ребре, нижняя - по краю правой рёберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 10 см., по передней срединно-ключичной линии - 8 см., по краю левой рёберной дуги - 7 см. Селезёнка в положении лёжа и сидя не пальпируется. Перкуторные границы селезёнки по левой средней подмышечной линии: верхняя - на IX ребре, нижняя - на XI ребре (ширина притупления 5 см). Края селезёнки на уровне X ребра: задний - по лопаточной линии, передний - по передней подмышечной линии (длина притупления 7 см).. При аускультации живота выслушиваются слабые шумы перистальтики кишечника в виде периодического тихого урчания и переливания жидкости.

Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Перкуторно нижний край печени по срединно-ключичной линии на 1 см ниже края реберной дуги.

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и зыбления не определяются.

 

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничная область не изменена. При пальпации почки в положениях сидя и лёжа не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненно с обеих сторон, симптом Пастернацкого - отрицательный. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Акт мочеиспускания безболезненный, 3 - 4 раз в сутки. Моча жёлтая, без примесей. Преобладает дневной диурез.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Нарушения роста, телосложения, похудание, жажду, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечную слабость, повышенную температуры тела, увеличенную массы тела - отрицает.

Пальпация щитовидной железы: не увеличена, безболезненна, плотной консистенции и не подвижна. Сосудистые шумы над железой не отмечены.

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНОВ ЧУВСТВ

Общительный, уравновешенный, с ясным сознанием, ориентируется в местности и времени, быстро отвечает на заданные вопросы. Речь ясная, громкая.

Головных болей, головокружения отсутствуют со слов больного. Состояние психики: работоспособность, память, внимание, сон, его глубина нормальные со слов больного.