Статья из журнала «Дефектология», 2011 г

Сочетание игровых занятий и холдинг-терапии в процессе коррекционной работы с ребенком, имеющим выраженный вариант синдрома РДА.

Аршатская О.С.

При наиболее тяжелых формах аутизма (1 группа или 1группа с элементами 2 группы по классификации О.С. Никольской), ребенок нуждается в многолетней психологической работе, направленной прежде всего на его эмоциональное развитие. Как показывают исследования, наиболее эффективно в таких случаях сочетание в едином коррекционной процессе игровых занятий и холдинг-терапии.

Игра – это наиболее естественная форма для эмоционального развития ребенка - от возможности его эмоционального заражения до формирования его аффективного опыта, проработки его индивидуальных переживаний. В зависимости от состояния ребенка, уровня его развития, игровые занятия проходят ряд этапов – от формирования первых эпизодов совместной со взрослым игры, опирающихся на аутистическую аутостимуляцию ребенка, до построения и развития сюжетной игры.

Холдинг-терапия предполагает специальные занятия, проводимые с аутичным ребенком его родителями. Нами используется модифицированный вариант холдинг-терапии, представленный в работах М.М. Либлинг. На самых первых занятиях холдингом, родители удерживают малыша на руках, преодолевая возникающее при этом сопротивление, стараясь вовлечь его в глазной, тактильный контакт. Выделяются три стадии холдинга – стадия конфоронтации, когда ребенок присматривается к ситуации, стадия активного сопротивления удержанию и стадия разрешения, когда ребенок расслабляется, вступает в контакт. В дальнейшем, при постоянных, ежедневных занятиях формируется привычка к холдингу, сопротивление ребенка уменьшается, он может уже спокойно сидеть на руках. Тогда основной задачей родителей становится работа, направленная на развитие взаимодействия с малышом, развитие его речи, внимания. Холдинг всегда проводится под контролем специалиста, помогающего оптимальным образом преодолеть сопротивление, определить конкретное содержание занятий.

Как показали исследования, холдинг-терапия наиболее быстро, в сравнении с другими методами работы, позволяет близким осваивать регуляцию аффективных состояний аутичного ребенка. Вначале основной упор делается на устранение негативных переживаний ребенка - у родителей появляется возможность его успокоить, снять напряжение, расслабить, что способствует значительному снижению уровня дискомфорта, повышению выносливости в контакте с близкими и со средой в целом. В дальнейшем на первый план выходит задача усиления позитивных переживаний малыша эмоциональной поддержкой взрослых, развитие его аффективного опыта.Конкретный опыт сочетания игровых занятий и холдинг-терапии представим на примере двух лет работы с Антошей М.

Впервые за консультацией в Институт коррекционной педагогики родители Антоши обратились в 2002 году, когда мальчику было 2 года, 4 месяца. Были названыследующие жалобы:

- Нежелание взаимодействовать (не идет на зов, не слушается, не просит ни о чем), невозможность привлечь внимание, организовать ребенка; возбужденность, расторможенность, предпочтение самостоятельных занятий (строительство башен, листание книг и т.п.) контакту со взрослым.

- Отсутствие речи

- Резкий спад речевого и психического развития после 1г.8мес., однако и в более раннем возрасте не складывались младенческие игры (ку-ку, ладушки и пр.), мало подражал действиям, речи взрослых.

Поведение Антоши в игровой комнате на первичном приеме было направлено на получение приятных для него сенсорных впечатлений. Мальчик перемещался по комнате, стремясь залезть как можно выше - неоднократно залезал на лестницу в спортивном уголке, карабкался, опираясь на стенку, по спинке дивана, пытался взобраться на крышу игрового дома. При этом его увлекало как само движение, так и возможность рассматривания пространства комнаты сверху, под определенным ракурсом. Из игрушек привлекли лишь кубики Лего – из них строил башню, и машинки - катал по ковру.

Отмечался довольно высокий уровень дискомфорта – попытки подключения психолога к его «игре» вызывали протест, негативизм, даже простой комментарий его действий провоцировал желание уйти из игровой. Глазной контакт крайне затруднен, тактильный контакт со специалистом вызывал напряжение и мальчиком отвергался, хотя с близкими разное «тормошение» принимает.

На основании данных истории развития и анализа поведения ребенка, был диагностирован синдром раннего детского аутизма, причем наиболее тяжелый его вариант – между 1и 2 группой по классификации О.С. Никольской.

Родителям было предложено посещать коррекционные занятия в ИКП РАО. На первом плане перед нами стояла задача снижения уровня дискомфорта ребенка, повышения его тонуса, выносливости в контакте, поэтому коррекционные занятия начались с холдинг-терапии. Занятия проводились два раза в неделю под контролем специалиста и ежедневно дома.

Первый сеанс проходил наиболее драматично, наблюдались все классические стадии холдинга. Вначале мальчик присматривался к ситуации, затем довольно быстро наступила стадия активного сопротивления – хотел слезть с рук, плакал, отталкивал родителей, отворачивался. Помимо активного физического сопротивления, ребенок уже на первом сеансе демонстрировал более сложные формы ухода от контакта – погружался в доступные ему сенсорные впечатления: рассматривал папины часы, рисунок на его рубашке, отрывал и приклеивал липучки на своих ботиночках. На последней стадии сопротивление ослабло, отталкивать родителей стал меньше, наоборот, мог прижиматься к ним, даже обнимал маму и папу за шею. Стал самостоятельно устраиваться поудобнее у них на руках, выбирая оптимальную для себя дистанцию, изредка посматривал в глаза. Стал по - младенчески изучать лицо - залезать к маме и папе в рот, трогать щеки, губы. Было однократное подражание действию мамы – постучал себе по зубкам, как мама. Стал больше прислушиваться к маме и папе, радовался их необычным интонациям, различным «голосовым эффектам», в конце занятия смог даже прослушать сокращенный вариант сказки «Три медведя». Веселился на любимой тактильной игре (в козу). Такие моменты контакта чередовались с моментами пресыщения, когда снова плакал.

Уже через 2 месяца занятий процедура холдинг-терапии стала для мальчика привычной. Активное физическое сопротивление почти ушло, плакал тоже мало, но появилась его новая форма - двигательное беспокойство – перелезал от мамы к папе и обратно, ерзал, отворачивался; а также фиксацию на доступных сенсорных впечатлениях: крутит папино ухо, пуговицы на одежде, трогает ножками мамино лицо. К фиксации добавилось двигательное беспокойство.

Улучшился глазной контакт с мальчиком – стал дольше выносить взгляд взрослого и чаще посматривать сам. Появились признаки эмоционального заражения – улыбка в ответ на улыбку, на тактильный контакт.

Для привлечения внимания, мама стала использовать выразительные жесты, иллюстрирующие стишки, песенки что явно интересует мальчика. Кроме этого, рассказывая стишок или песенку, родители активно использовали тактильный контакт, чтобы передать их содержание (хлопали его ручками в ладушки, ножками показывали, как едет поезд и т.п.) Первые стабильные подражания, появившиеся у Антоши, были повторением наиболее ярких жестов.

Изредка стал вокализировать, родители повторяли его вокализации, обыгрывали их, привязывая к песенке, стишку.

Постепенно на холдинге складывалась определенная последовательность песенок, стишков, игр. Мальчик привык к этой «программе», появились любимые стишки, которым особенно радовался, предвкушал их. Именно в этих песенках родители стали оставлять паузы для возможного их заполнения ребенком. (Так, например, в песне «А в Африке горы вот такой вышины», провоцировали повтор междометия «а», в игре «по кочкам», оставляли паузу на слове «бух»). Когда не хотел слушать тот или иной стишок, закрывал маме рот, отворачивался. Таким образом, Антоша стал проявлять избирательность в контакте – как положительную, так и отрицательную. Стал сам участвовать в младенческих играх( в игре в «ку-ку» - отнимать мамины руки от лица), мог даже инициировать любимую тактильную игру– укладывался на колени и подставлял спинку, чтобы папа сделал «рельсы-рельсы,шпалы,шпалы». Стал выполнять отдельные инструкции – «садись», «посмотри в глаза».

В целом, мальчик стал гораздо выносливее в контакте, снизился уровень его дискомфортаи не только в ситуации холдинга. Тогда были добавлены игровые занятия, которые начинает специалист, участвующий и в проведении холдинга.

С самого начала выявляетсяспецифика вклада в коррекционный процесс игровых занятий и холдинг-терапии.На холдинге родители стремятся к максимальному ограничению сенсорных впечатлений ребенка и его аутостимуляторной активности,при этом пытаются привлечь внимание малыша к лицу, голосу, интонации, вовлечь в тактильные игры, помогают малышу расслабиться, успокоиться.Более простые формы контакта постепенно начинают обслуживать более сложные - например, приятные телесные игры используются как подкрепление для глазного контакта. Таким образом создаются и поддерживаются условия для развития непосредственного эмоционального контакта, регуляции аффективного тонуса ребенка, что способствует формированию его привязанности к близким, создает возможность его произвольной организации.

Игра же предполагает опосредованный контакт – первые эпизоды контакта складываются с опорой на аутостимуляторную активность ребенка, связанную с его сенсорными впечатлениями. Как мы уже говорили, в случае с Антошей, его основной аутостимуляцией было перемещение в пространстве с выраженным стремлением получить определенные сенсорные впечатления – прежде всего, вскарабкаться куда-нибудь наверх: на лестницу, на спинку дивана и т.п. Присоединяясь к этой аутостимуляции, я ее обыгрывала, осмысляла – например, находясь внизу под лестницей, заглядывала мальчику в глаза, кричала: «ку-ку», «привет». Постепенно в таких ситуациях мальчик стал сам на меня поглядывать, иногда мог ответить улыбкой в ответ на мою. Антошу привлекали также сенсорные впечатления от предметов – мог раскидывать их, засовывать в рот, заталкивать в окошки. Это также обыгрывалось. Например, засовывает маленькую пластиковую куколку в рот, затем выбрасывает ее, подходит к игрушечному магазину, выбрасывает оттуда пластиковую еду - я комментирую: «куклы пришли кушать». Отдельные его впечатления посредством речевого комментария старалась связывать между собой, представляя его перемещения под действием случайных впечатлений поля, как последовательное.

Вместе с тем, на игровых занятиях, всегда были моменты и непосредственного контакта. Благодаря опыту холдинга, тактильный контакт и здесь начинает играть роль тонизирующего впечатления. Когда Антоша допускает, беру его на руки, использую игры, потешки, понравившиеся еще на холдинге, что радует мальчика.

С самого начала на игровых занятиях проводится работа по стимуляции собственной речи мальчика. Свой комментарий, все свои речевые реакции старалась сделать максимально выразительными, провоцируя его эмоциональное заражение и вокализации. Кроме того, когда Антоше было что-то нужно от меня, озвучивала его желание, подкидывая подходящее слово – например, «включи», «подними», «открой».

В отличие от холдинга, где родители все время вовлекают ребенка в предлагаемую ему программу, игровое занятие предполагает чередование активности специалиста и его следования за ребенком. Однако, мне важно было достичь максимально возможного для ребенка времени контакта и даже чуть больше, чем он может вытерпеть в данный момент. Если доза возможной для ребенка активности взрослого оказалась чрезмерно превышенной на игровых занятиях, и ребенок «уходил» в дискомфорт, то этот возникший дискомфорт была возможность «снять» на холдинге. Занятие холдингом проходило сразу после игрового. Присутствие специалиста в момент расслабления на холдинге, (на которого ребенок всегда посматривает, обращает внимание) позволяет снять возникшее напряжение и в их отношениях тоже и не накапливать негативизм.

Уже через 1,5 - 2 месяца игровых занятий, мальчик привык к игровым занятиям, сформировались первые устойчивые эпизоды контакта.Например, Антоша выглядывал из верхнего окошка игрового домика, а я подходила с другой стороны и говорила: «ку-ку», при этом то пряталась, то появлялась. Более того, появилась любимая простая игра, которую мальчик сам инициировал: доставал пластиковую доску, забирался на нее, требовал, чтобы взрослые его качали на ней, поднимая ее как можно выше – за этим пристрастно следил. Эти эпизоды воспроизводились из занятия в занятие, я старалась их максимально детализировать, максимально растянуть во времени. Например, при игре с доской, не качала, прежде чем не посмотрю в глаза, не пощекочу, не дождусь Антошиных вокализаций. Даже, когда, пресытившись игрой, он готов был уже слезть с доски, я его сразу не отпускаю, при этом мой эмоционально-заразительный комментарий, приятные для Антоши телесные ощущения тонизируют его, повышая его выносливость в контакте. Таким образом предпринимается попытка регуляции аффективного состояния ребенка теперь уже в процессе игры, что способствует переходу ребенка от аутостимуляции к получению тонуса во взаимодействии.

Тем не менее, большую часть времени на занятиях мальчик продолжает просто перемещаться по комнате, находя приятные сенсорные впечатления. Изредка в таком движении может использовать случайно заинтересовавшую его игрушку по игровому смыслу. Например, берет игрушечный чайник и стучит им о чашку. Я комментирую: «щщщщ, наливаем куклам чай». Понравилось мое шипение, повторяет действие, взглядывает на меня, ожидая повтора звуков. Присоединяясь к таким его действиям, стараюсь создать еще один эпизод контакта, который в дальнейшем попытаюсь воспроизвести.

Если вначале игровых занятий, мальчик на пресыщении мог просто уйти из игровой, то теперь стал активно дозировать контакт, выражать свое нежелание его продолжения, например, мог затолкать меня в игровой домик и закрыть там - в течение занятия так проделывал несколько раз.

Несмотря на имеющиеся положительные достижения, в целом процесс коррекции шел довольно медленно. Ощутимым препятствием были колебания состояния мальчика – усиление дискомфорта, связанное с сезонными изменениями, неблагоприятной для него погодой и т.п. Кроме этого, существенным препятствием к развитию эпизодов контакта, как на холдинге, так и на игре было сильное пресыщение и отрицание того, что раньше очень любил. Сложнее всего было с продвижением в речевом развитии. Из всей «программы» холдинга мальчик выбирал любимые песенки, стихи и в них начинал заполнять оставляемые родителями паузы. Например, с удовольствием слушал на холдинге песню «Игуанодон», заполнял в ней паузы, а через некоторое время стал категорически запрещать ее исполнение – плакал, закрывал маме рот рукой. Таким образом, вместо предполагавшегося все более полного включения мальчика в проговаривание песни, приходилось убирать ее из программы. В дальнейшем родители должны были предлагать много разных других песенок и стишков, пока Антоше что-то снова не понравится настолько, что он будет готов заполнять паузы. После все повторялось, и так много раз.

Кроме того, оставалось сопротивление взаимодействию на холдинге, которое принимало все более сложные формы. Мальчик не вырывался из рук, не плакал, но, тем не менее, отклонялся, отворачивался, Если что-то не нравилось, мог закрывать маме рот, кричать. Научился провоцировать негативные эмоции взрослых, при этом его тонизировала их сильная эмоциональная реакция. Например, специально скашивал глаза, плевался, что маму злило.

Значительные сложности были и на игровых занятиях – спустя некоторое время, начинал отвергать ранее приятные ему эпизоды контакта, соответственно возможности их детализации, развития были очень ограничены. Приходилось, следуя за его перемещениями, пытаться формировать все новые эпизоды контакта. В течение занятия мог книжку полистать – я при этом упрощенно пересказывала сюжет по картинка. Мог краской провести по бумаге – я пыталась дорисовать это до целостного образа. Например, Антоша рисует линию на листе, я пририсовываю машину, в которой «Антоша едет в гости к тете Оксане». Когда он катал машинки или поезд по железной дороге, пыталась подсаживать туда разные игрушки, правда он обычно их выбрасывал. Был период, когда увлекся переливанием водички – я пыталась обыграть и как «разливание» чая и как «купание», мог недолго смотреть за моими действиями, но сам в игру не включался. «Поила» и «купала» обычно лягушку, ротик которой широко разевался – этим она несколько привлекала мальчика, правда его «интереса» хватило ненадолго. Надувала мыльные пузыри – это всегда радовало.

На каждом занятии удавалось привлечь Антошу к тем или иным приятным для него впечатлениям, однако, этот набор простых удовольствий приходилось часто менять, что ограничивало возможность его детализации.

Несмотря на большие трудности, в течение полутора лет занятий, отмечалась явная положительная динамика в развитии мальчика.

На игровых занятиях, в контакте со мной стал устойчивее, на занятия шел чаще радостно, сформировалась привязанность. Стал больше посматривать на меня, дольше терпеть мою активность. Увеличивалось количество и разнообразие его собственных вокализаций. На любимых тактильных играх между нами завязывалась звуковая перекличка.

Положительная динамика в большей степени проявлялась на холдинге. В этой организованной, привычной ситуации более четко проявлялись его новые возможности. Увеличивалась устойчивость его внимания - дольше слушал стихи и сказки, которые становились все длиннее. Улучшилось понимание речи, появился интерес к сюжету сказок, соответственно больше стали использовать в программе холдинга прозаических произведений. Простых тактильных игр, которые раньше тонизировали мальчика, стало меньше, поскольку у него появляются другие, более сложные интересы. К 3,5 годам появляется любовь к сказкам с остренькими моментами - «пошла девочка в лес и заблудилась». Появляется устойчивая сказка – «Репка», которой холдинг всегда заканчивается, и на ней всегда оживлялся.

Активно развивается подражание жестам. Очень умело стал показывать руками мышку в сказке «Репка», как «дед бил-бил, не разбил» и т.п.

Положительные изменения отмечаются не только на занятиях, но и дома. Стал стабильнее выполнять инструкции, развиваются навыки самообслуживания. Значительно лучше стал смотреть мультики, дольше слушать чтение.

С 3,5 лет мальчик стал принимать лечение – небольшие дозы рисполепта. Благодаря всему комплексу мер, в целом к 4,5 годам фон настроения начал постепенно выравниваться, в контакте мальчик становился все более устойчивым.

После 4,5 летобозначилосьпозитивное движение в развитии, как на холдинге, так и на игровых занятиях.

На холдинге стал все более стабильно заполнять паузы в песнях – прежде всего, с междометием «а». Другим стабильным стало договаривание слов в «Репке», эта сказка означала конец занятия. Постепенно стал договаривать уже не одно слово, а словосочетание, короткие фразы, прежде всего в наиболее эмоционально насыщенных моментах сказки – «пошла девочка в лес и заблудилась» - повторял заблудилась, «тянут, потянут, вытянуть не могут», появилось подражание маминым интонациям.

Его «тарабарщина» стала иногда иметь «фразовую структуру» и в ней стали изредка появляться, хоть и крайне смазано и непонятно, цитаты из любимых мультиков, стишков. Мама их всегда старалась за ним повторить. Однажды так произошло на игровом занятии - мама расслышала в «тарабарщине» цитату из «Вини-пуха»: «ой, ой, ой, тяните меня отсюда». Вместе, мы за ним ее несколько раз повторили. Потом однажды, когда Антоша залез с моей помощью внутрь высокой полки, а потом я должна была его оттуда вытащить, я процитировала эту фразу. И тогда сложился первый уже устойчивый сюжетный эпизод, который поддавался развитию. Он опирался сразу на несколько любимых радостей: забраться куда-нибудь высоко – очень раннее его удовольствие, плюс любимая цитата, плюс тактильный контакт со мной.

То есть понятно, что все это время внутренняя речь развивалась, появлялись более сложные интересы, чем простая бытовая игра – есть, спать и т.п. И уже дальше надо было строить сюжет, исходя из этого уровня.

Детализация игры в Вини-пуха проходила следующим образом – добавлялись цитаты - помимо, «тяните меня отсюда», еще «дай, руку, все ясно, он застрял», стало возможно его развивать, цитируя и проигрывая все большой кусок этого сюжета. Потом в эту полку стала подкладывать настоящую игрушку Вини - Пуха, чтобы привлечь его к игрушке, выйти вместе с игрушкой и продлить игру уже за пределами полки. Антошу вначале игрушечный Вини-Пух раздражал, он его выкидывал, потом принял и мы тащили уже не только Антошу, но и игрушку. Когда мы вместе с мамой цитировали этот эпизод, стали оставлять Антоше паузы, сначала в наиболее ярких моментах эпизода – «тяните меня отсюда». Антоша стал смазано, но повторять, а дальше оставляли пауз все больше и больше и стал их заполнять.

Но с этой игрушкой играть не стал, его привлек другой Вини-пух -магнитик на доске. Тогда на этой доске я дорисовала дерево, стала организовывать проигрывание эпизода с пчелами. Достала еще магнитного Пятачка, пчелок – цитировала и проигрывала этот эпизод. Антоша все больше в это вовлекался прежде всего речью – двигала фигурки на доске я – а он подбегал, убегал, но продолжал начатую мной цитату. Потом у него появился интерес к передаче «Телепузики», в комнату принесла «телепузиков», Антоша заинтересовался, постепенно стала проигрывать эпизоды оттуда, некоторые особенно захватывающие эпизоды стал проигрывать действием – как они вылетали из трубы. Потом Вини-Пух надоел, стали в основном разыгрывать «телепузиков», при этом построили трубу, столик с тарелками и пузи-блинчиками. Больше всего Антоша включался на проигрывании острых моментов: «накрошили пузи-блинчиками, умный Ну-Ну будет убирать» и т.п. Конечно, наряду с этим остались и отдельные сенсорные впечатления и тактильная «подпитка»,

После летнего перерыва, когда ездил на дачу, где его очень впечатлила поездка на электричке, достала нашу игрушечную железную дорогу Лего, к которой и раньше периодически проявлял интерес. Удалось сформировать первый игровой эпизод, отражающий уже собственный опыт Антоши. Пассажирами вагончиков у нас были: Вини-Пух, Пятачок, Антон и Юля – сестричка, которая произвела на Антошу сильное впечатление на даче. При моем активном побуждении, мальчик включается уже и действием и словами в проигрывание этого эпизода. Дальше развивая эту игру, поставила рядом с железной дорогой домик «дачу», куда поселила куклу «бабушку». Пространство игровой комнаты начинает дифференцироваться по игровому смыслу – в одном месте у нас железная дорога и «дача», в другом – дом, где живут телепузики. Теперь, придя на занятие, Антоша уже мало просто перемещается по комнате, а переходит от одного проигрываемого в определенном месте сюжета к другому.

На холдинге начинается проговаривание того, что было на занятии, в которое Антоша начинает все больше включаться. Это «работает» и на развитие холдинга, и на закрепление и детализацию игры.

Занятия с Антошей – игровые и холдинг, продолжались еще несколько лет. Постепенно мы продвигались ко все более полному включению и пониманию мальчиком происходящего вокруг, развитию диалога. По мере того, как ребенок становился спонтаннее, разнообразнее в своих интересах, превалирующее место начинают занимать игровые занятия. Отпадает необходимость в специально организованном холдинге, поскольку такого рода контакт происходит часто в естественных ситуациях взаимодействия с близкими – мальчик может сам забраться к маме на колени и они могут что-то обсудить. К 6,5 годам холдинг прекратили, а игровые занятия продолжаются до сих пор (сейчас 9 лет), на данный момент, помимо игры, на занятии используются и совместное чтение, и просмотр мутфильмов, диафильмов.

Важно отметить, что помимо занятий в институте, мальчик занимался в Центре лечебной педагогики, где были как индивидуалные, так и групповые педагогические занятия, там же с 5 лет проходили подготовительные занятия к школе. С 4 лет ограниченно посещал детский сад. Кроме занятий, большая работа велась родителями ежедневно дома. Каждый день Антоши был разумно простроен, насыщен событиями, что является необходимым условием успеха коррекционной работы.

В настоящее время мальчик учится в интегративном коррекционном классе массовой школы и продолжает посещать поддерживающие психологические занятия.