Показания для госпитализации

Специализация Сестринское дело в педиатрии . Лекция 23

Сестринское дело в детской пульмонологии

Причины, предрасполагающие факторы болезней органов дыхания у детей. Основные клинические симптомы острого бронхита и острой пневмонии. Принципы медикаментозной терапии, сестринский уход. Диспансеризация реконвалесцентов, лечебно-реабилитационные мероприятия.

Детская пульмонология — раздел педиатрии, изучающий заболевания органов дыхания и разрабатывающий методы их диагностики, лечения и профилактики. Болезни органов дыхания у детей всегда находятся в центре внимания педиатров, прежде всего из-за высокой заболеваемости. Не будет преувеличением сказать, что из каждых трех детей, обратившихся к педиатру, двое предъявляют те или иные респираторные жалобы. Инфекции дыхательных путей являются одним из наиболее распространенных заболеваний во всех возрастных группах детей, составляя более 90% всех болезней дыхательных путей.

Наиболее тяжелыми из них являются бронхит и пневмония. Учеными доказано, что 5% детей генетически предрасположены к хроническим пульмонологическим заболеваниям. Болезни органов дыхания также могут иметь аллергическую природу.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), по распространенности аллергия занимает 3 место в мире после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Десятая часть взрослого населения планеты – астматики, и в большинстве случаев манифестация заболевания приходится на детский и подростковый возраст.

Для бронхолегочных заболеваний характерен целый ряд специфических симптомов:

· кашель - защитная реакция, возникающая при затруднении дыхания. С его помощью выводится мокрота, а также инородные частицы, затрудняющие дыхание.

· одышка – частое поверхностное дыхание, возникающее при дефиците кислорода в тканях. Этот симптом характерен для пневмонии, а также для других заболеваний, сопровождающихся поражением мелких бронхов и легочной ткани.

· нарушение дыхания – этот симптом возникает при затруднении прохождения воздуха по дыхательным путям. Это может быть спровоцировано воспалительным процессом слизистой оболочки, скоплением мокроты, спазмом гладкой мускулатуры бронхов.

Кроме того, причиной нарушения дыхания может стать инородное тело, попавшее в дыхательные пути. Детский пульмонолог занимается лечением таких заболеваний, как: бронхиальная астма, хронический бронхит, хронический кашель и пневмония.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма - аллергическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами обструкции (нарушения проходимости) бронхов. Бронхиальная астма встречается у 5 % детского населения. Нарушение бронхиальной проходимости проявляется одышкой, свистящими хрипами в легких, кашлем, чувством стеснения в груди. Развитие заболевания тесно связано с воздействием генетических и экологических факторов.

В 80-90% случаев у больных бронхиальной астмой детей проявляется аллергическое воспаления бронхов. У детей в возрасте до 1 года наиболее частой причиной является пищевая и лекарственная аллергия, от 1 года до 5 лет - бытовая аллергия (клещи домашней пыли), эпидермальная (шерсть, пух, перо, слюна разнообразных животных и насекомых) и грибковая (плесневые и дрожжевые грибы). У детей старше 3 лет возрастает роль пыльцевой аллергии.

Бронхит

Бронхит – инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением слизистой оболочки бронхов. Основные симптомы заболевания: кашель с отделением мокроты и повышенная температура тела на фоне катара верхних дыхательных путей.

У детей выделяют:

· острый бронхит; он может быть простым, обструктивным, бронхиолитом (преимущественное поражение мелких бронхов, как правило, у детей первого года жизни);

· рецидивирующий (не менее 3-х обострений заболевания в течение года);

· хронический (кашель с отделением мокроты не менее 3 месяцев в году).

Пневмония

 

Пневмония – острое инфекционное заболевание легочной паренхимы,
преимущественно бактериальнойприроды, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижнихдыхательных путей (одышка, кашель
и физикальные данные), при наличииинфильтративных изменений на
рентгенограмме
МКБ-10 Класс X, рубрики J12-J18

Заболеваемость в РФ – 4-17 на 1000
детей (1 мес. – 15 лет)
• 15-20 на 1000 (грудной возраст)
• 36-40 на 1000 (дошкольный возраст)
• 7-10 на 1000 (школьный возраст)
Смертность от пневмонии в РФ – 0,52– 0,64% (96% – дети раннего возраста)

• госпитальные пневмонии при внутрибольничных ОРВИ составляют 10%, а летальность – 5-10% (50-75% всех смертельных исходов пневмонии)

• 3 место в структуре младенческой смертности - позднее обращение;- несвоевременное и неадекватное лечение.

Факторы риска

• Перинатальная патология
• Рахит, анемия, хронические расстройства питания, аномалии конституции
• ВПС, пороки развития легких
• Наследственная патология
• Хронические очаги инфекции
• Простудный фактор
• Неблагоприятные микросоциальные факторы

Внебольничные пневмонии - этиология
• Смешанная микрофлора (в 50%), чаще вирусно-бактериальная ассоциация (в 30%)
• Смешанная вирусно-вирусная микрофлора (5-7%)
• Смешанная бактериальнобактериальная микрофлора (13-15%)
• Бактериальная флора (50%)

Стафилококковая пневмония

• S. aureus, MRSA, S. epidermidis
• Стремительное начало с выраженным токсикозом и прогрессирующим течением
• Симптомы желудочно-кишечной диспепсии
• Очагово-сливная двустороняя инфильтрация или негомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация
• Типична деструкция легких с образованием булл, пневмоторакса, плеврита
• Возможен ИТШ

Микоплазменная пневмония

• M. pneumoniae
• Чаще дети старше 5 лет
• Начало с ринита, фарингита, трахеобронхита без признаков токсикоза
• Стойкий субфебрилитет, иногда фебрильная лихорадка,
• Навязчивый приступообразный кашель
• Умеренная одышка
• Скудные физикальные данные (разнообразные хрипы за счет бронхита)
ПАК: умеренная воспалительная
реакция крови без сдвига влево, эозинофилия, анемия, тромбоцитоз
• R-гр.: диффузная интерстициальная инфильтрация («снежная буря»), медленная обратная динамика
• ИФА (Ig M, G к M. pn.), ПЦР

Хламидийная пневмония

• Ch. trachomatis (до 6 мес.), Ch. pneumoniae
• подострое начало с приступообразным малопродуктивным упорным кашлем, субфебрильной или нормальной tº, нарастающей одышкой и вздутиемгрудной клетки (на 1-3-м мес. жизни)
• реже - острое начало с фебрильной лихорадкой
• скудные изменения со стороны легких, нередко симптомы бронхита
• ПАК: чаще нормальное количество лейкоцитов, эозинофилия, ↑ СОЭ,м.б. выраженная воспалительная реакция, лейкопения и анемия
• R-гр.: очаговая инфильтрация без четкой границы, выраженное усиление интерстициально-сосудистого компонента
• ПИФ, ПЦР (Аг), ИФА (IgM к Ch. tr., Ch.
pn.)

Пневмония - острый инфекционно-воспалительный процесс различной этиологии. Механизмы развития заболевания связаны с преимущественным поражением респираторных отделов легких. Предрасполагающими факторами у детей могут быть следующие заболевания: перинатальная патология аспирации, гипотрофия, врожденный порок сердца с недостаточностью кровообращения, иммунодефицитные состояния.

Пневмония у детей может быть

o одно- или двухсторонней;

o очаговой (с участками воспаления 1 см или больше);

o сегментарной (воспаление распространяется на весь сегмент);

o сливной (процесс захватывает несколько сегментов);

o долевой (воспаление локализуется в одной из долей: верхней или нижней доле легкого).

o Условия инфицирования
• Внебольничная (домашняя)
• Внутрибольничная (госпитальная,
нозокомиальная) – после 72 час.
• Вентиляционные
- ранние (первые 72 часа)
- поздние (после 3-х суток)
• Аспирационная пневмония

o Характер течения
Неосложненная (2-4 нед.)
Осложненная (1-2 мес.):
• легочные (плеврит, легочная
деструкция – абсцесс, буллы,
пневмоторакс, пиопневмоторакс )
• внелегочные ( ДВС, ССН, РДС II)

o  Множественные мелкие очаги – при
хламидиозе
• Очагово-сливная – неоднородная массивная пневмоническая инфильтрация,
состоящая из нескольких очагов. Может осложняться деструкцией и экксудативным плевритом
• Сегментарная – поражение сегмента, находящегося, как правило, в состоянии
ателектаза

 

Общая симптоматика
• Острое начало на 1-й неделе ОРВИ
• Катаральные явления часто, но не обязательно
• Кашель чаще влажный, чем сухой, обязательный признак токсикоз
• Фебрильная лихорадка, как правило, не менее 3 дней
• Падение температуры после приема АБ
• Нарушение общего состояния, сна, эмоционального тонуса, изменение поведения, мышечная гипотония•

 Снижение аппетита, отказ от еды и питья, срыгивания и рвота
• Бледность кожи, мраморный оттенок, холодные конечности, цианоз
• Тахикардия, приглушение тонов, ↑ АД
• Гепатомегалия, олигурия. Стонущее болезненное дыхание при поражении плевры

Локальная симптоматика
• Укорочение перкуторного звука
• Жесткое или ослабленное бронхиальное дыхание
• Бронхофония
• Локальные влажные хрипы на вдохе (мелкопузырчатые, крепитирующие), асимметрия хрипов

 Тяжесть пневмонии определяется выраженностью токсикоза и степенью ДН
• Одышка инспираторная, ЧДД: 0-2 мес. > 60; 2 мес. – 1 год > 50; > 1 г. > 40 в мин.
• Втяжение нижней части грудной клетки на вдохе при обширной пневмонии
• Одышка отсутствует: очагово-сливная и крупозная – у 20%, очаговая – у 40%,
сегментарная – 60%

I степень ДН
• одышка, как правило, в покое отсутствует
• цианоз периоральный, усиливается при беспокойстве, исчезает при дыхании 50% О2
• ЧСС/ЧДД 3,5-2,5/1
II степень ДН
• одышка в покое, кряхтящий выдох, ЧСС/ЧДД 2-1,5/1
• цианоз периоральный, лица, рук, постоянный, исчезает в О2-ой палатке
• Бледность, адинамия, гипотония

III степень ДН
• одышка с ЧДД > 150% от нормы, патологические формы дыхания
• генерализованный цианоз, не исчезает при дыхании 100% О2
• прекома, кома, судороги
Осложненная пневмония

Инфекционно-токсический шок
• Чаще при смешанных вируснобактериальных пневмониях у детей раннего возраста
• Нарушения со стороны ЦНС:
- упорная гипертермия
- нарушение сознания
- мышечная гипотония
- снижение сухожильных рефлексов
- судороги
• Нарушения периферического
кровотока:
- бледность, мраморность
- акроцианоз, некорригируемый при назальной или масочной подаче О2
- гипотермия кожи
- тахикардия/брадикардия
- ↑ АД/↓ АД
- парез кишечника
- олигурия
• Снижение SaO2 < 92%
3 стадии
• Гипердинамическая («теплая»
гипотензия)
• Переходная («холодная» гипотензия)
• Полиорганная недостаточность (кома,
ДН, ССН, ДВС, ОПН) ССН
• Правожелудочковая или тотальная
• В основе – острая миокардиодистрофия, реже - кардит
- одышка, акроцианоз
- тахикардия, аритмия, приглушение тонов
- расширение границ сердца
- гепатомегалия, набухание шейных вен олигурия, периферические отеки
ДВС
• Нарушения периферического кровотока
• Повышенная кровоточивость:
- геморрагическая сыпь
- кровотечения различной локализации
РДС взрослого типа
• Рефрактерная гипоксемия, не устраняемая при даче О2
• Клинические и рентгенологические признаки интерстициального и альвеолярного отека легких некардиогенного характера

Бледность кожи с мраморным рисунком, серым оттенком, генерализованный цианоз
• Выраженная одышка, дыхание кряхтящее, поверхностное, стонущее
• Тахикардия, гепатомегалия
• Геморрагический синдром
• Неврологическая симптоматика
• Полиорганная недостаточность

Легочно-плевральные осложнения
• Синпневмонический плеврит (гнойный, серозно-фибринозный) на фоне тяжелой пневмонии. Обратное развитие в течение 3-4 нед.
• Метапневмонический плеврит (иммунокомплексный, серознофибринозный) – в период обратного развития пневмонии
• Легочная деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс –редко, преимущественно у детей раннего возраста, реже – у подростков

Факторы риска развития деструкции лёгких:

ранний возраст
лобарный инфильтрат
синпневмонический плеврит
серый цвет кожи
начало АБ-терапии спустя 3 суток от начала
заболевания
сохранение лихорадки > 5 суток при
адекватной АБ-терапии
лейкоцитоз > 15х109/л
«застывший» инфильтрат на R-гр.

Чем раньше выявлено заболевание, тем быстрее и успешнее оно излечивается. Поэтому очень важно вовремя заподозрить возникновение болезни, своевременно обратиться к врачу и как можно раньше начать лечение.

Консультация детского врача-пульмонолога необходима в следующих случаях: склонности ребенка к частым простудным заболеваниям, при длительно сохраняющихся или повторяющихся эпизодах кашля, затрудненного дыхания, свистящих хрипов, одышки. А также когда есть боль в грудной клетке при дыхании, приступы нехватки воздуха или удушья, если ребенок неоднократно перенес заболевания бронхов или легких.

Чаще всего для постановки правильного диагноза требуются дополнительные методы исследования – лабораторные (аллергологические и иммунологические показатели крови), инструментальные (рентгенография легких, спирография, эхокардиография, бронхоскопия и др.), консультации смежных детских специалистов (аллерголога-иммунолога, кардиолога, ЛОР-врача и др.).

Лечение пневмонии

Питание

•Должно быть полноценным, с достаточным количеством белков, жиров, углеводов и витаминов.

•До нормализации температуры тела необходимо дополнительное введение жидкости (для детей раннего возраста «питание + жидкость») с учетом физ.потребности и

текущих патологических потерь

•Обильное питье: чай, фруктовые соки, минеральная вода, бульон.

Показания для госпитализации

•Тяжесть состояния: отказ от еды. Цианоз, одышка, превышающая в 2 раза возрастную норму, стонущее дыхание, SаО2 < 92%, снижение АД, легочно-плевральныеосложнения, выраженная дегидратация;

•Тяжелые сопутствующие заболевания, иммунокомпрометирующие состояния;

•Возраст до 6 месяцев;

•Больные с легочным инфильтратом, не ответившие на АБТ в течение 48 ч;

•Плохие социальные условия.