Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и его анестезиологическое обеспечение
При эндопротезировании тазобедренного сустава под общей многокомпонентной анестезии достаточная защита оперируемого достигалась применением высоких доз наркотических анальгетиков на фоне ингаляции газонаркотической смеси, также обладающей аналгетической активностью и дополнительными приемами. К последним относится нейровегетативная блокада дроперидолом, ганглиолитиками (пентамин); использование в качестве потенцирующего средства клофелина. Современные схемы общей анестезии позволяют сократить кровопотерю, выраженность остаточной кураризации, нагрузку на паренхиматозные органы, что, однако, не устраняет полностью эндогенной интоксикации в первые сутки послеоперационного периода. В настоящее время большинство специалистов склоняются в сторону тех схем (алгоритмов) ведения анестезии, при которых в качестве основного её вида или компонента применяются медикаментозные блокады того или иного уровня. Ю.Н. Шанин с соавторами (1997) основными компонентами интенсивной терапии операционного периода считает многоуровневое «упреждающее» обезболивание; поддержание эффективного легочного газообмена с помощью ИВЛ и динамического бронхоскопического контроля; гемодилюцию, не допускающую гиповолемии и гиподинамии кровообращения; мониторный контроль показателей системы транспорта газов кровью. Среди показаний к регионарной анестезии, сформулированных А.Ю. Пащуком (1987), четыре сохраняют свое значение и для плановых оперативных вмешательств в ортопедии: - способность регионарной анестезии облегчать выполнение вмешательств; - наличие выраженных дистрофических или токсических поражений паренхиматозных органов; - психологические мотивы - отказ от общей анестезии; - необходимость избежать проявлений “послеоперационной” болезни. Для обеспечения операций на тазобедренном суставе, в том числе и ревизионных, в Рос НИИТО им. Р.Р. Вредена успешно использовали все виды регионарных блокад. Опыт применения субарахноидальной анестезии позволил подтвердить следующее. Тяжелые дегенеративно-дистрофические изменения и деформации позвоночника препятствовали выполнению спинномозговой пункции и делали невозможным осуществление субарахноидальной анестезии в 9% случаев. Быстрое наступление действия, обеспечивающее возможность немедленно начать операцию, выраженная мышечная релаксация являлись привлекательными её особенностями. При эндопротезировании ТБС в условиях СА с сохраненным спонтанным дыханием на фоне относительно устойчивых показателей гемодинамики в отсутствии клинических признаков угнетения дыхания и гипоксемии на этапах подготовки костного ложа и цементного крепления компонентов эндопротеза выявлена тенденция к гиперкапнии и субкомпенсированному ацидозу. Характерной чертой СА местными анестетиками средней продолжительности действия (лидокаином) было быстрое восстановление болевой чувствительности после окончания его действия и отсутствие или малая выраженность следовой аналгезии. На заключительном этапе вмешательств продолжительностью свыше 1,25 час требовалось дополнительное введение анальгетиков или поверхностная общая анестезия. Этот недостаток утратил свое значение при появлении препаратов типа бупивакаина. Ускорение перистальтики кишечника под действием СА может привести к подтеканию толстокишечного содержимого вследствие расслабления заднего прохода или дефекации на операционном столе. В ортопедической хирургии любое загрязнение зоны операции означает отмену вмешательства или риск возникновения глубоких гнойных осложнений. Соблюдением простых мер предосторожности: исключение раздражающих антисептиков при обработке кожи, использование правильно заточенных игл минимального диаметра с правильной ориентацией среза – параллельно ходу волокон твердой мозговой оболочки или специально предназначенных для СА, предотвращение истечения спинномозговой жидкости удавалось избежать специфических осложнений Необходимость проникновения в субарахноидальное пространство, при отсутствии в находящихся в нем структурах патологических изменений, обусловливает реальную возможность весьма редких, но грозных осложнений. Частота их минимальна при низком уровне пункции и распространения анестезии. При операциях экстренного эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов преклонного возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости методом выбора была анестезия с обязательным включением в качестве основного компонента центральной блокады. Пункционная разновидность эпидуральной анестезии позволяла сохранить у больных адекватное спонтанное дыхание, устойчивость гемодинамических показателей и кислотно-щелочного состояния. Резорбтивное действие анестетика и наркотического анальгетика вызывало умеренный седативный эффект, что позволяло отказаться от глубокого медикаментозного сна. Выраженность артериальной гипотонии после развития симпатической блокады потребовала коррекции внутривенным введением растворов или вазопрессоров (в 10% наблюдений). Непременным условием ведения больных считали мониторинг показателей артериального и центрального венозного давления крови, сердечного ритма, насыщения крови кислородом. Эпидуральное введение морфина (0,07- 0,08 мг/кг), не вызывая угнетения дыхания и кровообращения, пролонгировало аналгезию до 24 часов и исключало необходимость повторного использования наркотических анальгетиков. Ясное сознание, отсутствие болей способствовали ранней активизации больных, профилактике гипостатических осложнений. Выполнение наиболее травматичных оперативных вмешательств обеспечивала пролонгированная эпидуральная анестезия. Наличие катетера в ЭП значительно повышало безопасность метода, исключая необходимость введения больших объемов и количеств местного анестетика, предоставляло возможность продолжить аналгезию в ближайшие 24-48 часов после операции. В то же время нарушения осанки, сопутствующие поражения позвоночника значительно затрудняли пункцию эпидурального пространства и последующее правильное размещение катетера у больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями крупных суставов. Невозможность провести катетер встретилась при ЭА в 14,3 % случаев. Каудальный путь введения может быть успешно использован у больных с тяжелыми дегенеративными поражениями или последствиями вмешательств на поясничном отделе позвоночника, препятствующими пункции эпидурального пространства. Каудальная анестезия, являющаяся разновидностью ЭА, технически проста, безопасна, но в пункционном своем варианте при использовании обычных объемов и количеств местных анестетиков не способна блокировать пояснично-крестцовое сплетение в целом. Для таких вмешательств, как эндопротезирование тазобедренного сустава, необходимо выключение 8 - 10 сегментов, что трудно осуществить однократным введением, не превышая допустимой суммарной дозы местного анестетика. КА успешно применена при операциях эндопротезирования суставов в сочетании с проводниковой блокадой ветвей поясничной части сплетения. Для эффективной анестезии необходима дополнительная блокада наружного кожного нерва бедра и запирательного нерва. Повторные пункции сакральной мембраны снижали качество и управляемость анестезии. Проведение катетера с проводником-стилетом на большие расстояния связано с повышенной опасностью травматизации вен ЭП и отклонения его от заданного направления. Катетеризация в столь специфической области нежелательна и в связи с опасностью инфицирования. Отработав технику блокады отдельных нервов нижней конечности, применили её для полной блокады нервных ветвей, снабжающих как проксимальный отдел бедренной кости, вертлужную впадину с кожно-мышечным массивом в области переднего, передненаружного и заднего доступов к тазобедренному суставу, так и капсулу тазобедренного сустава. Для этого использовали высокую блокаду седалищного, бедренного, запирательного и наружного кожного нервов; блокаду поясничного сплетения или поясничного пространства с блокадой седалищного нерва или с каудальной блокадой. Блокаду седалищного нерва осуществляли задним, боковым или передним доступами с учетом нарушения обычных костных ориентиров в результате смещения бедренной кости при переломах и срастании их в неправильном положении. Полезным оказалось центральное нагнетание раствора МА путем дистального пальцевого прижатия. Блокада на двух уровнях не только значительно увеличивала частоту успешных анестезий, но в определенной степени продлевала их действие. Блокада ветвей поясничного сплетения паховым доступом по A.P. Winnie позволяла сократить время манипулирования иглой и число инъекций. В полной мере использовать преимущества высокой проводниковой анестезии нервов нижней конечности оказалось возможным, только дополнив её периламинарной блокадой на уровне Th12 - L1,2 Метод легко воспроизводим, имеет мало противопоказаний, основное из которых - наличие нарушений свертывания крови или антикоагулянтная терапия перед вмешательством. Правильно выполненная блокада, требующая минимального потенцирования, дает значительный экономический эффект. Высокая проводниковая анестезия, объединяющая полноценную регионарную блокаду и поверхностный медикаментозный сон при эффективном самостоятельном дыхании, исключая патологические рефлекторные воздействия и нагрузку на паренхиматозные органы, более всего способна уменьшить травматичность операций на тазобедренном суставе и проксимальных отделах бедра у больных пожилого и преклонного возраста с полиорганной патологией. За последние годы возможности субарахноидальной и эпидуральной анестезии существенно расширены использованием маркаина spinal и маркаина, что наряду с применением тонких 25 G одноразовых игл позволило получить качественную анестезию/аналгезию продолжительностью до 4-6 часов. Столь же эффективно введение 0,5% маркаина эпидурально для купирования болей после операции. Получает все большее распространение комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (Забродин О.Н., Страшнов В.И., 2001; Корячкин В.А., 2005). Под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией в 2000 - 05 гг. в институте выполнено более 2000 вмешательств на проксимальном отделе бедренной кости и крупных суставах нижней конечности, включая их эндопротезирование. Основная часть КСЭА осуществлена в следующей модификации. Пункцию производили срединным доступом в поясничном отделе, используя иглы SPINOCAN® фирмы B. Braun Melsungen AG, а субарахноидальную анестезию осуществляли 0,5% раствором местного анестетика. Затем в том же межпозвонковом промежутке (или на один промежуток выше) выполняли пункцию эпидурального пространства с последующей катетеризацией и фиксировали катетер. Из комбинированных СЭ анестезий в большей их части (95%) для обеспечения операции ограничились субарахноидальным введением первоначальной дозы местного анестетика (маркаина 0,5% в средней дозе 17,4 мг, σ – 1,9 мг; маркаина spinal 0,5% - 16,9, σ – 1,8 мг или маркаина spinal heavy 0,5% - 17,0 мг, σ – 1,34 мг). В 5% наблюдений дополнительно однократно эпидурально вводили маркаин или лидокаин. Относительная трудоемкость последовательного выполнения субарахноидальной пункции и катетеризации эпидурального пространства не удлиняла времени их осуществления и получения полного эффекта СЭА – 29 мин, σ – 1,8 мин. Так как преимущества регионарных методов анестезии особенно ярко проявляются при сохранении спонтанного дыхания, а безопасность при этом определяется возможностью поддержания достаточной перфузии тканей при сохраненном транспорте кислорода, необходимо ведение интраоперационного мониторинга витальных функций с пульсоксиметрией. Предположительно при выполнении данной модификации комбинированной СЭА возможность осложнений выше, чем при использовании специальных игл: к возможным осложнениям субарахноидальной анестезии прибавляется вероятность осложнений катетеризации эпидурального пространства. Нами роста количества осложнений не было выявлено. За последующие годы удельный вес КСЭА при первичных и ревизионных операциях эндопротезирования крупных суставов в институте достиг 98 %.
Популярное: Генезис конфликтологии как науки в древней Греции: Для уяснения предыстории конфликтологии существенное значение имеет обращение к античной... Как распознать напряжение: Говоря о мышечном напряжении, мы в первую очередь имеем в виду мускулы, прикрепленные к костям ... Почему двоичная система счисления так распространена?: Каждая цифра должна быть как-то представлена на физическом носителе... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (229)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |