Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать ИЭ
Заболевание
| Характеристика заболевания
|
ОРЛ
| В отличие от первичного ИЭ при ОРЛ:
Прослеживается хронологическая связь с инфекцией глотки, вызванной стрептококком группы А (подтверждается микробиологическим и серологическим исследованиями);
Полиартрит имеет симметричный и мигрирующий характер;
Отмечается преимущественное поражение митральног клапана сердца с более медленным формированием порока;
Высокая подвижность и быстрое обратное развитие клинических и лабораторных симптомов на фоне противовоспалительной терапии.
|
Повторная ОРЛ на фоне ревматического порока сердца
| В отличие от ОРЛ для ИЭ на фоне ревматического порока сердца характерно:
Наличие в ближайшем анамнезе медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (главным образом стоматологических);
Ознобы даже при субфебрильной температуре тела;
Быстрое формирование нового порока сердца (или усугубление уже имеющегося) с преобладанием клапанной регургитацией и развитием застойной недостаточности кровообращения;
Появление петехий на коже и слизистых;
Увеличение селезенки;
Высокие лабораторные параметры воспалительной активности;
Отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии.
|
СКВ
| Отличительными характеристиками СКВ у детей и подростков является:
Женский пол;
Наличие выпадения волос, эритемы на щеках и над скуловыми дугами, фотосенсибилизация, язв в полости рта или носа;
Поражение почек, нервной системы;
Значительно более частое, чем при ИЭ развитие перикардита;
Значительно более позднее развитие поражения клапана (эндокардита Либмана – Сакса), которое сочетается с другими признаками высокой активности СКВ;
|
Системный вариант ювенильного идиопатического артрита (болезнь Стилла)
| Несмотря на некоторые общие черты болезни Стилла и ИЭ:
Начало с пятнисто – папулезных кожных высыпаний на груди, животе, руках и ногах в сочетании с лимфаденопатией и гепатоспленомегалией, выраженность которых коррелирует с воспалительной активностью процесса;
Для болезни Стилла в отличие от ИЭ:
Частое развитие перикардита и экссудативного плеврита;
Развитие суставного синдрома с выраженным синовиитом и вовлечением в процесс шейного отдела позвоночника.
|
АФС
| Несмотря на возможность развития при АФС сходной с ИЭ клинической картины, включающей:
Артериальные и\или венозные тромбозы различной локализации, тромбоцитопению, разнообразные неврологические, кардиологические, кожные, почечные и гематологические нарушения;
Быстрое развитие тяжелого поражения клапанов, обусловленного тромботическими вегетациями, не отличающимися от ИЭ.
Отличительными особенностями АФС служат:
Повторные отрицательные результаты посевов крови;
Наличие симптомов того заболевания, на фоне которого развился АФС.
В педиатрической практике встречается чаще вторичный АФС (связанный с аутоиммунными и иммунокомплексными заболеваниями, обычно СКВ).
|
Болезнь Кавасаки
| Обычно у лиц монголоидной расы требуется разграничивать ИЭ с болезнью Кавасаки, протекающей иногда с вальвулитом и формированием клапанной недостаточности. Тем не менее для исключения ИЭ достаточно выявления диагностических критериев болезни Кавасаки.
Диагностические критерии болезни Кавасаки:
Резистентная к антибиотикам лихорадка более 5 дней;
Двусторонний коньюнктивит;
Типичные изменения губ и полости рта ( гиперемия, отечность, сухость губ, малиновый язык, диффузное поражение слизисто полости рта и глотки);
Полиморфная сыпь, преимущественно на туловище;
Изменений кистей и стоп (эритема ладоней и подошв; в острой стадии отечность кистей и стоп; шелушение кожи пальцев кистей и стоп в период реконвалесценции).
Эти симптомы могут быть включены в диагностические критерии болезни Кавасаки в том случае, если не объясняется наличием другого заболевания.
Диагноз болезни Кавасаки правомочен при выявлении у больного 5 из 6 вышеуказанных критериев или сочетание 4 критериев с аневризмами коронарных артерий (по данным ЭхоКГ или коронароангиографии).
|
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна – Геноха)
| Несмотря на то что начальные проявления болезни Шенлейн – Геноха могут напоминать симптомы ИЭ:
Поражение кожи по типу геморрагической пурпуры;
Суставной, абдоминальный и почечный синдромы.
В отличие от ИЭ при этом заболевании отсутствуют изменения клапанов и позитивная гемокультура.
|
Лихорадка неясного генеза
| Любая лихорадка неясног генеза у детей и подростков требует обязательного исключения ИЭ.
|
Лечение
Общие принципы антимикробной терапии ИЭ у детей и подростков включают:
1. необходимость начала лечения сразу же после получения гемокультуры и определения чувствительности выделенного возбудителя к антимикробным препаратам;
2. применение бактерицидных антибиотиков в высоких дозах;
3. длительность эффективной антибактериальной терапии не должна составлять не менее 4 – 6 недель;
4. при тяжелом течении ИЭ начинают не позднее чем через 2 часа с момента постановки диагноза. Антимикробную терапию выбирают эмпирически в зависимости от типа клапанов (естественные, протезированные) и клинической картины.
Показания к хирургическому лечению ИЭ включают:
1. нарастающую сердечную недостаточность;
2. неконтролируемый антибиотиками инфекционный процесс;
3. повторные эпизоды тромбоэмболии;
4. абсцессы миокарда;
5. эндокардит протезированных клапанов;
6. некандидозный грибковый эндокардит;
7. перивальвулярный абсцесс, обструкцию сердечных клапанов;
8. аневризму синуса Вальсальвы.
Активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению.
Этиотропная терапия