Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

                 (орган опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

                         (номер анкеты)

 

Дата заполнения _________________________________________________________

                               (число, месяц, год)

Дата первичной регистрации ______________________________________________

Сведения о ребенке* _____________________________________________________

(на дату заполнения)         (фамилия, имя, отчество)

Пол ________ Дата рождения ______________________________________________

                                    (число, месяц, год)

Гражданство _____________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

                 (субъект Российской Федерации, населенный пункт)

Приметы _________________________________________________________________

                       (цвет глаз, цвет волос и др.)

Особенности характера ___________________________________________________

                           (общительный, замкнутый и др.)

Этническое происхождение ________________________________________________

Место нахождения (жительства) ___________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья _____________________________

Дата проведения обследования ____________________________________________

Физическое развитие _____________________________________________________

                                   (рост, вес и др.)

Умственное развитие _____________________________________________________

Сведения о родителях (на дату заполнения)

Мать ____________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _________________________ гражданство _____________________

            (число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре ________________________

(при возможности указать)

Место нахождения (жительства) ___________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                     (при наличии документального подтверждения)

Отец ____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения_______________________гражданство _________________________

               (число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре ________________________

(при возможности указать)

Место нахождения (жительства) ___________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                     (при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры _______________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

    место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья

_________________________________________________________________________

          (при наличии документального подтверждения)

Другие совершеннолетние родственники ____________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

   место жительства и (или) пребывания, реквизиты документов,

_________________________________________________________________________

подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка на

_________________________________________________________________________

                    воспитание в свои семьи)

Причины отсутствия родительского попечения ______________________________

                                        (акт о подкидывании ребенка,

_________________________________________________________________________

свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении

_________________________________________________________________________

родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя

_________________________________________________________________________

 (родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания для

_________________________________________________________________________

                        передачи ребенка

_________________________________________________________________________

              на воспитание в семью, их реквизиты)

 

Возможная форма устройства ребенка ______________________________________

Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по

устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в

семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории

Российской Федерации ____________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

 

Подпись работника органа опеки

и попечительства и ее расшифровка

 

м.п.

 

К анкете ребенка прилагается фотография

 

Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка

      данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

 

Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без

попечения родителей _____________________________________________________

Дата постановки на региональный учет ____________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету __________________________

Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству и

оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан

Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

 

 Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка

      данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

 

Дата постановки на федеральный учет _____________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету __________________________

Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по устройству и

оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан

Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

 

Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о ребенке

 

(заполняется органом опеки и попечительства)

Причина прекращения учета _______________________________________________

Дата снятия с учета _____________________________________________________

Реквизиты документов, устанавливающих основания прекращения учета

сведений о ребенке ______________________________________________________

Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях**

____________________________________________________________________ ____

Мать________________ дата рождения ___________ гражданство_______________

Отец________________ дата рождения ___________ гражданство_______________

Опекун (попечитель) ___________ дата рождения _____ гражданство__________

Приемная мать ______________________________ дата рождения_______________

гражданство _____________________________________________________________

Приемный отец _______________________ дата рождения______________________

гражданство______________________________________________________________

Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем),

приемными родителями) ___________________________________________________

Новые фамилия и имя ребенка*** __________________________________________

Дата рождения ребенка ___________________________________________________

Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство

осуществлять контроль за условиями жизни  и воспитания ребенка

_________________________________________________________________________

                          (полностью)

его адрес _______________________________________________________________

                          (полностью)

Отметки о предоставлении отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в

семье усыновителя _______________________________________________________

         (даты поступления (составления) отчетов об условиях жизни и

                воспитания ребенка в семье усыновителя и др.)

Дата постановки ребенка на учет в консульском учреждении Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

 

——————————————————————————————

* На основании свидетельства о рождении, номер ___серия___ дата

выдачи__________.

** Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью.

*** Если ребенок переустроен в другую семью иностранных граждан,

информация об этом также заносится в анкету.

Приложение 3

к Порядку организации работы

по ведению государственного банка

данных о детях, оставшихся

без попечения родителей,

утвержденному приказом

Минобразования России

от 28 июня 2002 г. N 2482