Техника описания сохраненной шейки матки.

После введения пальцев необходимо пальпаторно определить место­ положение шейки матки. При доношенной беременности шейка матки определяется как образование мягкой консистенции , выступающее над сравнительно ровной поверхностью нижнего сегмента. По своей форме шейка матки напоминает трапецию, основание которой обращено к предлежащей части плода. Шейка характеризуется следующими характеристиками:

ü отношение к проводной оси малого таза;

ü длина;

ü консистенция;

ü проходимость цервикального канала.

Для оценки отношения шейки матки к проводной оси малого таза следует сравнить ее положение с положением нижнего полюса предлежащей части, который находится по проводной оси. Шейка матки может быть отклонена кзади или быть центрирована (лежать по проводной оси малого таза)

Длину шейка матки оценивают пальпаторно. После введения пальцев во влагалище необходимо достичь нижнего сегмента матки под предле жащей частью плода, после чего следует подуш ечкой указательного или среднего пальца пропальпировать с латеральной стороны шейку матки По отношению ее длины к длине ногтевой фаланги можно с определенной точностью сказать о длине шейки матки. Длину указывают в сантиметрах. Для этого перед началом исследования рекомендуют измерить длину собственной ногтевой фаланги среднего и указательного пальца правой руки. Обычно они равны и составляют около 2 ,5 -3 ,0 см.

Консистенцию шейки матки также оценивают пальпаторно. Принято различать размягченную шейку матки, частично размягченную и плотную. От консистенции шейки матки напрямую зависит проходимость цервикального канала.

При размягченной шейке матки цервикальный канал, как правило, проходим для одного или двух пальцев. При частично размягченной шейке наружный зев будет пропускать кончик пальца, или цервикальный канал может быть проходим до области внутреннего зева. При плотной шейке матки наружный зев закрыт.

Пример формулировки состояния шейки матки: шейка матки распо­ ложена по проводной оси малого таза, длиной до 2 см, мягкой консистенции; цервикальный канал свободно проходим для двух пальцев.

Техника описания сглаженной шейки матки.

При наличии структурных изменений шейки матки — ее полном сглаживании, происходящем в родах, — описывают степень открытия маточного зева. При длине шейки матки меньше 5 мм она определяется как сглаженная. Для определения степени открытия маточного зева необходимо двумя пальцам и достичь нижнего полюса предлежащей части, при этом пальпаторно должны определяться либо непосредственно предлежащая часть плода (при вскрытом плодном пузыре), либо плодный пузырь (при его целостности). Определив предлежащую часть плода сомкнутыми пальцами, следует максимально развести их, определяя боковыми поверхностями ногтевых фаланг края маточного зева. При этом оценивают следующие параметры:

ü степень открытия маточного зева;

ü края маточного зева;

ü состояние плодного пузыря;

ü предлежащую часть.

Степень откры тия маточного зева определяется стереометрически — по степени свободного разведения указательного и среднего пальцев в пределах кольца маточного зева. Края маточного зева описывают в зависимости от их толщины и податливости на растяжение. При толщине краев маточного зева менее 1 см их определяют как тонкие; в случае их толщины более 1см — как толстые. Растяжимость оценивают по эластичности и податливости кольца маточного зева.

Пример формулировки состояния маточного зева: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 6 см; края маточного зева тонкие, растяжимые.

В родах определяют в динамике структурные изменения шейки матки и опускание предлежащей части плода. Эти два критерия являются ключевыми для оценки продуктивности родовой детальности.

При целых плодных оболочках описывают состояние плодного пузыря:

Напряженный или ненапряженный. В этом случае ниже головки плода определяется жидкостное флюктуирующее образование с разной степенью напряженности. Плотный, упругий плодный пузырь описывают как напряженный; мягкий, флюктуирующий — как ненапряженный.

Плоский (плодные оболочки натянуты на головку плода). В этом случае плодный пузырь как таковой не определяется, на головке плода пальпируются гладкие плодные оболочки.

В случае разрыва плодных оболочек указывают, подтекают ли околоплодные воды, отмечают их цвет.

Далее описываю т предлежащую часть.

ü Предлежит головка плода. В этом случае пальпаторно определяется плотное образование условно правильной сферической формы. В зависимости от характера головного предлежания могут определяться швы и роднички (затылочное, переднеголовное предлежание), структуры лица (лицевое предлежание), швы, родничок и лобные бугры (лобное предлежание).

ü Предлежит тазовый конец плода. В случае чисто ягодичного предлежания будет определ яться мягкое овоидное образование н е ­ правильной формы , могут пальпироваться анус плода и половые органы . В случае смешанного ягодичного предлежания, кроме ягодиц, определяются ножки плода. При ножном предлежании определяется одна стопа (неполное ножное предлежание) или две стопы плода (полное ножное предлежание). В редких случаях могут определяться колени плода (коленное предлежание).

ü Предлежат мелкие части плода. Бывают случаи аномального положения (например, при поперечном положении плода), при которых при влагалищном исследовании могут определяться ручки, плечико плода.

ü Предлежат внеплодовые структуры. Это достаточно редкая группа нозологических форм, однако данные ситуации зачастую требуют принятия экстренных мер. К ним относятся предлежание плаценты (пальпируются мягкая губчатая ткань плаценты ), предлежание сосудов (могут пальпироваться оболочечные сосуды в случае оболочечного прикрепления пуповины и при наличии дополнительной дольки плаценты ), а также предлежание пуповины (пальпируется пульсирующая свободная петля пуповины в виде подвижного тяжа).

ü Предлежащая часть плода не определяется. Подобные ситуации возможны в случае аномальных положений плода (косое, поперечное), а также при высоком расположении предлежащей части плода (например, при преждевременных родах).

При откры тии маточного зева более 3 - 4 см при головном предлежании описывают вставление головки — определяют положение швов и родничков относительно внешних костных ориентиров матери. Швы и роднички позволяют уточнить характер вставления головки, ее положение в малом тазу, по расположению швов и родничков при головном предлежании можно определить вид и позицию плода, а также вариант вставления головки (сгибательный, разгибательный).

Сагиттальный, или стреловидный, шов (sut. sagittalis) соединяет две теменные кости. Ламбдовидный, или затылочный, шов (sut. lambdoidea) в виде греческой буквы X проходит между обеими теменными костями с одной стороны и затылочной костью с другой. Стреловидный шов определяется в виде желоба или борозды (в случае выраженной конфигурации головки в родах). В первом периоде и начале второго периода родов (при сгибательном биомеханизме родов) при затылочном предлежании стреловидный шов располагается в одном из косых размеров (или косо­ поперечном размере) входа в малый таз. При совершении внутреннего поворота головки плода стреловидный шов переходит из косого размера в прямой.

К главным родничкам относятся передний (большой) и задний (малый) роднички. Передний, большой родничок (fonticulus anterior, fonticulus magnus, bregmaticus, s. bregma) расположен на месте пересечения венечного, лобного и сагиттального швов. Он лежит в центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) и имеет форму ромба. При пальпации данного родничка очень важно помнить, что он образован четырьмя костями. В переднем родничке сходятся четыре шва, каждый из них, будучи продолженным через родничок, снова ведет в шов.

Задний, малый родничок ( fonticulus posterior , fonticulus minor , parvus , s. lambda) расположен на месте пересечения сагиттального и ламбдо- видного швов. Он образован тремя костями — затылочной и двумя теменными, имеет форму треугольника. Чтобы не ошибиться при исследовании, следует строго подушечкой одного пальца скользить по периметру родничка, считая его стороны — косточки, которыми он образован (Рисунок №11). В малом родничке сходятся три шва, причем сагиттальный шов заканчивается в самом родничке и не переходит за его пределы, где определяется гладкая (затылочная) кость. Также необходимо помнить, что малый родничок соответствует затылку плода, т.е. на его стороне находится спинка плода.

При тазовом предлеж ании описы ваю т положение межвертлужой линии. Далее описывают состояние сводов влагалища, их емкость. Пальпируют пристеночные мышцы таза, исключают наличие инфильтративных, кистозных и мягкотканных образований. Отдельно пальпируют внутреннюю поверхность крестца, определяют степень его кривизны. Определяют диагональную конъюгату — делают попытку достичь среднем пальцем правой руки крестцового мыса. При пальпации костных структур малого таза отмечают их симметричность, оценивают интерспинальное расстояние, при наличии экзостозов описывают их размеры и локализацию . Уточняют, достижим или не достижим мыс. В последнем случае делают вывод о достаточной емкости малого таза. Если мыс достижим, измеряют величину истиной конъюгаты. Оценивают состояние мышц тазового дна,особенно мышцы, поднимаю щей задний проход.

В конце исследования оценивают выделения из половых путей: цвет, консистенцию , наличие примесей, их количество, запах.

После занесения в историю родов данных влагалищного исследования ставят клинический диагноз и составляется план ведения родов.

Рисунок №11. Пальпаторное определение положения стреловидного шва при заднем виде

Зрелость шейки матки.

Вычисляют на основании данных влагалищного исследования. Степень зрелости может быть оценена по ш кале Е.Н. Bishop (Таблица№6)  или Г.Г. Хечинашвили (Таблица№7).

Пример.Шейка матки по шкале E. Н. Bishop оценена как «недостаточно зрелая» (4 балла): расположена по проводной оси малого таза (2 балла), частично размягчена (1 балл), длиной 2 см (1 балл), внутренний зев закрыт (0 баллов).

Признак