АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

Дата и время поступления: 31.08.2008 20:00-20:10

Дата и время выписки: 16.09.2008

Отделение: терапия, палата № 2

Проведено койко-дней: 16

Виды транспортировки в отделение: может идти.

Группа крови____

Резус принадлежность___

Побочное действие лекарств

1. Ф.И.О.________

2. Пол женский

3. Возраст 12 лет

4. Дата рождения 06.08.96

5. Постоянное место жительства:______

6. Адрес родственников и номер телефона

 

Родственник	Ф.И.О.	Возраст	Место работы
Мать	Татьяна Александровна	32	Товаровед ООО «Визит»
Отец	Алексей Николаевич	37	УВД Октябрьского р-на сотрудник

 

7. Место работы, профессия, место учебы, название детского учреждения:

Школа №12, класс 6

8. Кем направлен больной: п-ка №2

9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да нет через часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в срочном порядке (подчеркнуть)

10. Диагноз направившего учреждения:

Бронхиальная астма

11. Диагноз при поступлении:

Бронхиальная астма

12. Диагноз клинический (дата установления): Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, приступный период.

Диагноз заключительный клинический

а) основной

Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, приступный период.

б) осложнение основного

ДН 1 ст.

в) сопутствующий

13. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего раз.

14. Исход заболевания: выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением

Переведен в другое учреждение

Название лечебного учреждения

15. Особые отметки

16. Дата курации: 05.09.2008

Куратор

Преподаватель

подпись подпись

 

ЖАЛОБЫ (РАССПРОС ( INTERROGATIO ))

 

1. При поступлении:

а) основные:

Затрудненное дыхание, одышка экспираторного характера, кашель с тяжело отделяющейся мокротой.

б) второстепенные:

Быстрая утамляемость, слабость.

2. На день курации:

а) основные: Жалоб нет.

б) второстепенные:

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ( anamnesis morbi )

Больна с апреля 1999 года. Заболевания началось с

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ ( anamnesis vitae )

 

Ребенок от 1 беременности, 2 родов.

 

Беременности	1	2	3
Нормальная		+
Токсикоз 1,2	+
Недоношенный
Мертворожденный
Самопр. выкидыш			+
Искусст. выкидыш
Внематочная б-ть

 

Масса при рождении 3200, длина тела 52 см. К груди была приложена в первые 30 минут после рождения, сосала хорошо. Пупочный остаток отпал на 3 день. Пупочная ранка заживала без осложнений. Из роддома выписан на 10 день.

Заключение: В пренатальном периоде токсикоз 1,2 степени, в перинатальном периоде неблагоприятных факторов для развития данного заболевания не выявлено.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

 

1. Физическое: масса и рост на первом году жизни.

 

Помесячные прибавки

Показател	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Масса (г)	3500	4300	5100	5800	6500	7200	7900	8600	9200	9950	10350	10670
Рост (см)	55	58	66	69,5	72	74,5	77	79	81	82	83,5	88

 

2. Развитие моторики: держать голову начала в 2 месяца, сидеть в 5 месяцев, стоять в 8 месяцев, ходить в 10 месяцев.

3. Психическое: улыбаться начала в 1,5 месяца, гулить на 4 неделе, отдельные слоги произносила на 5 месяце, узнавать мать начала в 3 месяца, к первому году знала 12 слов, сон спокойный, характер поведения общительный.

4. Зубы: первые зубы прорезались в 6 месяцев, к 1 году 8 зубов.

Заключение: На первом году жизни физическое развитие без отклонений.

 

ПИТАНИЕ РЕБЕНКА

 

На грудном вскармливании находилась 3 месяца, питалась по требованию, с четвертого месяца питалась смесями, прикорм в виде овощного пюре начали давать с 3,5 месяцев, кашу и мясное пюре с 5 месяцев. Дополнительные факторы питания получала с 3 месяцев – в 3 мес. сок, в 4 мес. фруктовое пюре, желток и творог с 6 мес.. Витамин Д получала.

В настоящий момент соблюдает диету.

Заключение: Выявлены отклонения от норм вскармливания: до года – раннее отлучение ребенка от грудного вскармливания.

ВОСПИТАНИЕ РЕБЕНКА

 

Детские дошкольные учреждения не посещала. Режим дня соблюдала. На свежем воздухе бывает регулярно.

Заключение: Режим дня ребенка не нарушался.

 

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Заболевания	Возраст
Корь	-
Коклюш	-
Ветряная оспа	7 лет
Скарлатина	-
Краснуха	8 лет
Болезнь Боткина	-
Паротит	-
Дизентерия	-
Дифтерия	-
Пневмония	-
ОРВИ	2года, 3,5 лет, 5 лет,7 лет, 9 лет
Ангина	10 лет

 

Травм, операций и гемотрансфузий не было.

Заключение: На развитие патологии дыхательной системы могла повлиять частая заболеваемость ОРВИ и ангина.

 

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ

 

Профилактическая прививка	Сроки	У ребенка
БЦЖ или БЦЖ-М	4-7 день жизни	15/02/96
АКДС, ОПВ	3 месяца	5/05/96
АКДС, ОПВ	4 месяца	14/06/96
АКДС, ОПВ	5 месяцев	15/06/96
Вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи	12-15 месяцев	23/03/97
АКДС, ОПВ однократно	18 месяцев	18/08/97
ОПВ однократно	24 месяца	04/02/98
АДС-М, ОПВ
Вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи	6 лет	14/02/02
БЦЖ	7 лет	15/03/04
АД-М	11 лет	17/02/07
БЦЖ	14 лет	-
АДС-М	16-17 лет	-
АДС-М, АД-М	Взрослые однократно каждые 10 лет	-

 

Вакцинация против вирусного гепатита В

 

Вакцинация	Сроки	У ребенка
Первая	Первые 24 часа	06/02/96
Вторая	1-й месяц	08/03/96
Третья	5-6 месяц	14/08/96

 

Прививки переносил без осложнений, общих и местных реакций не было.

Пробы на туберкулёз (Реакция Манту с 2ТЕ ):

14.03.95 7мм пап.

28.05.96 6мм пап.

22.04.97 10мм пап.

17.03.98 8мм пап.

02.02.00 7мм

29.09.01 10мм

Заключение: Профилактические прививки проводились по календарю. Результат проб на туберкулез отрицательный.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

 

На первом году жизни опрелостей, высыпаний проявлений экссудативно-катарального диатеза не выявлено. Аллергическая реакция не отмечается на резкие запахи (парфюмерия) в виде затруднения дыхания.