Острый холецистит подразделяют на

-катаральный;

-гнойный (эмпиема);

-флегмонозный;

-гангренозный.

Факторы, провоцирующие острый холецистит

-еда, особенно жирная, острая, пряная,

-переедание,

-злоупотребление алкоголем,

-психоэмоциональное, умственное и физическое перенапряжение,

-острая инфекция дыхательных путей,

-острая кишечная инфекция,

-приём лекарственных средств, вызывающих холестаз,

-тряская езда.

Клиническая картина: сильная приступообразная или постоянная боль в правом подреберье или в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, в правое плечо, правую надключичную область, правую половину шеи и нижнюю челюсть. Боль не уменьшается с течением времени и часто сопровождается беспокойным поведением пациента, пытающегося найти позу, облегчающую страдания.

Возникает синдром интоксикации (лихорадка, тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи).

При осмотре у больного выявляют

-сухой с жёлтым налетом язык;

-при перкуссии живота — тимпанит (рефлекторный парез кишечника),

-при пальпации локальную болезненность в правом подреберье с напряжением мышц; иногда при глубокой пальпации живота определяется увеличенный болезненный желчный пузырь;

-положительные симптомы:

— Ортнера (появление боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге)

— Мёрфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья)

—Кера (усиление боли при пальпации желчного пузыря в момент глубокого вдоха)

— де Мюсси-Георгиевского (синонимы: френикус-симптом, симптом диафрагмального нерва) - болезненность в правой надключичной области между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;

—Щёткина-Блюмберга - признак раздражения брюшины.

В клиническом анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Биохимический анализ крови: повышено содержание сывороточной ЩФ в 23% случаев, билирубина — в 45%, ACT - в 40%, амилазы — в 13%.

Анализ мочи. При обтурационной желтухе в моче появляется билирубин (моча цвета пива с жёлтой пеной на поверхности), при полной обтурации — исчезает уробилин.

Копрограмма: стеаторея, ахолия.

Острый холецистит может осложниться

-механической желтухой (у 20% больных),

-прободением пузыря,

-острым холангитом, симптомами которого является триада Шарко (боль в правом подреберье, фебрильная лихорадка и желтуха);

-околопузырным абсцессом;

-перитонитом при вовлечении в воспалительный процесс брюшины.

Дифференциальная диагностика проводится с прободением язвы двенадцатиперстной кишки, аппендицитом, панкреатитом, задним инфарктом миокарда.

Лечение на догоспитальном этапе:

-спазмолитики/анальгетики (СПАЗГАН, НОВИГАН, ПАРАЦЕТАМОЛ, ДРОТАВЕРИНА ГИДРОХЛОРИД);

-гастрокинетики (РЕГЛАН, ЦЕРУКАЛ);

-инфузия 400-800 мл 5% р-ра ГЛЮКОЗЫ, в случаях деструктивного холецистита с развитием «острого живота»; выраженной интоксикации; высокой лихорадки, особенно у детей, пожилых и ослабленных больных.

Не показано введение наркотических анальгетиков (особенно морфина и промедола).

Пациент с острым холециститом должен быть госпитализирован в хирургическое отделение.

Лечение в стационаре.

Сначала проводится УЗИ, дающее информацию о величине желчного пузыря, состоянии его стенок и просвета, наличии камней и перивезикальных осложнений.

Для уточнения диагноза проводится лапароскопия.

Консервативное лечение, направленное на купирование воспалительного процесса и восстановление оттока из желчного пузыря, проводится больным, у которых не наблюдаются признаков осложнений и больным старше 60 лет при наличии хронических заболеваний в стадии декомпенсации:

-постельный режим,

-водно-чайная пауза на 1-3 дня, затем диета 5а, предусматривающая ограничение механических и химических раздражителей,

-введение назогастрального зонда и удаление содержимого кишечника в течение 24-48 ч,

-детоксикация: форсированный диурез,

-антибиотики (фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины, полусинтетические тетрациклины и пенициллины),

-спазмолитики прямого действия (ПАПАВЕРИН, ДРОТАВЕРИН (НО-ШПА), МЕБЕВЕРИНА ГИДРОХЛОРИД (ДЮСПАТАЛИН) ИЛИ

-М-холиноблокаторы селективные (МЕТАЦИН, ГАСТРОЦЕПИН), неселективные (БУСКОПАН, ПЛАТИФИЛЛИН),

-аналгетики ненаркотические.

-НПВС – КЕТАРОЛ, ПАРАЦЕТАМОЛ,

-двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому с целью обезболивания (в последнее время практически не используется).

Оперативное лечение.

Экстренно — в первые часы после поступления, оперируются больные с признаками прободения и распространенного перитонита, при гнойном и флегмонозном холецистите: лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия из минидоступа.

Больным пожилого возраста, имеющие хронические заболевания сердечно-сосудистой и других систем, проводится холецистотомия лапароскопическая или лапаротомическая: вскрывается дно желчного пузыря, удаляется желчь и камни, полость промывается антисептиком.

Послеоперационным осложнением является постхолецистэктомический синдром - боль в животе, сохраняющаяся после операции.

 

 

Перитонит

 Острый перитонит – это воспаление брюшины. Является самым тяжелым осложнением заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Летальность при гнойном перитоните составляет 30%. Причинами перитонита являются острые хирургические заболевания живота, травмы органов брюшной полости, операции на органах брюшной полости по поводу хронических заболеваний (резекция ж-ка при язве, раке и др.), воспалительные процессы, не связанные с органами брюшной полости (паранефриты,натечные абсцессы и др), расстройства кровообращения в сосудах брызжейки кишечника.

Классификация:

По этиолигии: асептический и инфекционный. Асептический перитонит возникает при воздействии на брюшину крови, желчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи. Уже в течение нескольких часов он становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника

По возбудителю: стафилоккоковый, стрептококковый и др. По причине – травматический, послеоперационный и др.

 По распространенности (по площади) – местный (ограниченный и неограниченный); распространенный (диффузный – менее 2-х этажей, разлитой - > 2 этажей, общий)

По характеру эксудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический.

 Фазы развития (стадии) по Симоняну: Реактивная (первые 24 ч), Токсическая (24-72 ч), Терминальная (>72 ч).

 Клиника:

 в реактивной фазе максимально выражены местные проявления: резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, рвота, двигательное возбуждение. Температура до 38°, пульс до 120 уд. в мин, состояние средней тяжести. В крови – лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В токсической фазе состояние тяжелое. Главным клиническим признаком является нарастающая интоксикация. Местные симптомы перитонита стихают, а превалирует общая реакция: бледность кожи и слизистых, заостренные черты лица, эйфория, гектическая температура, пульс > 120 уд. в мин, язык сухой, коричневый, симптом «ножниц», АД снижено, поздняя рвота. В крови – значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Из местных симптомов характерны снижение болевого синдрома, защитного напряжения мышц, исчезновение перистальтики, нарастающий метеоризм.

Терминальная фаза характеризуется глубокой интоксикацией. Симптомы: лицо Гиппократа, адинамия, вялость, заторможенность, икота, срыгивание, расстройство дыхания, сердечной деятельности, обильная рвота с каловым замахом, язык сухой, коричневый, бактеремия, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево

. Из местных проявлений: полное отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перитоните отмечается обезвоженность организма, нарушения электролитного баланса, нарушение функции других органов (почек, печени).

 Исход заболевания зависит: от своевременно поставленного диагноза хирургического заболевания живота, которое стало причиной перитонита от времени между началом заболевания и поступлением больного в стационар, от возможных ошибок при оказании доврачебной помощи.

 Доврачебная помощь, как при «Остром животе». В машине «скорой помощи» проводится инфузионная терапия.

Принципы лечения

 Лечение оперативное, предусматривающее: устранение источника инфекции,  санацию брюшной полости, дренирование брюшной полости, дренирование ЖКТ (назогастральный зонд или назогастроеюнальный), дезинтоксикация инфузионная терапия с целью коррекции гомеостаза, антибиотики широкого спектра (в/м, в/в, внутрибрюшинно (в дренажи)), борьба с парезом кишечника.  

Подготовка к операции: операция экстренная.

 Перед операцией и во время операции проводят коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, вводят сердечные препараты, гормоны, полиглюкин. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. После ликвидации причины перитонита брюшную полость дренируют полихлорвиниловыми или силиконовыми трубками, через которые в послеоперационном периоде осуществляют промывание брюшной полости (лаваж) непрерывным или фракционным способом. Также оставляют в полости микроирригаторы для введения антибиотиков. Для борьбы с парезом кишечника во время операции вводят длинные трубки с боковыми отверстиями через нос или через задний проход в тонкую кишку.

Особенности послеоперационного ведения больных с перитонитом. Больные после операции находятся в палате интенсивной терапии. Измерение АД, пульса, частоты дыхания, t°. Парентеральное питание в первые дни. Поить можно со 2-3 дня малыми порциями. Кормить начинают после восстановления перистальтики. Обезболивание. Инфузионная терапия (полиглюкин, плазма, белковые препараты, солевые р-ры, глюкоза (до 4-5 л в сутки) Сердечные препараты, гормоны, витамины.

Детоксикация: форсированный диурез, гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез, УФО крови и др. Введение антибиотиков: в/м, в/в, в/брюшинно. Аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд. Борьба с парезом кишечника. Профилактика тромбоэмболий, пневмоний, пролежней. Уход за дренажами. Контроль диуреза. (постоянный катетер, промывание мочевого пузыря антисептиком 3 раза в сутки). Уход за ЦВК, ПВК. Наблюдение за раной (повязкой). Уход, как за тяжелобольным.