Вопрос 97. Лечение психических расстройств, принципы терапии, основные группы психотропных препаратов.

Терапия психических расстройств:

Биологическая – методы воздействия на биологические процессы, лежащие в основе психических нарушений.

Психотерапия – система психологических методов лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного «лечение словом».

Социальная – комплекс мер, направленных на максимальное приспособление психически больных к жизни в обществе и профессиональному функционированию.

 

Основные принципы и виды терапии в психиатрии:

Соотношение методов терапевтического воздействия изменяется в зависимости от этапа заболевания. Если в период манифестации психоза преобладают медикаментозные методы лечения, то по мере уменьшения остроты состояния, обратного развития психопатологических расстройств и становления ремиссии все большее значение приобретают психотерапевтические методы, меры социальной реадаптации и восстановление трудовых навыков.

Успех терапии во многом зависит от возможности максимальной адаптации лечебных мероприятий к особенностям клинических проявлений болезни. Особое значение это положение приобретает при проведении медикаментозной, в частности психофармакологической, терапии. Ее дифференцировка, выбор соответствующих психотропных средств и способов их введения, изменение терапии в зависимости от динамики клинической картины позволяют создать благоприятные условия для редукции болезненных расстройств. Терапевтическая тактика в каждом случае должна быть клинически обоснованной, т.е. соответствовать характеру и выраженности психопатологических проявлений и учитывать как индивидуальные особенности больного, так и общие закономерности течения болезни. Продолжительность терапии должна быть достаточно длительной и «перекрывать» период клинически выраженной психопатологической симптоматики.

Способ введения препаратов и темп наращивания доз определяются в основном состоянием больного. Психотропные средства обычно назначают внутрь (в таблетках, драже, каплях, сиропах, суспензии) и внутримышечно. Для более мощного психофармакологического воздействия прибегают к внутривенному введению лекарств. В резистентных к терапии случаях особенно эффективным оказывается внутривенное капельное введение последних.

Суточную дозу препаратов увеличивают постепенно, с осторожностью. Быстрое повышение доз до максимальных, вызывающих выраженные побочные явления, чаще всего не оправдано, за исключением случаев тяжелого психомоторного, бредового и других видов возбуждения. Лечение высокими дозами может вызвать серьезные осложнения и привести (особенно при относительно скудных позитивных расстройствах) к ухудшению состояния больного. Увеличение суточных доз препарата показано при снижении чувствительности к лекарственным средствам, обычно на более поздних этапах ранее успешного лечения. Кроме повышения доз, в таких случаях целесообразен переход на препараты с другими механизмами действия или на комбинированную терапию.

В острый период болезни лечение проводится непрерывно, так как только постоянное лекарственное воздействие на ЦНС обеспечивает успех терапии.

При затяжном течении болезни, длительном и безрезультатном введении психотропных средств, сопровождающимся усилением вялости, апатии и заторможенности, иногда эффективна одномоментная отмена лекарств, применявшихся до этого в высоких дозах.

 

Во внебольничных условиях обычно проводятподдерживающую терапию. Ее задачи — стабилизация состояния больного, дальнейшая редукция остаточной психопатологической симптоматики, углубление ремиссии и, что не менее важно, адаптация больного к изменившимся в связи с болезнью условиям жизни. Часто поддерживающая терапия на всем протяжении заболевания позволяет удерживать больного в привычных условиях и избежать психотравмы, связанной с помещением его в психиатрический стационар. Во внебольничных условиях может проводиться первичная терапия, которая также позволяет сохранить социальный статус больного (иногда больные могут продолжать обычную деятельность, т.е. работать, учиться и т.п.). Возможность первичной амбулаторной терапии определяется индивидуальными особенностями заболевания и психическим состоянием пациента. В этих случаях проводят в первую очередь медикаментозную терапию, но она осуществляется более щадящими методами в связи с отсутствием ежедневного контроля за состоянием больных и их активным образом жизни.

 

По клиническому назначению и терапевтическим подходам внебольничную терапию можно разделить на купирующую, корригирующую и стабилизирующую:

 

Купирующая терапия применяется при психических расстройствах, «чувствительных» к психотропным средствам. Лечение таких больных должно быть направлено на полное устранение болезненных явлений и формирование стойких ремиссий. Суточные дозы лекарственных средств могут значительно превышать обычные поддерживающие дозы и приближаться к применяемым в условиях стационара. К нозологическим формам психических заболеваний, при которых может быть использована купирующая амбулаторная терапия, относятся реактивные психозы (когда госпитализации не требуется в связи с умеренной выраженностью дезадаптации), аффективные фазы в рамках личностных расстройств, тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, соматоформные расстройства при пограничных состояниях, нетяжелые эндогенные аффективные расстройства и некоторые формы приступообразно-прогредиентной шизофрении. Купирующая терапия с использованием повышенных доз применяется и при явлениях «привязанности» к психотропным средствам. Чаще всего они бывают у больных с так называемым условно-ремиттирующим течением шизофрении. В этих случаях психические расстройства (синдром психического автоматизма, галлюциноз, парафренные и некоторые аффективно-бредовые состояния) полностью купируются в процессе терапии. Однако у этих пациентов в отличие от большинства больных с приступообразно-прогредиентным течением болезни всякая попытка прекратить лечение приводит к экзацербации болезненного процесса.

 

Корригирующая терапия применяется в основном при затяжных неврастенических состояниях, расстройствах личности астенического круга с тенденцией к частым декомпенсациям (зависимое расстройство личности, истерическое расстройство с преобладанием ипохондрических и конверсионных нарушений, тревожно-уклоняющееся расстройство личности — сенситивная психастения, сенситивный вариант шизоидной психопатии и др.). Она показана также при ремиссиях со стойкими психопатоподобными изменениями преимущественно астенического типа у больных шизофренией, когда наряду с астенией нередко отмечаются отчетливые черты ригидности психических процессов, проявляющиеся, в частности, в чрезмерном стремлении сохранять привычный уклад жизни. Последнее для организации терапии во внебольничных условиях имеет особое значение, так как стереотипная схема приема лекарств становится частью привычного распорядка дня — больные стремятся принимать одни и те же препараты в неизменной дозе. Более того, они отказываются прекращать терапию даже тогда, когда необходимость в ней отпала. В этих случаях показано плавное уменьшение доз лекарств в сочетании с массивным психотерапевтическим воздействием.

 

Стабилизирующая терапия направлена не на полную редукцию психических расстройств, а лишь на стабилизацию состояния больного на ранее достигнутом уровне. Лечение в этом случае проводится средними и низкими дозами психотропных средств. Такая методика целесообразна при затяжных невротических и паранойяльных расстройствах пограничного уровня, мало-прогредиентной шизофрении, а также в периоды стабилизации неблагоприятно протекающего болезненного процесса. Следует, однако, иметь в виду, что стремление в последнем случае «вылечить во что бы то ни стало» путем применения высоких доз лекарств себя не оправдывает.

 

Лекарственная терапия психических расстройств:

· Антипсихотики

- нейролептики

- атипичные нейролептики

· Антидепрессанты

· Транквилизаторы

· Нормотимики

· Психостимуляторы

· Ноотропы

 

Антипсихотики (нейролептики):«захватывающий нерв». Имеют антипсихотическое действие (снимают бред, галлюцинации). Могут быть двигательные (экстарпирамидные) побочные эффекты. Основной механизм действия всех антипсихотиков – блокада постсинаптических дофаминовых рецепторов. Влияют и на другие рецепторные системы ГМ, следовательно, могут быть и другие побочные эффекты.

Действие антипсихотиков:

1) Седативное– блокируют гистаминовые рецепторы, нервные импульсы не передаются, следовательно, снижается продукция и возбуждение. Но!!! сильно падает АД. Однако, быстро купируют психомоторное возбуждение (аминазин, тизерцин).

2) Антипсихотическое дейтсвие – близки к дофаминовым рецепторам, мало влияют на другие рецепторы. Но!!! Вызывают экстрапирамидную симптоматику (галоперидол, трифтазин, клопиксол (стимулирующий), флюанксол (седативный)).

3) Малые антипсихотики – слабое антипсихотическое дейтсвие, но хорошо регулируют, вегетастабилизирующее действие (сонапакс, низлептин). Часто применяют у олигофренов и пожилых людей, при соматических патологиях. В больших дозах снижают бред и галлюцинации.

 

Антипичные антипсихотики: НЕ «захватывают нерв», не вызывают экстрапирамидной симптоматики. Могут оказывать влияние на негативные симптомы шизофрении. Используются при терапевтической резистентности (рисполепт, клозапин (азалептин, лепонекс), оланзапин (зипрекса), солиан).

 

В идеале необходима монотерапия антипсихотиком!!!

 

Пролонгированные антипсихотики: внутримышечная инъекция (галоперидол-деканоат, рисполепт-конста, клопексол-депо).

 

Побочные эффекты антипсихотиков:

· Экстрапирамидные побочные эффекты:

-акатизия – неусидчивость

-паркинсонизм – дрожание

-острая дистония – непроизвольные медленные или быстрые тонико-клонические движения

-поздняя дискинезия – то же, но после дейтсвия препарата

-злокачественный нейролептический синдром – очень похоже на фебрильную шизофрению

· Другие побочные эффекты:

-седация

-депрессогенное действие

-повышение негативной симптоматики

-влияние на сердечно-сосудистую систему

 

Антидепрессанты: механизм действия – повышение серотонина, норадреналина, дофамина. Могут воздействовать на всю группу моноаминов или избирательно.

Клиническая классификация антидепрессантов:

1) Стабилизирующие – нельзя применять при тревоге и суицидальных мыслях (прозак)

2) Сбалансированного действия (пароксетин, пиразидол)

3) Седативные (амитриптилин)

Действие антидепрессантов:

· Тимостабилизирующее

· Седативное

· Антифобическое

· Снотворное

· Вегестабилизирующее

· Анксиолитическое

 

Хорошо применяются для тревожных, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных расстройств. Показаны при тоскливых и тревожных депрессиях, апатической депрессии, тяжелых депрессиях, умеренных и легких депрессиях (в т.ч. ларвированных)

Побочные (соматотропные) эффекты антидепрессантов:

-понижение секреции бронхиальных желез

-сухость во рту

-запоры

-задержка мочи

-аритмогенный эффект

-снижение давления при изменении положения тела

-сексуальные расстройства

-снижение или повышение весы

-диарея

-тошнота

-сонливость/бессонница

-тревога

-суицидальные мысли

-делирий, галлюцинации

-тремор

-головные боли

 

Транквилизаторы: «делать спокойным, безмятежным» (валиум, седуксен, реланиум, сибазон). Обладают анксиолитическим или транквилизирующим действием. Снижают тревогу и успокаивают. Усиливают ГАМК-нергическую передачу (феназепам, деазепам, поразепам).

 

Транквизизаторы могут оказывать как седативный, так и стимулирующий эффект (грандаксин). Седативный эффект может быть короткого действия – 2-10 часов (оксазепам) и длительного действия – 20-60 часов (феназепам).

Действие антидепрессантов:

-снижение тревоги

-снотворное

-антифобическое

-расслабляет мускулатуру

-противосудорожное

-вегетостабилизирующее

 

Применяются при невротических расстройствах, расстройствах личности в период декомпенсации, абстиненции, нарушениях сна, судорожном синдроме.

Побочные эффекты антидепрессантов:

-снижение внимания и реакции

-сонливость

-мышечная слабость

-формирование зависимости (рекомендуется прием не более двух недель)

 

Снотворные препараты (гипнотики):

1-ое поколение – барбитураты

2-ое поколение – бензодиазепины

3-е поколение – селективно действующие (омега-бензодиазепиновые)

 

Нормотимики: стабилизаторы настроения в обоих полюсах – и маниакальном, и депрессивном. Снижают тягу к ПАВ. (антиконвульсанты и минеральные соли (литий)).

Как правило, от них портятся зубы, надо постоянно контролировать кровь.

 

Психостимуляторы: повышают активность ГМ за счет повышенной передачи в синапсах. Стимулируют ЦНС, убирают сонливость, повышают умственную и физическую активность, снижают потребность в пище и во сне. Но!!! Вызывают истощение и зависимость. Применяют при астенических и апатических состояниях.

 

Ноотропы: обладают стимулирующим эффектом. Стойкие. Нет симптома «обкрадывания», т.к. повышают нейро-метаболические процессы. Требуют длительного применения курсами. Нет истощения. Но!!! Может быть повышена тревога и могут возникать психотические расстройства. (Глицин, пирацетам ноотропил, церебролизин, пиритинол, семакс, гинго-билоба).

Производные и аналоги ГАМК.

Оказывают мнемотропное, антидепрессивное и другие положительные действия.