для специальности 31.05.01 ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ К ЭКЗАМЕНУ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ФАРМАКОЛОГИЯ»

для специальности 31.05.01 ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО

 

1. Больному с тяжелым приступом бронхиальной астмы был назначен препарат, с помощью которого удалось купировать приступ. Через 30 мин. приступ повторился и препарат был введен повторно, но не вызвал должного эффекта. Из анамнеза установлено, что больной при аналогичных обстоятельствах применял данный препарат, вызвавший облегчение. Какой препарат был назначен больному и почему он оказался неэффективен в данном случае? Что должен сделать врач?

Явление тахифилаксии при применении эфедрина. Эфедрин стимулирует выброс адреналина и норадреналина в синаптическую щель. В легких находятся бета 2 –адренорецепторы- при их возбуждении происходит бронходилятация.

При частом применении запас катехоламинов истощается и терапевтический эффект отсутствует.

Необходимо выдержать определенный интервал между применениями для ресинтеза катехоламинов.

Врач должен отменить эфедрин, применить бета 2 – адреномиметики (сальбутомол, фенотерол, сальмотерол)

 

2. Женщине, страдающей анемией, назначен препарат двухвалентного железа в виде раствора для приема внутрь. В процессе терапии у больной отмечается потемнение зубов. Назовите препарат. Объясните механизм указанного побочного эффекта. Перечислите меры его профилактики.

Железо двухвалентное. В полости рта железо связывается с сероводородом, продуцируемым микрофлорой, образуется сульфит железа (чёрного цвета), который и вызывает потемнение зубов. Меры профилактики – пероральный приём в капсулах

 

3. Больному с травмой черепа ввели в качестве обезболивающего морфин, после чего головная боль не только не уменьшилась, но даже усилилась. При обследовании было выявлено, что у больного повысилось внутричерепное давление и развился системный ацидоз. Оцените тактику врача. Объясните механизмы повышения внутричерепного давления и системного ацидоза.

Морфин – подавляет дыхательный центр. В итоге повышается концентрация и парциальное давление СО₂ , развивается ацидоз, расширяются кровеносные сосуды в головном мозге, повышается давление в головном мозге, усиливаются головные боли.

Применить любой неопиоидный анальгетик. Тактика врача неправильная.

 

4. Больному по месту планируемого разреза тканей повторно ввели 0,5 % раствор новокаина. Вдруг больной покрылся красными пятнами, возникло обильное потоотделение, тахикардия, отек слизистых, бронхоспазм. Причина возникших осложнений? Меры помощи?

Новокаин- производное парааминобензойной кислоты - сильный аллерген, стимулирует немедленную аллергическую реакцию- гистаминолиберации.

Меры помощи: антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды- в зависимости от тяжести.

Новокаиновая проба- пузырек под кожей- если будет реакция, то разовьется немедленно

 

5. Больному миастенией для повышения тонуса скелетных мышц был назначен препарат. Однако вскоре появился миоз, гиперперистальтика, выраженное слюнотечение, потливость, нарастающая брадикардия. Какой препарат назначен и как правильно его следует применять, чтобы избежать нежелательных эффектов?

1. Возможно, это ФОС – армин, который необратимо блокирует холинэстеразу и для лечения миастении не должен применяться. Снижение внутриглазного давления за счет сильного миоза и снижения оттока внутриглазной жидкости. Миоз- и через шлемов канал вытекает большая часть жидкости.

  Сейчас не применяется из-за катарактогенности (помутнение хрусталика) 

2. Препарат, который применяют обратимо блокирует холинэстеразу с центральным действием, т.е. проникает через гематоэнцефалический барьер – физостигмин.

Для изменения ситуации следует изменить препарат на неостигмин, который проникает через ГЭБ и имеет меньше побочных эффектов.

 

6. После наркоза у больного развился парез кишечника. Во время операции использовались препараты с целью создания условий управляемой гипотонии. Какие препараты применялись? Какова причина осложнений?

Ганглиоблокаторы (бензогексоний). Причины - устранение влияния парасимпатики на кишечник (моторика снижена)

 

7. У больного на фоне гипертонической болезни развивается приступ бронхиальной астмы. Какие бронхолитики следует назначить в данной ситуации? Обоснуйте их назначение у данного пациента.

1. Из-за гипертонической болезни не следует применять адреномиметики, можно использовать глюкокортикостероиды, потому что у них сильное противошоковое, противоаритмическое действие. При однократном применении на развитие ГБ не влияет, ухудшает состояние при постоянном применении.

2. Др. вариант: можно использовать ипратропия бромид – М-холиноблокатор, вводится ингаляционно.

 

8. Больному с жалобами на периодически возникающие приступы тахикардии и предрасположенностью к бронхиальной астме был назначен препарат. Тахикардия исчезла, но появились приступы удушья. Препарат из какой группы был назначен больному? Какова причина возникновения удушья?

Блокатор бета 1 и бета 2 адренорецепторов – анаприлин. За счет блокады бета 1 – адренорецепторов – устранение тахикардии, за счет блокады бета 2 в бронхах – получилась бронхоконстрикция

 

9. Чувство огромного внутреннего напряжения, тревоги, плохой сон заставили спортсмена (прыгун в высоту) обратиться к своему другу, молодому врачу-терапевту. Врач назначил анксиолитик бензодиазепинового ряда. Оцените тактику врача. Почему на соревнованиях после применения данного препарата спортсменом был показан результат ниже среднего уровня?

Анксиолитик- мепротан, обладает миорелаксирующим действием, сокращение мышц и мышечная сила снижается, низкий результат.

Следовало бы назначить не миорелаксирующие препараты - стабилизатор нервных клеток- афобазол.

 

10. Больному с психомоторным возбуждением и высоким артериальным давлением был введен внутримышечно препарат, который купировал психомоторное возбуждение и понизил уровень артериального давления. Какой препарат был назначен больному?

Препарат – нейролептик из группы фенотиазинов – аминазин. Антипсихотическое действие – блокада дофаминовых рецепторов; снижение АД - блокирование альфа – адренорецепторов, а также угнетение сосудодвигательного центра, что свойственно нейролептикам группы фенотиазина.

 

11. У больного во время ингаляционного наркоза наступило резкое  падение АД. Для повышения давления внутривенно был введен адреналин. Спустя 15 мин. наступила фибрилляция желудочков сердца. Какой препарат использовали для наркоза? Причина возникновения фибрилляции сердца?

Адреналин неправильно использовать для повышения АД, т.к. в его действии 4 фазы:

1. Сокращение сосудов, увеличение давление и ОПСС.

2. Рефлекторный вагусный ответ, расслабление, снижение ОПСС

3. Снятие вагусного эффекта, повышение давления

4. Взаимодействие с бета 2 – рецепторами сосудов. Снижение ОПСС, АД, расширение сосудов.

Для наркоза был использован фторотан, при совместном применении с адреналином вызывает аритмию, вплоть до фибрилляции, из-за увеличения чувствительности бета 1 –адренорецепторов к адреналину.

 

12. Роженице необходимо обезболивание родов. Какой наркотический анальгетик возможно назначить в данной ситуации и обоснуйте, почему.

В крайнем случае (при строгих показаниях) можно назначить промедол (т.к. у него наименьшее количество побочных эффектов, он усиливает ритмичные сокращения матки, способствует раскрытию зева шейки матки – то есть обладает родоускоряющим действием)

 

13. Больному с сердечной недостаточностью, сопровождающейся циррозом печени, проводили курс дигитализации в клинике. В течение 3 суток он получил обычную для такого курса дозу дигитоксина, в связи с чем застойные явления стали менее выраженными. Однако, на 4 сутки у него появилась тошнота, рвота, брадикардия, на фоне которой развилась экстрасистолия. Причина возникновения перечисленных осложнений, мероприятия, направленные на их устранение?

1. Дигитоксин – сердечный гликозид, метаболизирующийся в печени. Т.к. у пациента цирроз, то активная фракция оказалась больше опиоидной. В норме 90% дигитоксина связывается с белками.

2. Все явления обусловлены отравлением сердечными гликозидами, в частности раздражением вагуса и повышением возбудимости кардиомиоцитов.

Помощь: введение дигиталис-антидота – моноклональные антитела (из крови овец) к молекуле дигитоксина.

Симптоматические препараты:

- атропин – для снятия возбуждения вагуса.

- препараты калия (панангин, аспаркам) – для снятия возбудимости кардиомиоцитов

- противоаритмические препараты - дифенин

см. Билет 10 – интоксикация сердечными гликозидами, меры помощи

 

14. Больной почувствовал острую боль в области сердца. Принял лекарство. Приступ боли прошел, но у больного появилась слабость, сильная головная боль, головокружение. При измерении АД выражена острая гипотония. Какой препарат принял больной?

Нитроглицерин непролонгированный, выраженные побочные эффекты возникают из-за несоблюдения режима приема. Нитроглицерин следует применять полусидя или сидя. Слабость и головокружение из-за сильного оттока крови (расширение сосудов è депонирование в венозном русле è снижение АД при переходе в вертикальное положение è ортостатическая гипотензия), а головные боли из-за расширения сосудов головного мозга.

 

15. Больному, страдающему отеками сердечного происхождения, было назначено мочегонное средство. Через 5 дней препарат отменили в связи с прекращением его диуретического эффекта и изменением рН крови в сторону ацидоза. Какое мочегонное средство было назначено больному? Причины утраты его эффективности?

Назначили ингибитор карбоангидразы (Диакарб). Ацидоз развился вследствие потери гидрокарбоната, неэффективность препарата обусловлена компенсацией реабсорбции натрия в петле Генле.

 

16. Больному с отеками сердечного происхождения назначили фуросемид. Отметили хороший мочегонный эффект, падение веса тела за счет уменьшения отеков. Однако у больного появились боли в области сердца, судорожные подергивания мышц. Какова причина наблюдаемого осложнения? Каким образом можно его устранить?

Фуросемид – мощный петлевой диуретик. В петле Генле происходит активная реабсорбция электролитов. Если заблокировать, то весь натрий будет уходить. Осложнения в виде подергиваний обусловлены потерей К, Мg, Na, Са с мочой.

Помощь:

1. Добавить калий-сберегающий диуретик

2. Изменить дозировку препарата

3. Отменить препарат и назначить микроэлементы.

 

 

17. У больного с высоким уровнем артериального давления начинается приступ бронхиальной астмы. Какие препараты возможно назначить для купирования астматического приступа в данной ситуации?

Из – за АГ не следует применять бета–адреномиметики.

Для профилактики приступа следует применять хромогликаты, глюкокортикостероиды, аминолейкотриеновые препараты. Для купирования - ипратропия бромид, ксантины (теофиллин, эуфиллин)

 

18. Больной, страдающий язвенной болезнью желудка, длительное время принимал антацидное средство. В связи с этим больной стал отмечать тошноту, боли в животе. При обследовании больного было обнаружено изменение кислотно-щелочного равновесия крови в сторону алкалоза. Какое вещество принимал больной?

Системный антацид – натрия гидрокарбонат, всасывается из двенадцатиперстной кишки в кровь è избыток гидрокарбоната è метаболический алкалоз

 

19. Через несколько часов после поедания неизвестных ягод в лесу у больного появилась сухость во рту, ротоглотке, сильная жажда, головная боль, головокружение. Позже появились признаки возбуждения: обилие движений, быстрая смена мыслей, зрительные и слуховые галлюцинации. Отмечалось покраснение лица, шеи, верхней части туловища, расширение зрачков, паралич аккомодации, сухость кожи, температура тела 38^оС. Оцените ситуацию. Предложите меры помощи.

Отравление ягодами белены черной или белладонны. В ягодах содержался М-холиноблокатор (атропин).

Помощь: в качестве антидота – физостигмин (т.к. является третичным амином, проникает через ГЭБ)

Другие меры: катетеризация мочевого пузыря (из-за сниженного тонуса мочевого пузыря и мочевыводящих путей, но повышенного тонуса сфинктеров, что создаёт затруднение мочеиспускания), охлаждение организма, помещение должно быть без источников света, темное, прохладное, влажное; немедленная госпитализация в ЛПУ, форсированный диурез

20. Больная наблюдала прогрессирующее увеличение веса, отечность, снижение интереса к окружающему, быструю утомляемость, выпадение волос. Безрезультатно прибегала к салуретикам. С подобными жалобами обратилась к врачу. После обследования больной было назначено лекарство в таблетках. Систематический прием лекарства способствовал повышению работоспособности. Какой препарат был назначен больной? Причина безуспешного применения салуретиков?

Возможно это микседема, или острый гипотериоз (недостаток Т₃, Т₄). В результате в тканях накапливается много муцина и альбумина, которые притягивают воду. Вся вода находится в тканях. Поэтому салуретики или мочегонные – неэффективны. Натрия в крови может быть меньше нормы. Основной механизм салуретиков- снижение реабсорбции натрия. Для лечения больной необходимо назначить препараты тиреоидных гормонов (L-тироксина натриевая соль)

21. У роженицы с предрасположенностью к гипертонии подкожное введение гормонального препарата для стимуляции родовой деятельности вызвало резкую гипертонию. Какой препарат был введен роженице и причина спровоцированной гипертонии? Применение какого утеротонического средства позволило бы избежать данного осложнения?

Применили питуитрин (смесь окситоцина и вазопрессина). Вазопрессин вызвал гипертонию. Необходимо было назначить динопростон (препарат простагландинов, не повышает АД)

22. Больная пожаловалась на повышенную возбудимость, раздражительность, потливость, тахикардию, плохой сон и прогрессирующее снижение веса. Врач после тщательного обследования назначил лекарство в таблетках. Все признаки заболевания значительно уменьшились. Однако больная однажды обратила внимание на увеличение шеи в объеме. Какой лекарственный препарат был назначен больной? Механизм указанного побочного эффекта. Что следовало назначить больной дополнительно с целью его профилактики.

У больной гипертериоз. Назначен мерказолил либо пропилтиоурацил (пропилтиоцианат). Шея увеличена из-за зоба.  Механизм зобогенного эффекта: Подавление синтеза Т₃, Т₄, по механизму отрицательной обратной увеличивает выработку ТТГ в аденогипофизе, который вызывает гиперплазию клеток ЩЖ, таким образом происходит разрастание щитовидной железы.

Для профилактики: йодиды или небольшие дозы Т₄.

23. У больной, получающей в фазе реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда гормональный препарат, появился гирсутизм. Почему? Какой препарат получила больная?

Верошпирон – антагонист альдостерона, он обладает андрогенным эффектом (?)

 

24. Больная безуспешно лечилась уросульфаном по поводу цистита. Врач решил назначить другой препарат, но так же из группы сульфаниламидов: ко–тримоксазол (бисептол). Новый терапевтический подход привел к быстрому излечению. Как это можно объяснить? В чем заключается преимущество ко-тримоксазола по сравнению с другими сульфаниламидными препаратами?

Уросульфан и стрептоцид имеют бактериостатический эффект, бисептол – бактерицидный за счёт двойного механизма действия (в состав бисептола кроме сульфаниламида входит триметоприм, который ингибирует дигидрофолатредуктазу, восстанавливающую активную форму фолиевой кислоты). За счёт этого дополнительного механизма эффект усиливается (потенциированный синергизм)

 

25. Обширную гнойную рану засыпали стрептоцидом. Улучшения не последовало. Изменили тактику лечения - рану обработали синтомициновым линиментом, а внутрь назначили амоксициллина клавуланат (амоксиклав). Поверхность раны стала быстро очищаться, появились грануляции. Почему первоначальный препарат оказался неэффективен? Почему второй вариант лечения оказался успешным?

Стрептоцид – сульфаниламидный препарат, в присутствие гноя, где много парааминобензойной кислоты – неэффективен (для достижения терапевтического эффекта концентрация сульфаниламида должна быть в 2500-5000 раз больше, чем ПАБК). Второй вариант лечения оказался эффективен, так как нет конкурентного антагонизма с ПАБК (+ защита от ферментов, разрушающих антибиотики)

 

26. При лечении сульфаниламидным препаратом у пациента появилась боль в области поясницы и затруднения мочеиспускания, альбуминурия и макроскопическая гематурия. Каковы возможные причины этого осложнения и меры их профилактики?

Кристаллурия из-за закисления мочи. Сульфаниламидные препараты образуют кристаллы.

Меры профилактики: защелачивание мочи (питьё минеральной воды)

 

27. Во время беременности женщине, болеющей туберкулезом легких, проводили противотуберкулезную терапию. Впоследствии было обнаружено, что родившийся ребенок плохо слышит. Назначение какого противотуберкулезного препарата беременной женщине могло обусловить нарушение слуха у родившегося ребенка?

Аминогликозиды – ототоксичность. (проникают через плацентарный барьер, вызывают повреждение слухового и вестибулярного аппарата у плода). Возможно применили канамицин

 

28. Больному с острым гнойным отитом были назначены внутримышечные инъекции бензилпенициллина натрия по 2000000 ЕD 2 раза в сутки. Наступившее после первых инъекций улучшение состояния больного оказалось кратковременным, на четвертые сутки лечения температура повысилась, болезненность в области поражения усилилась.
Посев гнойного отделяемого показал, что возбудителем гнойного отита
является стафилококк, не чувствительный к данному препарату. Какова причина возникновения резистентности возбудителя к пенициллину? Какие из антибиотиков можно использовать в сложившейся ситуации?

Причина резистентности – бета-лактамаза, она разрушает антибиотики (разрушает бета-лактамное кольцо – структурную основу).

Применять антистафилококковые пенициллины, «защищенные» пенициллины, «защищенные» цефалоспорины.

Можно использовать оксациллин

 

29. Больному по поводу бытовой травмы голеностопного сустава был назначен диклофенак – натрий в таблетках. Через 5 дней приема появились: изжога, отрыжка, боли в эпигастральной области. Объяснить причину возникновения нежелательных явлений и их профилактику.

Диклофенак – НПВС. Ингибирует циклооксигеназу. Нарушается образование простагландина Е, который обладает гастропротекторным действием (снижает секрецию соляной кислоты, увеличивает продукцию слизи и гидрокарбоната è защитный барьер). Из-за избыточной кислотность возникают язвенно-эрозивные поражения желудка è боли в эпигастрии. Происходит заброс соляной кислоты в пищевод è изжога. Профилактика – приём антисекреторных средств (например, омепразола)

 

30. Необходимо провести дезинфекцию помещения, постельных принадлежностей и предметов ухода за больными в клинике инфекционных болезней. Какой препарат (препараты) можно использовать для проведения этого мероприятия?

Хлоргексидин и перекись водорода.

31. Больному инфарктом миокарда для купирования симптома боли назначено вдыхание газовой смеси, содержащей средства для ингаляционного наркоза, После нескольких вдохов газовой смеси больной сообщил врачу, что ощущение боли исчезло. Какое средство для ингаляционного наркоза входило в состав газовой смеси?

Закись азота.

 

32. В результате длительного приема больным препарата для устранения повышенной раздражительности на фоне положительного терапевтического эффекта появились насморк, кашель, конъюнктивит и кожная сыпь. Помимо этого отмечались вялость, ослабление памяти. Какой препарат принимал больной и меры для устранения возникших осложнений?

Больной принимал препараты, содержащие бромиды. Бромиды могут кумулировать, выделяться слизистыми оболочками и кожей, раздражая их. Лечение бромизма – прекращение введения препарата, повышенное потребление хлорида натрия (до 20 г/сут), использование мочегонных, употребление воды до 5 л/сут

33. В стационар поступил больной в предшоковом состоянии с проникающим ранением грудной клетки и постоянным кашлем, сопровождающимся кровохарканием. Назначение какого препарата окажет одновременно противошоковый эффект и противокашлевое действие, которое необходимо для успеха последующих мероприятий по остановке легочного кровотечения?

Морфин – угнетает кашлевой центр и снижает давление в малом круге кровообращения.

 

34. Больному с ревматоидным полиартритом было назначено лекарство в таблетках внутрь. Явления полиартрита были купированы. Однако из–за боязни возобновления заболевания больной продолжал принимать лекарство. Через некоторое время больной обратил внимание на одутловатость лица, значительное увеличение веса и часто появляющиеся боли в области желудка. При обследовании в крови обнаружено снижение количества лимфоцитов и эозинофилов; язвенная болезнь желудка. Чем лечился больной? Какова причина осложнений? Как должен поступить врач?

Больной принимал перорально глюкокортикостероиды.

Снижение лимфоцитов и эозинофилов вследствие иммуносупрессии, ЯБЖ вследствие снижение ПГ Е (снижение гастропротективного действия простагландина на слизистую желудка), ожирение по кушингоидному типу. Помощь: постепенная отмена препарата, назначить гастропротекторы- мизопростол – стимулирует секрецию слизи и снижает количество соляной кислоты.

 

35. Беременная женщина обратилась с жалобами на запоры. Было назначено слабительное средство. Неожиданно появились преждевременные признаки родовой деятельности. Какое слабительное средство приняла больная? Какова причина появления признаков преждевременной родовой деятельности? Что назначить больной для сохранения беременности?

Препараты, содержащие антрогликозиды – сенна, они вызывают прилив крови к органам малого таза. Для сохранения беременности – препараты из прогестерона и его аналоги - пахикарпина гидройодид.

Др. вариант: Касторовое масло вызывает сокращения миометрия матки. Для сохранения беременности – токолитические средства (напр., фенотерол)

36. Больному артериальной гипертензией назначили апрессин. Развилась тахикардия, ощущение сердцебиения. Какой препарат необходимо назначить для купирования этого эффекта и объяснить механизм действия.

Апрессин – сильно расширяет периферические сосуды, резко снижает ОПСС, что приводит к рефлекторной тахикардии, также он способен активировать симпатическую нервную систему и увеличить сердечный выброс.

Для купирования - бета- адреноблокаторы.