ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
История болезни
Выполнила: Санданова О.Д.студентка гр.1505 Проверил:
Томск-2011 г. 1. Ф.И.О.: Коваленко А.А. 2. Возраст: 35 лет 3. Образование: среднее 4. Профессия: тракторист, охранник 5. Место работы: 6. Место жительства: г. Тюмень 7. Дата поступления в клинику: 27.09.10 г 8. Диагноз при поступлении: ИБС СН ФК III. Клинический диагноз: ИБС , СН ФК I. Состояние после стентирования ОА(26.02.04). Окклюзия стента. Окклюзия ствола ЛКА. ХСН II ФК III(NYHA). Фоновое: ГБ II ст.2, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. Дислипидемия. Гиперурикемия. Хр. ишемия головного мозга, риск 4. Соп.: гипоталамическое ожирение IV ст. Эрозивный гастродуоденит.
ЖАЛОБЫ Жалобы при поступлении: ü Боль. - Давящая, сжимающая боль за грудиной возникает при ходьбе более 70 м, подъеме на первый этаж. Боль ни куда не иррадиирует. Проходит после принятия Нитроспрея(в день 210 доз). ü Головная боль. Возникает периодически, чаще в височной части головы, давящего характера. Возникают 1-2 раза в неделю. ü Повышение артериального давления. Не всегда сопровождается головной болью. Максимальные значения 160/100 мм.рт.ст. Обычно давление держится на уровне 130/80 мм.рт.ст.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ АД повышается с 13 лет. С 10 лет наблюдается у эндокринолога с диагнозом: гипоталамический синдром. С 2005 г.(с 30 лет) АД повышается до 160/100 мм.рт.ст., стали беспокоить загрудинные боли. Проводилась КАГ: стеноз ОА. 26.01.06-было проведено стентирование. После данной операции боли пациента не беспокоили. С 2007-2010 лечился медикаментозно. 22.05.10-ухудшение состояния. На фоне стресса(физической нагрузки)-обострение ИБС.С 22.05.10-25.05.10-проходил лечение в стационаре г. Тюмень с диагнозом: ИБС, СН 2-3, с вазоспастическим компонентом. После выписки сохранялись приступы стенокардии, ежедневные(потребность в нитроспрее-1 уп./день). Применял препараты: предуктал-МВ 1 т.х 3 р./день, амлодипин 8 мг 1т.х н/н, кардиомагнил 75 мг 1 т.х н/н, симвастатин 10 мг х 3 р./день, эгилок 25 мг х 2 раза в день, моночинкве 50 мг 1 раз-в обед, эналаприл 20 мг х 3 раза в день, кардикет 40 мг 1 т. х 3 раза в день.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Рос и развивался нормально, в армию не ходил(по здоровью-гипоталамическое ожирение). Трудовой анамнез: тракторист, грузчик, охранник. Бытовой анамнез: живет в благоустроенной квартире, питается регулярно. Курит с 15 лет по 1 пачке в день( стаж курения 20 лет). Алкоголь не употребляет уже 6 лет, до этого 1 раз в месяц до 1 литра. Перенесенные заболевания: 1)Гипоталамический синдром 2)26.01.06-стентированОА, осложнение-пульсирующая гематома. 3)эрозивный гастродуоденит, ЭГДС от 2-.09.10 г. Гемотрансфузий не проводилось. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ: мать 68 лет, отец-67 лет. Причины смерти не знает. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: не отягощен. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий осмотр Тип телосложения: гиперстеническое. Рост: 170 вес: 133 Кожные покровы: бледные (стрии на животе). Подкожно-жировой слой: выражен. Отеков нет, отечность век. Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ротовая полость: Язык обложен белым налетом. Грудная клетка: цилиндрической формы. Аускультация легких: При аускультации над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечно - сосудистая система Осмотр области сердца. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье Границы относительной сердечной тупости. - Правая граница: по правому краю грудины - Верхняя граница на уровне 3-го ребра. - Левая граница в 5-ом межреберье на 2 см кнаружи от linea medioclavicularis; Аускультация. Тоны приглушены, ритмичные. Аорта и сосуды: шумов в проекции крупных сосудов нет. Вены ног не изменены. Пульс-78 в минуту, симметричный. Пульсация на периферических артериях стоп сохранена. АД слева: 120/80, справа 120/80(после приема л.с.) Органы брюшной полости: б/о, симптом поколачивания слабо(+)слева.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ I . ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ 1. Общий анализ крови (от 28.09.2010г.) 2.
Заключение: умеренное увеличение СОЭ. II. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Заключение: в биохимическом анализе крови повышено содержание мочевой кислоты и снижено содержание КФК. стентирование больной
Липидемический профиль: Холестерин-3, 27(<4, 5) Триглицериды-1, 15(0, 5-1, 7) ХС-ЛПНП-1, 98(<3) ХС-ЛПВП-0, 76(>1) ЛПНП/ХС-2, 61(<3, 0) Заключение: отмечено снижение количества ХС-ЛПВП. Гликемический профиль, СТТГ: До нагрузки-4, 69;через 120 минут-6, 73 III . КОАГУЛОГРАММА (28.09.10)
Заключение: показатели коагулограммы в пределах нормы. Агрегатограмма(18.10.10): Максимальная степень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов снижено незначительно.Реакция дезагрегации выражено слабо.Реакция тромбоцитов на применение плавикса выражена недостаточно.
IV . АНАЛИЗ МОЧИ (28.09.10)
Заключение: Показатели в пределах нормы. V . ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (29.09.10) ЗАКЛЮЧЕНИЕ: СА проходимы, стенка уплотнена, значимых бляшек нет. Кровоток-норма. Дилатация левого предсердия. Гипертрофия левого желудочка. Сократимость левого и правого желудочков в норме. Нарушений локальной сократимости в покое нет. Диастолическая дисфункция(замедление расслабления миокарда).Клапаны без изменений, функционируют нормально. Жидкости в перикарде нет. VII . УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК(29.09.10): ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Расположены обычно. Подвижность сохранена. Размеры в норме. Форма обычная. Контуры ровные, четкие. Паренхима однородная, не истончена. Почечный синус уплотнен с обеих сторон. Гиперэхогенные включения в синусах с обеих сторон, песок. ЧЛС не расширена. Конкрементов нет. Киста паренхимы в области верхнего полюса справа 26 см. Рентгенограмма органов грудной клетки(29.11.10): Увеличение сердца, ЛВЗ, жидкость слева. (30.09.10): Умеренное увеличение левого желудочка. (9.11.10 и 7.11.10): свободного газа, жидкости не выявлено. Явных данных за участки уплотнений в легких не выявлено. Приподнят правый купол диафрагмы. Сердце умеренно увеличено, талия сглажена. Умеренно расширена верхняя срединная тень. VIII . ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ СЕРДЦА(27.09.10) Ритм синусовый 85 уд. В минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Косонисходящее снижение ST до 1 мм в I , после нескольких доз нитросорбида- купирование жжения за грудиной. Повторно снято ЭКГ- без значимой динамики. УЗ дуплексное исследование бедренных артерий(20.10.10): Над местом пункции БА слева небольшая тромбированная гематома без признаков кровотока, размер 3 х 3 х 1, 5 см, сообщение с сосудом нет. Данных за ложную аневризму и АВ фистулу нет. Кровоток в БА сохранен, магистральный. Левая вентрикулография, селективная левая, правая коронарография. Зондирование правых отделов сердца(19.10.10): Окклюзия ствола ЛКА. Ретроградное заполнение из ПКА. Окклюзия н/3 ОА и стеноз с ретроградным заполнением дистального русла. Стеноз н/3 ПКА 30 %. Проба Алена: при пережатии лучевой артерии кровоток в артерии большого пальца отсутствует с обеих сторон. IX . ОСМОТР УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ОСМОТР ОКУЛИСТА: Гиперметропия. Гипертензивно-диабангиопатия сосудов. ОСМОТР НЕВРОЛОГА: Хроническая ишемия головного мозга II.(Рекомендовано: Винпоцетин, Милдронат) ПСИХОТЕРАПЕВТ: диагноз: расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакции.F 43.22. ОПЕРАЦИЯ(25.10.10): Линейная резекция левого желудочка. Тромбэктомия. Маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей ветви. Аортокоронарное аутовенозное шунтирование ветви тупого края в условиях ИК и КП р-ром «Кустодиол».
Популярное: Генезис конфликтологии как науки в древней Греции: Для уяснения предыстории конфликтологии существенное значение имеет обращение к античной... Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней... Как распознать напряжение: Говоря о мышечном напряжении, мы в первую очередь имеем в виду мускулы, прикрепленные к костям ... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (197)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |