ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Располагается по передней поверхности ГК. Условные границы: верхняя – располагается на уровне III ребра у среднестатистической женщины, нижняя – основание этого органа, на уровне VI-VII ребра передней поверхности ГК, медиальная – соответствует окологрудинной линии, linea parasternalis, латеральная – соответствует передней подмышечной линии, linea axillaris anterior.

Молочная железа – наиболее выражена у женщин, но также имеет место быть у мужчин, особенно если рассматривать послойно переднюю поверхность ГК мужчины, можно увидеть небольшое количество железистой ткани. Явным визуальным проявлением этого органа у мужчин является гинекомастия – гипертрофия железистой ткани, которая развивается на фоне тестостероновой недостаточности, то есть дисбаланса между мужскими и женскими половыми гормонами в организме мужчины.

ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ.

1 слой. Кожа. Тонкая, подвижная, легко берется в складку, имеет достаточно большое количество волосяных фолликулов (пушковые волосы). В таких волосяных фолликулах тоже может развиваться инфекция, фурункулы, которые из-за тонкости кожи могут углубляться. Сальные железы и протоки потовых желез.

2 слой. ПЖК. Над молочной железой она рыхлая, имеет большое количество кровеносных сосудов, большое количество анастомозов артерий и вен, и большое количество лимфатических сосудов и их анастомозов.

3 слой. Поверхностная фасция передней поверхности ГК на уровне III ребра (верхней границы молочной железы) делится на два листка и обхватывает молочную железу с двух сторон – спереди и сзади, далее эти листки соединяются на уровне VI-VII ребра и переходят в поверхностную фасцию ГК , идут вниз уже в виде единого листка поверхностной фасции. Эти два листка поверхностной фасции образуют футляр для молочной железы. На уровне верхней границы молочной железы поверхностная фасция утолщается и это утолщение тянется снизу вверх и прикрепляется к середине ключицы. Это утолщение поверхностной фасции было описано как связка, подвешивающая молочную железу, ligamentum suspensoria mammaria (это первый элемент фиксации молочной железы на передней поверхности ГК). С возрастом эта связка подвергается дегенерации, слегка расслабляется, удлиняется; за счет этого наблюдается некоторое смещение молочной железы относительно слоев передней поверхности ГК, своих условных границ, что именуется в хирургии птоз органа.

От глубокого листка футляра молочной железы вглубь этого органа идут соед-тканные перемычки, которые располагаются в молочной железе радиально, и за счет перемычек, которые идут изнутри кнаружи в сторону внутренней поверхности ареол, молочная железа делится на 16-22 пирамидальные дольки. Основания пирамидок направлены к ГК, а верхушкой они направлены в сторону внутренней поверхности ареол.     Соед-тканные перемычки достаточно рыхлые и заполнены кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами; в гистологии эти перемычки еще называют интерстицией, в данном случае молочной железы. То есть именно из этих соед-тканных перегородок исходит питание (трофика), иннервация молочной железы и осуществляется лимфоотток от железистой ткани этого органа. Каждая долька, направленная в сторону ареолы, заканчивается выводным протоком. Изначально формируется 16-22 выводных протока, далее эти протоки идут в сторону ареолы и попарно сливаются, в результате формируются 8-12 выводных протока, более крупные. Каждый этот крупный проток имеет ампулообразное расширение – млечный синус. И только после этого протоки открываются в области соска.

1.Поскольку железа имеет характерное дольчатое строение - воспаление, которое развивается в этом органе формируется в виде абсцесса. То есть можно вскрыть этот абсцесс или несколько абсцессов, удалить экссудат и задренировать -> провести органосохраняющую операцию.

2.Радиальное положение долек молочной железы, наполненных железистой тканью, протоков, диктует хирургу правильное проведение разрезов при воспалении молочной железы. Разрезы должны идти согласно расположению структур, то есть радиально, от периферии к центру.

4 слой. Ретромаммарное клетчаточное пространство. За молочной железой, за внутренним листком ее капсулы, располагается небольшое количество рыхлой клетчатки. Ретромаммарное клетчаточное пространство, или жировая подушка молочной железы, является вторым элементом фиксации молочной железы. Чем больше выражена эта клетчатка, тем лучше фиксирована молочная железа на передней поверхности ГК.

Если женщина резко садится на диету – птоз молочной железы по передней поверхности ГК. Ретромаммарное клетчаточное пространство придает визуальный обьем молочной железе. Птоз молочной железы корректируется пластикой, в том числе и применением синтетических силиконовых протезов. Протезы для коррекции птоза молочной железы и увеличения ее объема вводятся за молочную железу в ретромаммарное клетчаточное пространство. Внедряться в структуру железистой ткани крайне не рекомендуется.

5 слой. Собственная фасция (fascia pectoralis – грудная фасция)передней поверхности ГК. Делится на листки и образует футляр для большой грудной мышцы. То есть молочная железы располагается на передней поверхности большой грудной мышцы и покрыта собственной фасцией. Большая грудная мышца – третий элемент фиксации молочной железы. Чем лучше развита эта мышца (слегка гипертрофирована), тем лучше молочная железа фиксирована на передней поверхности ГК. Если удалить большую грудную мышцу, то под ней располагается очень большое по объему клетчаточное пространство.                           
6 слой. Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство. Помимо крупных с-н пучков, подключичная и подмышечная артерии, сопровождающие вены и нервы, в этой клетчатке располагаются: поверхностные субпекторальные лимфатические узлы, в большом количестве.

7 слой. Глубокая фасция передней поверхности ГК, или ключично-грудная фасция. Двойное название получила, потому что образует футляр для двух мышц: 1)Подключичная мышца, расположенная сверху; 2)Малая грудная мышца, расположенная ниже.

Если удалить малую грудную мышцу, под ней тоже будет небольшой слой рыхлой клетчатки.

8 слой. Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство, которое непосредственно связано с клетчаткой подмышечной впадины и имеет глубокие субпекторальные лимфатические узлы.

9 слой. Ребра, межреберные промежутки, представленные наружными межреберными мышцами и по передне-боковой поверхности ГК – передняя зубчатая мышца, m.serratus anterior.

ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Все операции на молочной железе достаточно кровавые и если плохо проводить остановку кровотечения при таких операциях, то в последствии может произойти формирование гематомы, как в рыхлой клетчатке, так и в самом органе. А гематомы в таких областях способны трансформироваться во флегмоны, то есть может наблюдаться развитие воспалительного процесса.

Медиальный источник – подключичная артерия; латеральный источник – подмышечная артерия.

1)Подключичная артерия. От подключичной артерии в области шеи отходит достаточно крупная артерия и она именуется – внутренняя грудная артерия, arteria thoracica interna; по старой анатомической терминологии она называлась артерией молочной железы, arteria mammaria, отсюда и название операции, распространенной в клинике – маммарокоронарное шунтирование (НЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ для улучшения трофики миокарда, а использование крупной артерии – внутренней грудной артерии, для улучшения трофики сердца, в частности миокарда. Внутренняя грудная артерия располагается под хрящами ребер и проецируется на ГК по окологрудинной линии. Эта артерия в каждом межреберном промежутке дает передние межреберные артерии, которые кровоснабжают внутреннюю половинку молочной железы. Бассейн этой артерии – внутренняя половинка молочной железы..

2)Подмышечная артерия. Располагается латерально и в подмышечной впадине из нее образуется латеральная подмышечная артерия, или боковая, arteria thoracica lateralis. Она направляется на передне-боковую поверхность ГК и дает массу артерий, ветвей к наружной половинке молочной железы.

Между собой эти артерии анастомозируют в самой молочной железе, в различных ее слоях, за счет этого осуществляется прекрасная трофика этого органа. Поэтому нужно тщательно проводить остановку кровотечения при операциях, не бояться лигировать (накладывать лигатуры) мелкие ветви. Потому что кровоснабжение оставшейся части органа будет проходить окольным путем за счет артериальных анастомозов.

ЛИМФООТТОК ОТ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Молочную железу принято делить на 4 квадранта. Проводят вертикальную линию от середины ключицы через сосок и перпендикулярно ей проводят горизонтальную линию через сосок. Получается 4 условных квадрата. Выделяют 2 верхних квадранта – ВН и ВВ; и два нижних квадранта – НН и НВ.

Практическое значение такого деления:

1.Правильное описание локализации патологического образования, которое появляется у пациентов в молочной железе на стадии обследования.

2.Правильное описание операции на молочной железе с указанием традиционной правильной локализации.

Есть понятие – секторальная резекция молочной железы, когда удаляют сектор этого органа, то есть квадрант. Лимфотток от молочной железы осуществляется согласно этим квадрантам.

Лимфатические сосуды в молочной железе располагаются в двух слоях. Первый слой – ПЖК, здесь лимфатические сосуды именуются поверхностной лимфатической сетью молочной железы. Второй слой – интерстиция самой молочной железы, соед-тканные перегородки, здесь сосуды именуются глубокой лимфатической сетью. Эти две сети связаны между собой анастомозами, дополнительными лимфатическими сосудами. И, как правило, лимфа оттекает от поверхности вглубь, то есть в глубокую лимфатическую сеть, а далее идет в регионарные лимфатические узлы.

Для чего это нужно знать хирургу-маммологу? Когда наблюдается пальпирование опухоли 4 степени (терминальной стадии) и все регионарные лимфатические узлы поражены метастазами и лимфа не может уходить к этим регионарным узлам; она начинает оттекать ретроградно изнутри кнаружи и метастазы начинают проникать в поверхностную лимфатическую сеть (которая формируется в ПЖК). И у пациентки появляется визуальный симптом, который в онкологии называется – раковые дорожки. Хирург невооруженным глазом видит контуры лимфатических сосудов без признаков воспаления. Можно без компьютерного томографа поставить диагноз неоперабельности злокачественной опухоли. Любые визуальные проявления рака молочной железы; когда наржу все вылазит, потому что внутри все поражено; говорят о том, что опухоль находится в 4 стадии своего развития, когда рак уже не операбелен, а пациентка инкурабельна (неизлечима). Исход 100 % летальный.

Как оттекает лимфа в лимфатические узлы?

3/4 лимфы, оттекающей от молочной железы, попадают в подмышечные лимфатические узлы. Подмышечные лимфатические узлы – это не хаотические анатомические образования, которые именуются одним единственным именем. Их выделяют 5 групп.

1)От ВН и НН квадрантов молочной железы, лимфа оттекает в переднюю группу подмышечных лимфатических узлов. Эти лимфатические узлы располагаются под краем большой грудной мышцы и имеют второе название – грудные подмышечные лимфатические узлы, nodi lymphoidei pectorales( anteriores). Они легко пальпируются путем прижатия этих узлов к краю большой грудной мышцы. То есть хирург пальпирует увеличенные лимфатические узлы и может заподозрить 1 стадию метастазирования. И в этой группе лимфатических узлов на уровне III ребра располагается сигнальный лимфатический узел, лимфатический узел Зоргиуса. Сигнальный, потому что он первый реагирует на первичное метастазирование из первичного очага, и увеличивается, давая понять врачу процесс пошел – нужно срочно лечить пациентку, чтобы ликвидировать эту патологию. Далее, если лечения нет, то из этих лимфатических узлов (передних подмышечных) метастазы начинают распространяться в оставшиеся три группы лимфатических узлов в подмышечной впадине (это задние, расположенные на внутренней поверхности подлопаточной мышцы; латеральные, расположенные по внутренней поверхности плеча; центральные , окружающие подмышечный с-н пучок). То есть полностью все лимфатические узлы подмышечной впадины вовлекаются в метастазы. Это только два латеральных квадранта из четырех.

2)Третий квадрант, от которого лимфа оттекает в подмышечные лимфатические узлы – это ВВ. От него и в целом от верхних квадрантов (ВВ и ВН), лимфа оттекает в верхушечные лимфатические узлы подмышечной впадины, nodi lymphoidei apicales, которые располагаются непосредственно под ключицей в субпекторальном клетчаточном пространстве и в клинике именуются подключичными лимфатическими узлами. И если уже они блокируются метастазами, лимфа в обход этих узлов начинает оттекать в надключичные лимфатические узлы (лимфатические узлы шеи), а оттуда очень небольшое расстояние: слева – до грудного лимфатического протока (является основным собирателем, потому что получает лимфу из 3/4организма), справа – до правого лимфатического протока (короткий канал, собирающий остальную 1/4 лимфы из правой части тела, расположенной выше диафрагмы). То есть может начаться генерализация (обобщение) этого процесса. Все происходит достаточно быстро.

3)От двух внутренних квадрантов (ВВ и НВ) лимфа дополнительно оттекает в медиальном направлении в окологрудинные лимфатические узлы, которые располагаются вокруг внутренней грудной артерии под хрящами ребер, то есть процесс углубляется в сторону грудной полости. И если на этом уровне хирургически не прекратить метастазирование, то из этих лимфатических узлов, лимфа с раковыми клетками лимфатических узлов средотения, сначала переднего отдела, а затем и заднего. И, когда метастзы дотигают паравертебральных (околопозвоночные, собирают лимфу от диафрагмы и органов грудной полости) лимфатических узлов, тут может уже случиться прорастание злокачественной опухоли в позвоночник. И присоединяется дополнительный симптом – жуткая нестерпимая боль, которая является терминальным симптомом этого заболевания.

4)Следующий путь оттока лимфы, а значит и путь метастазирования. От НВ квадранта лимфа способна оттекать в лимфатические узлы передней брюшной стенки (живота) и уже дальше она может проникать в лимфатические узлы брюшной полости, иногда даже может достигать печени. То есть существует такой органоотдаленный метастаз в печень, в терминальной стадии этой патологии.

5)Транспекторальный путь метастазирования. Лимфатические сосуды от молочной железы тянутся сквозь большую и малую грудные мышцы и прерываются в субпекторальных лимфатических узлах. Отсюда раковые клетки проникают сквозь эти мышцы и локализуются в поверхностых и глубоких субпекторальных лимфатических узлах. При раке молочной железы достаточно часто на 2-3 стадии помимо молочной железы и регионарных лимфатических узлов, идет поражение грудных мышц. Отсюда и объемы радикальных мастэктомий.

6)Перекрестный путь метастазирования. Когда раковая опухоль из одной молочной железы перекрестно проникает в соседнюю молочную железу, или регионарные лимфатические узлы этой молочной железы. То есть сначала лечат один орган, потом находя рецидив (возобновление болезни) патологии в соседнем органе. Такое не обязательно, но иногда встречается.

МАСТИТ – острое воспаление молочной железы (хир. – гнойное). Острый гнойный мастит является абсолютным показанием к проведению хирургической коррекции. Гной никуда не денется, дальше будет только хуже.

Классификация маститов (по локализации):

1.Премаммарные (антемаммарные). Самый поверхностный вариант мастита. Дословно: абсцесс, расположенный перед молочной железой. В ПЖК. Как инициируется (создается, активируется) это воспаление? Первый источник – волосяные фолликулы; второй источник инфекции – травма кожи (даже микротравмы). Воспалительная реакция, которая очень часто заканчивается гнойным процессом.

2.Интрамаммарные. Абсцессы, которые формируются непосредственно в молочной железе. Истинные маститы.

-паренхиматозные (поверхностные, глубокие, субареолярные – очаг под ареолой). Когда воспаление локализуется в железистой ткани, в дольках молочной железы Причины возникновения маститов этого вида: кормление новорожденного грудью. То есть когда протоковая система молочной железы максимально открыта во внешнюю среду и при нарушении гигиенических правил обработки молочной железы, инфекция проникает по протоковой системе в железистую ткань, а молоко является питательной средой для м/о. Поэтому абсцессы образуются в рекордно короткие сроки, лечить антибиотиками. Очень быстро переходит в гнойную стадию воспаления, когда нужно лечить только хирургическим путем. Второй вариант возникновения, в частности поверхностного, это углубление премаммарного мастита из ПЖК в железистую ткань молочной железы, путем расслабения капсулы молочной железы, то есть листка поверхностной фасции.

-интерстициальные, воспаление в соед-тканной перегородке.

3.Ретромаммарные. Острое гнойное воспаление развивается в ретромаммарном клетчаточном пространстве, за молочной железой. Основная причина: глубокий паренхиматозный интрамаммарный мастит, когда очаг воспаления формируется в железистой ткани, ближе к внутреннему листку фасции, затем воспаление расплавляет этот внутренний листок и через свищ переходит в рыхлую ретромаммарную клетчатку, и это воспаление зачастую расценивается как вторичное, или осложнение.

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МАСТИТА.

1.Премаммарный мастит. Поскольку абсцесс формируется в ПЖК, то над воспалением проводят радиальный разрез. При этом рассекают кожу, входят в ПЖК и проводят ревизию полости этого абсцесса на предмет гнойного затёка в железистую ткань, то есть формирования более глубокого интрамаммарного мастита. Если такого нет, то после ревизии в полости абсцесса устанавливают дренаж (обычно это резиновый выпускник, резиновая полосочка, или же резиновая трубочка с несколькими отверстиями) и прихватывают края раны несколькими простыми узловыми швами для фиксации дренажа.

2.Поверхностные паренхиматозные интрамаммарные маститы. При такой локализации проводят радиальный разрез длиной в среднем 6-8 см, не достигая края ареолы примерно 1-1,5 см. Это неприложное правило

разрезов на молочной железе, поскольку, если достичь края ареолы – можно повредить протоковую систему этого органа. Иногда эти поверхностные паренхиматозные маститы настолько объемны, что приходится проводить два радиальных разреза, противопоставленные друг другу. Второй разрез, по отношению к первому – контрапертура. Два разреза, необходимые для проведения проточно-промывного дренирования полости абсцесса. То есть вводится резиновая полоска из одного разреза в другой; в целом она находится в полости разреза. И хирург, по этой полоске, активно промывает полость абсцесса растворами антисептиков и антибиотиков, тем самым оптимизируя удаление экссудата из полости абсцесса.

 

3.Субареолярный паренхиматозный интрамаммарный мастит. В этот случае проводят полулунный разрез, параллельно краю ареолы и отступив от нее 1-1,5 см.

Во всех этих случаях рассекается кожа, ПЖК и поверхностный листок капсулы молочной железы, после чего из полости абсцесса удаляется экссудат, проводится ревизия полости абсцесса и осуществляется дренирование.

4.Ретромаммарный мастит и глубокий паренхиматозный интрамаммарный мастит. В этих случаях и с целью косметики проводится радиальный разрез по естественной кожной складке, расположенной под молочной железой. Рассекается кожа, ПЖК и поверхностная фасция, после чего хирург приподнимает молочную железу кверху и входит в ретромаммарную клетчатку, удаляется из нее экссудат, провозится ревизия на предмет глубокого интрамаммарного мастита. Если такой имеется, а чаще всего имеется, то из этого же доступа он вскрывается, проводится ревизия уже этого абсцесса, а далее хирург оставляет дренажи и выходит из операции.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

Актуальность. В настоящее время по данным мировой статики, по данным статистики Всемирной организации здравоохранения, рак молочной железы у женщин занимает первое место среди всей онкопатологии. Это страшная патология, которая лечится разными способами. Основной способ по сей день – хирургические методы воздействия. И поскольку вся онкология направлена на устранение самой злокачественной опухоли, причины, то большинство онкологических операций являются радикальными. Хирург берет женщины с раком молочной железы в том случае, когда он знает, что может удалить полностью, постараться механическим путем полностью удалить пораженные ткани этим раковым процессом. Плюс к тому – он еще страхуется химиотерапией и лучевой терапией, или комбинацией этих консервативных методов воздействия на остаточные злокачественные клетки, которые остаются в тканях. Поэтому в начале XXI века золотым стандартом диагностики стала так называемая маммография, исследование молочной железы, ставшее обязательным у женщин после 40-летнего возраста; то есть как флюрография, только раз в два года. Женщина проходит профилактическое обследование на предмет обнаружения даже незначительных по объему опухолей. Если у женщины обнаруживают эту опухоль, неважно в какой стадии, дальше ее начинают обследовать, на предмет того насколько широко и глубоко она распространилась.

Если опухоль на такой стадии равития, когда еще нет метастаз, можно ограничится секторальной резекцией молочной железы, то есть удалить сектор, один квадрант, в целом оставив орган. Эта органосохраняющая операция в последующем позволит провести адекватную пластику, чтобы скрыть этот косметический дефект при сохранении большей части молочной железы.

Радикальная мастэктомия. Но далеко не всегда удается поймать опухоль на этой стадии развития, поэтому начинается углубление и расширение операции. Допустим, если произошло метастазирование лишь в одну группу лимфатических узлов, пекторальную, можно ограничиться удалением просто молочной железы. Если метастазирование углубилось во всю подмышечную впадину и наблюдается поверхностное метастазирование субпекторальное, тогда удаляется молочная железа и большая грудная мышца. Если метастазирование дошло до ребер и межреберных промежутков – удаляются все мягкие ткани межреберных промежутков.

И даже есть сверхрадикальная мастэктомия. Рассекаются хрящи ребер по парастернальной линии (по краям грудины) и удаляются метастазы по ходу внутренней грудной артерии.

Если в глубину полости пошли метастазы – ничего не удаляют, назначают лучевую терапию, химиотерапию.

Уильям Хальстед – известный американский хирург, который жил в конце XIX века – начале XX века. Изначально этот хирург был фундаменталистом. Очень подробно изучал анатомию человека и физиологию. Потом его потянуло в хирургию. Когда он стал хирургом, он стал предлогать оперативные вмешательства на основании анатомической дозволенности, поскольку хорошо знал анатомию и на основании особенностей формирования патологии.

РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ ПО ХАЛЬСТЕДУ.

Операция состоит из нескольких этапов.

1.Этап оперативного доступа. Оперативный оступ состоит из двух разрезов. Медиальный разрез начинается от латеральной 1/3 ключицы и окаймляет молочную железу по парастернальной линии, достигая середины реберной дуги. Латеральный разрез – начинается из той-же верхней точки - от латеральной 1/3 ключицы и напрявляется кнаружи по передней помышечной линии, окаймляя молочную железу сбоку до середины реберной дуги.

Из этих двух разрезов хирург должен удалить:

1)Саму молочную железу;

2)Большую грудную мышцу;

3)Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство, включая клетчаточное пространство подмышечной впадины, то есть все лимфатические узлы, которые там располагаются;

4)Малую грудную мышцу;

5)Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство, включая подключичные лимфоузлы.
2.В верхней части оперативного доступа выделяют сухожилие большой грудной мышцы, которое прикрепляется к плечевой кости, далее это сухожилие пересекается, а этот слой медиально отклоняют, в противоположную сторону. Здесь удаляют поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство и пересекают сухожилие малой грудной мышцы. Малую грудную мышцу отклоняют также медиально, удаляют под ней глубокое субпекторальное клетчаточное пространство. Удаляют подмышечные лимфатические узлы. Метод удаления лимфатических узлов по ходу с-н пучка называется скелетирование с-н пучка.

Скелетирование: 1)Острое – когда берут скалпель и острым путем срезают лимфатические узлы по ходу сосудов и нервов. Является приоритетным, поскольку меньше травмируются сами элементы с-н пучка и после операции образуется меньший отек вокруг этого пучка, а значит и сдавление этого элементов. 2)Тупое – напоминает обрывание винограда с грозди, когда лимфатические узлы обрывают, что приводит к дополнительному повреждению лимфатических сосудов в послеоперационном периоде отечности тканей, в которых поврежден с-н пучок.

3.Далее весь пласт мягких тканей собирается медиально от грудины, ключицы и ребер и полностью удаляется. Удаляются лимфатические узлы, расположенные подключично, они же верхушечные подмышечные лимфатические узлы.

Что остается? Снаружи – только поверхностная фасция, ПЖК, кожа, которая ушивается и выпускается дренажная система. Наглухо ушивается операционная рана, осуществляется выход из операции и сбоку по передней (?)ключичной линии выпускается дренаж примерно на 7-8 см, для того, чтобы осуществлялся отток того, что скапливается в слоях мягких тканей.

Недостатки:

1)Асимметрия ГК и западение мягких тканей, грубый косметический дефект, который скрывается под одеждой временным съемным протезом.

2)Лимфатический отек свободной верхней конечности, поскольку удалили регионарные лимфатические узлы.

3)Асимметрия рук, то есть удалены две мышцы надплечья, значит нарушилась фиксация руки. Рука опускается книзу и пациентка не может полноценно пользоваться этой конечностью, особенно проблемно, если эта конечность рабочая.

4)Осложнения со стороны нервов. Вокруг нервов образуется отек, они сдавливаются в послеоперационный период, нарушается иннервация этой руки. Поскольку идет сдавление ветвей плечевого сплетения. Если повередить эти нервы – будет нарушение иннервации мышц и нарушение их функций. Если нарушить иннервация передней зубчатой мышцы – пациентка не сможет заводить руку за голову; широчайшей мышцы спины – за спину не сможет заводить.

3.ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ.

1)Порок развития – незаращение Боталлова протока. Боталлов проток – это сосуд, артериальный проток, который во внутриутробном периоде у плода соединяет два крупных сосуда – легочную артерию (ствол) и аорту. У плода во внутриутробном периоде легкие не функционируют, за ненадобностью, а значит малый круг кровообращения у плода находится во временном редуцированном состоянии. Ну а кровь поступает в ПП и ПЖ, в легочную артерию идет, а дальше малый круг не функционирует, и она должна уйти из легочной артерии в большой круг кровообращения, большая заслуга в этом Боталлова протока. До 90%, поступающей в легочный ствол крови, сбрасывается по Боталлову протоку в аорту, в БКК. То есть Боталлов проток – это компенсаторный структурный механизм плода во внутриутробном периоде, направленный на сброс крови у плода из зоны повышенного давления в легочном стволе в зону пониженного давления, в область аорты. Когда ребенок рождается, он начинает дышать и кричать, легкие у него расправляются и МКК открывается. Кровь, которая поступает в МКК, из ПЖ через легочный ствол, она распределяется по всем сосудам, и давление в легочный артерии резко снижается из-за распределения крови по всем сосудам. А по отношению к легочной артерии аортальное давление становится высоким, поэтому необходимость в Боталловом протоке отпадает и он должен закрыться. То есть полностью облитерироваться (зарасти). Процесс облитерации непростой. После рождения ребенка Боталлов проток резко спадается, как вена, уплощается; начинает по-тихоньку зарастать соединительной тканью. Максимальный временной промежуток облитерации – от момента рождения ребенка до 6 мес новорожденности. К 6 месяцам он должен полностью облитерироваться и сосуды должны изолироваться друг от друга, отделиться легочная артерия от аорты.

К сожалению, не у всех детей это происходит, и это очень сложно диагностировать, потому что когда у плода ультразвуком смотрят – Боталлов проток, все хорошо – он и должен быть у плода. Ребонок рождается,по каким-то причинам облитерация не происходит, он продолжает жить с Боталловым протоком, и мамочка об этом не знает, и врач об этом не догадывается. И только грамотный педиатр-диагност может по характерной аускультативной картине сердца заподозрить эту врожденную патологию.

Что происходит (генез этого порока, на что он влияет)? Если давление в аорте высокое, то кровь из аорты по Боталлову протоку попадает в легочную артерию. А там своя кровь, в большом количестве, то есть идет (на 1 этапе), перегрузка объема. Это значит, что по-тихоньку эта перегрузка приводит к повышению давлению в МКК, то есть 2 этап – перегрузка МКК давлением, давление растет. В итоге заканчивается стойкой гипертензией МКК с явными структурными изменениями в легких. Это среднестатистический порок, когда Боталлов проток выражен в полном объеме и пропускает большое количество крови из аорты в МКК.

Что делать? Если этот порок диагностирован на раннем этапе и если Боталлов проток большой по диаметру – однозначно хирургическая коррекция. Принцип заключается в следующем: проводят оперативное вмешательство, направленное на перевязку и пересечение Боталлова протока. Перевязывают в двух местах – со стороны легочной артерии, со стороны аорты; как инимум, 2-3 мощными лигатурами. Последняя лигутура должна быть прошивной. И между прошивными лигатурами пересекают этот сосуд. Пересечение обязательно; потому что если оставить сосуд просто перевязаным – может возникнуть рецидив – реваскуляризация (восстановление сосуда) Боталлова протока.

2)Коарктация аорты. Врожденный порок крупного сосуда. Это сегментарное сужение аорты примерно на 2-2,5 см ниже отхождения от дуги аорты левой подключичной артерии. Коарктация бывает разных видов: от небольшого сужения до максимального. Этот порок в настоящее время легко визуализируется внутриутробно, проводят ультазвуковое исследование и уже видят этот зауженный сегмент. Уже внутриутробно ставят коарктацию, а это говорит о том, что ребенка нужно срочно оперировать, существуют экспресс-операционные при ведущих роддомах нашей страны. После рождения сразу на операционный стол, устраняют эту врожденную патологию. Но есть и в наше время женщины, которые не проходят обследований и не знают что у них там с плодом происходит. И рождается ребеночек, и даже не подозревают, что это коарктация.

Кровь поступает из ЛЖ в аорту, сначала хорошо распределяется в восходящей части и выходит в самые крупные сосуды: плечеголовной ствол, левую общую сонную артерию и левую подключичную артерию. И с верхней частью тела – головой, шеей, руками, все в порядке. А дальше лишь небольшая часть крови протискивается через коарктационный участок в нисходящую часть аорты. В посткоарктационном участке очень немного. Все резервы организма направлены на компенсацию этого врожденного порока, поэтому у такого ребенка быстро открываются коллатерали. Одна из основных коллатералей – внутренняя грудная артерия, которая идет от подключичной артерии, идет через грудь, спускается на живот и там она анастомозирует с нижними артериями тела человека. Кровь внутренней грудной артерии начинает распространяться по анастомозам. Это небольшая компенсация, но этого недостаточно. Ребенок выживет при таком пороке. Фигура древнегреческого атлета – широкие плечи, талия, узкие бедра, тоненькие ножки. Это, конечно, субъективный признак. Объективные признаки: разница в пульсе ВК и НК. Для мужчин характерен этот порок. Например, 18-летний розовощекий, хорошо сложенный анатомически молодой человек; у него на ВК пульс гипертоника, а на НК пульс человека, страдающего последней стадией атеросклероза, то есть никакой. Второй объективный признак – разница в артериальном давлении. Сверху – гипертоник, снизу – гипотоник.

В чем опасность? В области предкоарктационного участка на аорту постоянно идет нагрузка объемов и давления и постепенно этот участок начинает расширяться, то есть начинает формироваться истинная аневризма предкоарктационного участка, которая расширяется и увеличивается и в итоге может разорваться . Предвестником разрыва такой аневризмы является появление боли. Характерная боль, при которой стенки аорты начинают расслаиваться. Такая стадия аневризмы называется расслаивающаяся аневризма аорты. Разрыв аорты – летальный исход. Поэтому обязательная хирургическая коррекция.

Принцип хирургической коррекции направлен на удаление участка коарктации и восстановление проходимости аорты. Любым способом (смотреть лекцию № 2); либо аортальный анастомоз «конец- в конец»; либо протезирование аорты; либо шунтирование.

3)Пороки ФАЛЛО. Выделяют три классических варианта пароков Фалло: триада Фалло, тетрада Фалло и пентада Фалло. То есть 3 признака, 4 признака и 5 признаков Фалло. Или морфологические субстраты Фалло. Чем объединяются эти три порока? В основе этих всех трех пороков лежит первый определяющий этот порок субстрат – стеноз легочной артерии на уровне выхода крови из ПЖ в МКК. То есть не вся кровь из ПЖ поступает в МКК, отсюда – запустение МКК, жутчайшая гипоксия (кислородное голодание), поэтому данные пороки относятся к синим порокам. Такие дети могут жить какое-то время, но не долго, максимум до периода полового созревания, если не проводить хирургческую коррекцию. Потом умирают от ПЖ-ой недостаточности. Они отстают в умственном и физическом развитии из-за гипоксии.

Признаки ТРИАДЫ ФАЛЛО (по приоритетности):

1)Стеноз легочной артерии, в данном случае воронкообразный стеноз, самый тяжелый вариант стеноза.

2)Дефект межпредсердной перегородки.

3)Гипертрофия ПЖ. Аномально толстый ПЖ.

Признаки ТЕТРАДЫ ФАЛЛО:

1)Стеноз легочной артерии.

2)Дефект межжелудочковой перегородки.

3)Декстрапозиция (провопозиция) аорты, или седловидно-расположенная аорта.

4)Гипертрофия ПЖ.