Направления в лечении.

С того момента, как в медицинской карте ребенка появляется аббревиатура ДЦП, его близких не покидает чувство страха, горя и обреченности, поскольку в их понимании подобный диагноз означает беспомощность и изоляцию от обычной, полноценной жизни. Увы, детский церебральный паралич вылечить нельзя. Но во многих случаях родителям при помощи специалистов вполне по силам воспитать больного ребенка так, чтобы он чувствовал себя счастливым и востребованным человеком.

Применяются различные варианты лечения детского церебрального паралича:

Речевая терапия (занятия у логопеда) - помогает научиться управлять мышцами во рту, справляться с проблемами с пережевыванием пищи и артикуляцией звуков.

Физиотерапия и трудовая терапия - помогает максимально усилить функции организма и принять индивидуальные ограничения, наложенные заболеванием, чтобы в дальнейшей больной смог вести более-менее самостоятельную жизнь.

Лекарственное лечение помогает контролировать судороги, снимать мышечные спазмы и боль

В середине 90-х годов появились первые публикации об использовании препарата Ботокс (Botox) с целью снижения тонуса мышц, участвующих в построении патологического двигательного стереотипа у больных со спастическими формами ДЦП.

Названный препарат создан в США на основе токсина ботулизма, который после специальной многоступенчатой обработки в виде фармакологического агента был впервые применен в офтальмологической практике для лечения стробизма и блефароспазма.

Наряду с этим в Англии разработали аналогичный препарат, получивший название Диспорт (Disporth); при сравнительном анализе было установлено, что 1 единица Диспорта содержит 3-4 единицы Ботокса.

Патогенетическое воздействие рассматриваемых средств заключается в том, что в результате их введения ингибируется выброс ацетилхолина из везикул пресинаптических терминалей периферического мотонейрона. Эта трансмиттерная блокада в свою очередь прерывает синаптическую передачу импульса с нервного волокна на мышцу, уменьшая тем самым ее спазм.

Инъекция Ботокса производится однократно и избирательно в те мышцы-агонисты, которые являются ключевыми в формировании патологических мышечных синергий, сопровождающих спастическую диплегию или гимипарез при ДЦП. Для максимально эффективного применения Ботокса оптимальным является возраст больных от 2 до 6 лет.

Эффект от введения препарата длится в среднем 3-4 мес, после чего явления спастики рецидивируют и требуется повторение инъекции. Это связано с тем, что в зоне упомянутой выше трансмиттерной блокады прорастают новые терминали периферического мотонейрона, ацетилхолин начинает вновь поступать в синаптическую щель, импульсация восстанавливается и уровень мышечного спазма возвращается практически к исходному. Однако по сравнению со всеми применявшимися до Ботокса миорелаксирующими средствами последний обладает максимально пролонгированным действием, и это его отличительное качество успешно используется реабилитологами для преодоления симптомов апраксии и воспитания новых двигательных навыков и умений у больных с рассматриваемой патологией.

Но говорить о широком применении Ботокса у нас в стране пока не приходится: препарат дорог и, несмотря на признание его специалистами и соответствующую сертификацию, рассматривать данное средство как вполне доступное для приобретения в настоящее время не представляется возможным.

Наряду с консервативными средствами восстановительного лечения, а также в случаях, когда их потенциал очевидно не достаточен или исчерпан, применяются методы оперативной коррекции двигательных нарушений, обусловленных ДЦП.

В этой связи необходимо отметить, что наряду с использованием традиционных нейроортопедических подходов, характеризующихся работой хирурга непосредственно на спазмированных мышцах, их сухожилиях, деформированных или недоразвитых суставах, в последнее время все шире применяются методы функциональной нейрохирургии.

Среди них наиболее распространенной является селективная дорзальная ризотомия [5]. Метод основан на прерывании дуги стреч-рефлекса путем выключения его афферентного звена.

Операция заключается в разделении задних корешков L2-S1, на фасцикулярные группы на уровне конского хвоста. Особенностью данной операции является использование интраоперационной игольчатой электронейромиографии по методике Fasano V.A. et аl. При этом проводится электростимуляция отдельных фасцикулярных групп, входящих в состав заднего корешка. В том случае, если в составе радицеллы проходят волокна мышечных афферентов, участвующих в формировании гиперактивной дуги стреч-рефлекса, в ответ на стимуляцию возникает тоническое сокращение мышц, иннервируемых с данного сегмента, сопровождающееся возникновением характерного паттерна "патологической" активности на ЭМГ. Радицеллы, дающие такие "патологические" ответы при стимуляции, пересекаются. По данным отдельных авторов, степень функционального улучшения после подобных оперативных вмешательств составляет 80%.

Принцип частичного пересечения волокон периферических нервов, иннервирующих спастические мышцы, был положен в основу операции селективной нейротомии большеберцового нерва и его ветвей.

При этой операции пересекаются фасцикулярные группы, содержащие как чувствительные, так и двигательные волокна с сохранением 1/5 нерва. Эта операция сохраняет свою актуальность до настоящего времени и применяется при спастичности мышц голени и стопы, сопровождающей спастическую диплегию и гемипарез.

Перспективным методом является хроническая эпидуральная электростимуляция на уровне поясничного утолщения спинного мозга. Метод основан на представлении о том, что в упомянутой зоне располагаются так называемые "спинальные генераторы локомоции", обеспечивающие координированную мышечную активность при ходьбе. Известно, что при ДЦП нарушается влияние структур головного мозга, ответственных за обеспечение позы и ходьбы, на мотонейроны спинного мозга, что приводит к задержке редукции примитивных тонических рефлексов и патологическому характеру развития произвольной моторики.

Рассматриваемый метод заключается во введении электродов специального электростимулятора в эпидуральное пространство между позвонками Th9-Th11. Манипуляция проводится под контролем электронно-оптического преобразователя. Затем электроды фиксируются в заданном положении к аппоневрозу и соединяются с приемником, помещаемым под кожу передней брюшной стенки. К зоне проекции приемника прикладывается антенна, которая подключается к генератору для произведения электростимуляции. Параметры и кратность ежедневных сеансов электростимуляции подбираются индивидуально.

Заслуживает внимания и метод хронического интратекального введения препарата Баклофен (Baklofen), который, как известно, представляет из себя производное гаммааминомасляной кислоты (ГАМК). Наиболее важным в механизме его действия является пресинаптическое подавление выброса возбуждающего трансмиттера терминалями первичных афферентных волокон.

Баклофен вводится в подоболочечное пространство спинного мозга с помощью инфузионной системы Medtronic SynchroMed, включающей помпу, имплантируемую в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, и катетер, проводимый через подкожный тоннель поясничной области в подоболочечное пространство ниже конуса спинного мозга. Помпа запрограммирована на непрерывную инфузию определенной дозы препарата в спинномозговую жидкость. С целью изменения дозы вливаний в случае необходимости внешнее программирующее устройство поддерживает связь с помпой посредством радиотелеметрического прибора. Резервуар помпы пополняется каждые 3 мес посредством чрезкожной инъекции. Данная методика обеспечивает целый ряд преимуществ для больного: Баклофен поступает непосредственно на место действия через спинномозговую жидкость, кроме того, поддерживается устойчивая концентрация препарата в спинномозговой жидкости по сравнению с колеблющимся уровнем при его оральном приеме.

Необходимо подчеркнуть, что все перечисленные методики малоэффективны при наличии в статусе больного фиксированных деформаций конечностей и максимально действенны при имеющихся нефиксированных рефлекторных контрактурах, возникающих при ортоградном положении больного и обусловленных гиперспастичностью мышц-синергистов и их силовым дисбалансом.

В реабилитационном процессе используются ортопедические различные приспособления, например, скобы, туторы и ортезы, инвалидные кресла, вертикализаторы и другое реабилитационное оборудование, которое необходимо подбирать индивидуально для каждого ребёнка.

Конечно, в одиночку семье будет очень трудно справиться с выпавшим на ее долю испытанием, и успех реабилитации во многом будет зависеть от слаженности и согласованной работы разных специалистов. Однако они занимают позицию консультантов и помощников, а ведущая роль этом трудоемком и продолжительном процессе все же отводится самым близким и родным для ребёнка людям.

В реабилитации больных с различными формами ДЦП все более прочные позиции занимают методы так называемой сенсорной коррекции. Хрестоматийным является тот факт, что сенсорный поток при данном заболевании депривирован, извращен, и это относится прежде всего к проприоцептивной чувствительности, функционированию целого ряда анализаторных систем и высших корковых функций (в первую очередь к перцептивным процессам). С внедрением в реабилитологическую практику комплекса "сенсорная комната", разработанного в Голландии в начале 80-х годов, возможности комбинированного воздействия на афферентные системы как на полиморфную мишень на фоне стимуляции такого важного звена эмоционально-волевой сферы, как мотивация к действию, многократно возросли.

"Сенсорная комната" представляет собой своеобразный тренажерный зал, где коррекция нарушенных двигательных функций эффективно потенциируется синхронной возможностью гашения нередуцированных примитивных тонических рефлексов, коррекцией процессов восприятия, внимания и т.д. "Сенсорная комната" укомплектовывается весьма вариабельно, в зависимости от реабилитационных целей, но для решения названных выше задач в состав ее оборудования обязательно должны входить: "сухой" бассейн; гидроматрац с подогревом: водяные цилиндры высотой от пола до потолка, снабженные особым устройством, обеспечивающим вертикальные пассажи разнокалиберных и разноцветных воздушных пузырей в жидкой среде; стереоскопическое мобильное панно с меняющимися картинками, проецируемыми на стены комнаты; стенд для выработки навыков манипулятивной активности, тонкой моторики и стимуляции тактильной чувствительности, снабженный пучком световодов из оптических волокон, меняющих свою окраску непосредственно в руках у ребенка ("русалочий хвост").

Описанная обстановка "сенсорной комнаты", с одной стороны, отвлекает пациента от осознания того, что он лечится, погружает его в атмосферу игры, пробуждая позитивную мотивационную настроенность на активное выполнение той или иной реабилитационной задачи, а с другой стороны, она создает адекватные условия для разрушения существующих порочных функциональных систем и формирования новых, более физиологичных.

К методам сенсорной коррекции относится и так называемый звуковой луч (от английского sound beem), особого рода тренажер, воздействующий на пациента по принципу обратной связи. Он состоит из генератора звуковых колебаний и сенсора, который направляет эти колебания в виде "звукового луча" или конуса на больного. 128 видов звуков, производимых генератором, подразделяются на музыкальную и шумовую шкалу. Здесь можно услышать игру различных музыкальных инструментов и целых оркестров, пение птиц, шум дождя, выстрелы из автомата и многое другое. Ребенок сам выбирает наиболее интересный для себя звуковой ряд, после чего начинается процесс собственно тренировки. Порог чувствительности сенсора настолько низок, что любое движение пациента, находящегося в зоне звукового конуса, вызывает изменения звучания: по силе, тембру, высоте, четкости и т.д. Правильно выполненная двигательная задача "извлекает" звук из сенсора, неправильное ее выполнение обусловливает полное "молчание" последнего.

Создается игровая ситуация, где ребенок не только "добытчик" того или иного звучания, но еще и "аранжировщик" и "звукорежиссер". Он, как и в предыдущем описании, переключает доминанту сознания со скучных и порой нелегких двигательных упражнений на активный интерес к забавному аттракциону и уже самостоятельно контролирует правильность своих действий с помощью слухового анализатора на основе обратной связи.

Использование "звукового луча" целесообразно проводить по принципу: от простого к сложному, и прежде всего потому, что ребенок с первых занятий должен добиваться успеха как результата собственной активности, что в плане стимуляции мотивационных процессов трудно переоценить.

Противопоказаниями для применения двух последних методик являются сопутствующие основному заболеванию гипертензионно-гидроцефальный синдром, текущий эпилептический процесс, декомпенсированная соматическая патология и интеркуррентные инфекции.

Ведущую роль в развитии движений у детей с ДЦП играет лечебная гимнастика.

С учетом специфики двигательных нарушений при ДЦП лечебная гимнастика имеет следующие основные задачи:

Развитие выпрямления и равновесия, то есть так называемого постурального механизма, обеспечивающего правильный контроль головы в пространстве и по отношению к туловищу.

Развитие функции руки и предметно-манипулятивной деятельности.

Развитие зрительно-моторной координации.

Торможение и преодоление неправильных поз и положений.

Предупреждение формирования вторичного двигательного стереотипа.

Под влиянием лечебной гимнастики в мышцах ребенка с ДЦП возникают адекватные двигательные ощущения.В процессе лечебной гимнастики нормализуются позы и положения конечностей, снижается мышечный тонус, уменьшаются или преодолеваются насильственные движения. Ребенок начинает правильно ощущать позы и движения, что является мощным стимулом к развитию и совершенствованию его двигательных функций и навыков.

Положительное влияние на развитие двигательных функций оказывает использование комплексных афферентных стимулов: зрительных (большинство упражнений проводится перед зеркалом), тактильных (поглаживание конечностей; опора ног и рук на поверхность, покрытую различными видами материи, что усиливает тактильные ощущения; ходьба босиком по песку и так далее), проприоцептивных (специальные упражнения с сопротивлением, чередование упражнений с открытыми и закрытыми глазами).

В настоящее время для формирования правильной осанки, развития тазового пояса и нижних конечностей придается плаванию. Во время плавания уменьшается давление веса тела на опорно-двигательный аппарат и на неокрепший позвоночник ребенка; ритмичные движения ног, создают благоприятные условия для формирования и укрепления опоры нижних конечностей, а динамическая работа ног в безопорном положении способствует развитию стопы и предупреждает плоскостопие. При повышенной склонности к судорожным припадкам обучение плаванию противопоказано.

Важное значение для развития и нормализации движений у детей с ДЦП имеет проведение физических упражнений в воде – гидрокинезотерапия. Особенно полезна лечебная гимнастика в воде в период начального формирования активных движений. С помощью водолечения нормализуются процессы возбуждения и торможения, снижается мышечный тонус, улучшается кровоснабжение органов и тканей. Обычно лечебные ванны сочетаются с пассивными и активными движениями.

Широко используется лечебный массаж для развития движений детей с ДЦП. Под влиянием массажа с кожи по нервным путям идут потоки импульсов в центральную нервную систему, особенно в двигательные зоны КГМ, что стимулирует их функционирование и созревание. Чем младше ребенок, тем большее значение для стимулирования его нервно-психической деятельности имеет тактильный раздражитель. Массаж оказывает разностороннее воздействие на организм ребенка. Он нормализует работу нервной системы, ускоряет ток лимфы, способствуя таким путем более быстрому освобождению тканей от продуктов обмена, то есть отдыху мышц, улучшает кровоснабжение мышц, замедляет их атрофию. Приемы массажа зависят от форм ДЦП и состояния отдельных групп мышц.

В ряду методов, направленных на коррекцию двигательного дефекта, обусловленного ДЦП, особое место занимает лечебная верховая езда, или иппотерапия. Выполнение ребенком комплекса специально разработанных упражнений во время движения лошади по манежу в режиме шага, рыси или галопа направлено на укрепление антигравитационной мускулатуры, и прежде всего мышц спины, на преодоление нарушений функции равновесия и вестибулярных расстройств, на уменьшение спазма в приводящих мышцах бедер и эквинирования стоп, воспитание функции хвата и других манипулятивных навыков. Кроме того, общение с животным на открытом воздухе оживляет эмоциональный фон ребенка, расширяет диапазон его знаний и представлений об окружающем мире, возбуждает его самую активную настроенность на преодоление имеющихся двигательных проблем. Верхом на лошади прекрасно держится не только неходячий, но даже не стоящий ребенок, буквально на глазах формируя отсутствовавшие до того признаки вертикализации и другие стато-моторные навыки.

К сожалению, в некоторых семьях ребёнку с ДЦП изначально отводится позиция так называемого "немощного сосуда". А действия родителей сводятся лишь к тому, чтобы уберечь свое чадо от "губительных" воздействий внешней среды. При таком подходе дети, как правило, с большим трудом приспосабливаются к самостоятельной взрослой жизни. В кругу семьи они привыкают к тому, что постоянная, каждодневная помощь становится неотъемлемой частью их бытия. Конечно, малыши с нарушениями опорно-двигательного аппарата нуждаются в большей поддержке со стороны взрослых, чем обычные, но нельзя забывать, что безграничная и беспредельная помощь часто приводит к пассивному образу жизни, отсутствию инициативы. Кроме того, у ребенка, воспитанного подобным образом, формируется стойкое потребительское отношение ко всем окружающим (а они вряд ли бросятся на помощь по первому зову). Вот почему очень важно, чтобы у ребёнка всегда были прямые обязанности, за которые отвечает только он сам. К примеру, во время уборки он может вытирать пыль, а если мама моет посуду, - пристроиться рядом и помыть кукольный сервиз. Дома есть аквариум? Тогда ребёнок может кормить рыбок. А возможно, будет с удовольствием поливать цветы на подоконнике. Например, самостоятельное одевание способствует укреплению мышц рук, развитию координации движений и ориентировки в пространстве, даже позволяет обогатить активный словарный запас.

Получение образования

К сожалению, далеко не все общеобразовательные школы готовы принять ребенка с ДЦП . Но экспериментальные классы, где вместе с обычными школьниками обучаются и дети - инвалиды, все-таки существуют. В основном они встречаются в частных школах, где количество учеников намного меньше, чем в массовых, и где педагогу легче подобрать программу обучения с учетом индивидуальных особенностей каждого ребенка. Если же двигательные нарушения малыша настолько выражены, что не позволяют ему самостоятельно передвигаться и овладеть навыками самообслуживания, стоит подумать об обучении на дому или в школе - интернате.

Обучение дома

Обучение в домашних условиях имеет и достоинства, и недостатки. Конечно, в привычной, хорошо знакомой обстановке ребенок ощущает уверенность и защищенность. А индивидуальная работа педагога с малышом позволяет уделить ему максимальное внимание и тщательно контролировать процесс усвоения материала. Однако невозможно постигнуть всю полноту человеческих отношений, находясь только в кругу семьи или читая книги. Обучение один на один с преподавателем лишает больного ребенка необходимого общения со сверстниками. При таких условиях процесс социализации значительно замедляется, а многие проблемы во взаимоотношениях с окружающими так и остаются нерешенными.

Обучение в интернате

Этот способ получения образования позволяет устранить проблему социальной изоляции. В интернате ребенок не только получает общие знания, но и обучается трудовым навыкам, а опытные специалисты проводят мероприятия, направленные на профессиональную ориентацию. Своевременная помощь дефектологов, медиков, инструкторов ЛФК позволяет не только устранить многие нарушения, вызванные заболеванием, но и подготавливает ребёнка к встрече с окружающим миром.

В ДДИ (детский дом интернат) № 4, где я работаю, находится 150 детей, страдающих ДЦП. К сожалению, в нашем специализированном учреждении все дети, наряду с ДЦП, имеют умеренную, тяжёлую и глубокую степень умственной отсталости, что ещё больше затрудняет социальную реабилитацию. Однако, реабилитационный комплекс, разработанный в нашем интернате позволяет социально адаптировать детей и интегрировать их в общество. В нашем интернате дети занимаются в хоровом и танцевальном кружках, выступая с концертами и спектаклями на городских конкурсах. Активно занимаются спортом и принимают участие в спортивных соревнованиях города, России, в паралимпийских играх и даже занимают призовые места. Многие дети обучаются в профессиональном лицее (филиал которого находится на террирории интерната) по специальностям «лоскутное шитьё», «цветоводство», «бисероплетение». Картины и поделки, созданные нашими детьми участвуют в городских выставках. Воспитанники интерната, ставшие взрослыми, способны к самообсуживанию и адаптированы к жизни в социуме.

 

Литература

детский церебральный паралич реабилитация

1. Е.Т. Лильин, О.В. Степанченко, А.Г. Бриль. // Журн. Детский Доктор. – 1999.- № 2.

2. Бадалян Л.0., Журба Л.Т. Детские церебральные параличи. – Киев, 1988.

3. Семенова К.А. //Журн. невропатол. и психиатр. – 1980. – №. 10. – С.1445– 1450.

4. Братанов Б.Р. Клиническая педиатрия. – София: Медицина и физкультура.–1983. – Т. 2.

5. Наталья Таланова. // Журн. Мама и малыш. – 2005.-№ 4.

6. Hagberg В., Hagberg G., Olow 1. //Acta Paediatrica. – 1993. – Vol.82. – P. 387–393.