МЕТОДЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

Классификация хирургических осложнений

Автор перевода Тазалов Виталий Анатольевич , кандидат медицинских наук, г. Хабаровск

Новое предложение с оценкой в когорте 6366 пациентов и результатами тестирования.

Daniel Dindo, MD, Nicolas Demartines, MD, and Pierre-Alain Clavien, MD, PhD, FRCS, FACS

Интерес к измерению и улучшению результатов оказания медицинской помощи вызван ростом спроса на медицинские услуги, увеличением затрат, ограниченными ресурсами и различиями в клинической практике. Для обеспечения приемлемого качества оценки данные, отражающие результат лечения, должны быть получены стандартизированным и воспроизводимым способом для того, чтобы была возможность сравнения различных медицинских центров, различных методов лечения и результатов лечения в пределах одного центра в разные промежутки времени . Объективные и надежные данные о результатах лечения все больше и больше нужны пациентам и плательщикам (государственное или частное страхование), чтобы оценить качество медицинской помощи и затраты на нее. Более того, организаторы здравоохранения указывают на то, что доступность сравнительных данных по конкретной больнице и работе конкретного врача представляет собой мощный рыночный механизм, с помощью которого можно уменьшить затраты на медицинские услуги при повышении их качества [4].

Конечные оценки хирургических вмешательств остаются ограниченными разногласиями относительно того, как определять осложнения и классифицировать их тяжесть . В 1992 г. мы предложили общие принципы классификации осложнений оперативных вмешательств, основанные на 4-х уровневой оценке тяжести, опирающейся на методы лечения [1]. Впоследствии эта классификация была улучшена и применялась для сравнения результатов лапароскопической и открытой холецистэктомии [9] и трансплантации печени [10]. Эта классификация также использовалась другими авторами и недавно была предложена для оценки жизни пациентов при трансплантации печени в Сединенных Штатах (J. Trotter, личное сообщение). Однако эта классификационная система пока еще не используется широко в хирургической литературе.

Суть предыдущей классификации состояла в оценке тяжести осложнения в зависимости от метода его лечения. Этот подход позволяет выделить большинство осложнений и предотвратить недооценку главных отрицательных результатов. В частности, это важно при ретроспективном анализе. Однако мы чувствовали, что требуются изменения, в частности при классификации жизнеугрожающих осложнений и длительной нетрудоспособности вследствие осложнения. Мы также осознавали, что продолжительность госпитализации не может больше использоваться как критерий для классификации осложнений. Поскольку определения отрицательных результатов в значительной степени основаны на субьективных оценках, классификация должны быть проверена на большом контингенте пациентов. Наконец, классификация полезна только тогда, когда она принята большинством и применяется в разных странах и разными хирургическими школами. По отношению к предыдущей классификации этого не произошло.

Поэтому цель данного исследования была тройственной: во-первых, предложить улучшенную классификацию хирургических осложнений, основанную на нашем опыте работы с предыдущей классификацией; во-вторых, проверить эту классификацию на большой когорте больных, перенесших общехиругические вмешательства; в-третьих, оценить воспроизводимость и применимость данной классификации в международном масштабе.

МЕТОДЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

Определение отрицательного исхода

Как и в предыдущей публикации 1992 года, мы придерживались трех определений негативных исходов, выделяя осложнения, несостоятельность вмешательства и негативные последствия. Под осложнениями понималось любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода. Это определение также включает бессимптомные осложнения, такие как аритмия и ателектаз. Негативные последствия - это характерные для данного вмешательства отрицательные побочные эффекты (например, невозможность ходить после ампутации нижней конечности). Наконец, операция может быть выполнена без осложнений, но оставаться неудачной. Если исходная цель операции не достигнута, то это не осложнение, но "несостоятельность лечения" (например, остаточная опухоль после операции). Негативные последствия и несостоятельность лечения не следует включать в новую классификацию осложнений.

Классификация хирургических осложнений

Предыдущая классификация состояла из 4 степеней тяжести . Степень 1 включала осложнения минимального риска, не требующие лечения (за исключением анальгетиков, антипиретиков, антиэметиков и противодиарейных препаратов или препаратов, необходимых для лечения инфекции нижних мочевыводящих путей). Степень 2 - осложнения, определяемые как потенциально жизнеугрожающие и требующие вмешательства или увеличения сроков госпитализации более чем в два раза по сравнению со средним сроком госпитализации при данном виде оперативного вмешательства. Степень 2 подразделялась на две подгруппы в зависимости от инвазивности метода лечения осложнения: степень 2a - осложнения, требующие только медикаментозного лечения, а степень 2б - инвазивных процедур. Степень 3 - осложнения, приводящие к длительной нетрудоспособности или резекции органа. Наконец, степень 4 - смерть пациента в результате осложнения.

Модифицированная классификация представлена в таблице 1. Клинические примеры приведены в таблице 2. Лечение, использованное для коррекции осложнения, остается основой для классификации. Мы провели существенные изменения по сравнению с предыдущей классификацией и увеличили количество степеней с 5 до 7, включая 2 подгруппы для 3 и 4 степени. Смысл разделения некоторых степеней на две подгруппы состоит в том, что эти типы осложнений зачастую обьединяются ввиду их малого числа. Степени 1 и 2а в первоначальной классификации соответствуют степеням 1 и 2 в модифицированной версии. Степень 2б из предыдущей классификации теперь обозначается как отдельная категория (степень 3) и подразделяется на степени 3а и 3б в зависимости от необходимости общей анестезии. Длительность госпитализации как критерий 2 степени изъята. Жизнеугрожающие осложнения, такие как острый респираторный дистресс-синдром, при котором необходима ИВЛ, обозначаемые как стадия 2б в первоначальной классификации, теперь относятся к более высокой степени (степень IV). Наконец, длительное нарушение функции, определяемое как любое ухудшение функции тела (нейрогенные нарушения функции конечности вследствие определенного положения пациента во время операции или дисфония после операции на щитовидной железе) сами по себе больше не определяют степень тяжести осложнения (3 степень в предыдущей версии), но преобразованы в индекс "d", означающий нарущение функции. Таким образом, любая степень осложнения может быть дополнена этой информацией.

Проверка модифицированной классификации на когорте 6336 пациентов

Данные о 6336 пациентах, которым были выполнены плановые операции за период с 1988 по 1997 годы, собраны проспективно. Эта база данных использовалась в другом исследовании, оценивающем влияние ожирения на результаты оперативных вмешательств [14]. Мы же оценивали возможные корреляции между различными степенями осложнений и сложностью операции, так же как и продолжительностью госпитализации в большой когорте больных. При последующем анализе наиболее тяжелое осложнение выставлялось у больных с более чем 1 осложнением.

Сложность операции оценивалась в соответствии с ранее опубликованной классификацией с модификациями [15]. Вкратце, операция типа А включает вмешательства без вскрытия брюшной полости (например грыжесечение, вмешательства на мягких тканях, щитовидной железе, удаление лимфоузлов). Операция типа В включает абдоминальные вмешательства за исключением операций на печени и обширных вмешательств на забрюшинном пространстве (пример типа В: вмешательства на желудке, тонком и толстом кишечике, спленэктомия и холецистэктомия). Операция типа С включает вмешательства на печени, пищеводе, поджелудочной железе, прямой кишке и забрюшинном пространстве.

Международная проверка применимости и воспроизводимости классификации

Чтобы оценить применимость и воспроизводимость модифицированной классификации, заведующим и старшим ординаторам хирургических отделений 10 центров в различных странах (Аргентина, Австралия, Япония, Корея, Швейцария и США) были разосланы 2 опросника. Первый опросник включал 14 клинических примеров, ранжированных в соответствии с новой классификацией. Второй опросник был ориентирован на личные мнения о классификации (см. приложение). Соответствующих хирургов просили получить по крайней мере 5 ответов от хирургов различных уровней обучения, соответственно: на младшем уровне (до 2 лет обучения), на старшем резидентском уровне, и от опытных хирургов. Ответы были анонимными.

Статистический анализ

В указанной совокупности больных с помощью двумерного критерия Спирмена оценивались корреляции между степенью осложнения и сложностью оперативного вмешательства, так же как и продолжительностью госпитализации. Значения представлялись как медиана (с указанием интервалов). Для построения приблизительно нормального распределения применялось преобразование в виде арксинуса процента правильных ответов хирургов по первому опроснику. Различия между странами и хирургами разного уровня подготовки анализировались с помощью 2-х факторного дисперсионного анализа (ANOVA). В случае второго опросника для этих же целей использовалась множественная логистическая регрессия. При любом анализе за уровень значимости принималось р<0,05. Статистический анализ выполнялся статистиком отдела биостатистики Цюрихского университета. Для статистического анализа использовался пакет Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, version 10.0, Chicago, IL).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проверка модифицированной классификации на когорте 6336 пациентов

Одно или более осложнений наблюдались у 16,4% больных данной когорты. Степень I осложнений документирована у 7,4% больных, II степень у 4,2%, степень IIIа у 0,8%, IIIb - у 4%, IVa - 1,6%, IVb - 0,7%. Уровень смертности (V степень осложнений) составил 1,2%. До 2000 года в нашем госпитале не было политики ранней выписки из стационара и, возможно, из-за этого продолжительность госпитализации являлась раньше хорошим показателем исхода. Поэтому мы изучили корреляцию новой классификации с продолжительностью госпитализации больных в данной совокупности. Эта классификация осложнений (степени 1-4) значимо коррелировала с продолжительностью госпитализации (р< 0,0001; тест Спирмена). Медиана продолжительности госпитализации при отсутствии осложнений составила 7 дней (интервал 1 - 28). При 1 степени осложнений продолжительность госпитализации составила, соответственно, 14 дней (интервал 1-44 дней), при 2 степени 17 дней (интервал 1-68), при степени 3а - 20 дней (5-59 дней), при степени 3б - 23 дня (4-137 дней), при степени 4а - 26 дней (2-74 дня), наконец, 53 (14-175 дней) - при степени 4б (Рис. 1). Продолжительность госпитализации больных, умерших от осложнения (степень 5), составила 18 дней (1-81). Также обнаружена сильная корреляция между сложностью оперативного вмешательства (и предполагаемой большей тяжестью осложнений) и исходом, оцениваемым по новой классификации (р< 0,0001; тест Спирмена; рис. 2).

Международная проверка применимости и воспроизводимости классификации

Все 10 центров приняли участие в проверке. Тестирование произведено 144 хирургами, из которых 21 были из Аргентины, 31 из Азии, 9 из Австралии, 30 из Соединенных Штатов, 51 из Швейцарии. Проверяющие хирурги имели различный уровень подготовки: 44 - интерны и молодые резиденты, 55 - старшие резиденты, 10 - сертифицированные хирурги со стажем работы не менее 10 лет. Уровень подготовки 14 респондентов неизвестен.

В первом опроснике большинство осложнений были классифицированы правильно. Уровень правильных ответов среди хирургов из Аргентины составил 93% (273/294 ), среди хирургов из Азии - 87% (402/462), 93% (117/126) - среди хирургов из Австралии, 89% (374/420) - среди Американских и 91% (650/714) - среди Швейцарских хирургов (Таблица 3). Количество правильных ответов не зависело от уровня подготовки (интерн, резидент, сертифицированный хирург; дисперсионный анализ; р = 0,6) или страны (дисперсионный анализ; р = 0,08).

По второму опроснику 133 из 144 хирургов оценили классификацию как простую (92%), 131 - как воспроизводимую (91%), 133 хирурга сочли классификацию логичной (92%). В общей сложности 130 хирургов (90%) ответили, что они хотели бы поддержать внедрение этой классификации в свою клиническую практику, а 128 (89%) хирургов заявили, что данная классификация перспективна как с точки зрения больных, так и с медицинской точки зрения. Подобно первому опроснику ответы не зависели от уровня подготовки хирургов и страны (множественная логистическая регрессия; Таблица 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

Отсутствие в хирургическом сообществе соглашения о лучшем способе представления хирургических осложнений препятствовало надлежащей оценке хирургической работы и, возможно, прогрессу в области хирургии [16]. В 1992 году Clavien et al предложили классификацию осложнений [1], которая впоследствии использовалась нами и другими авторами для оценки осложнений. В данном исследовании мы предлагаем существенные изменения этой классификации в виде увеличения количества степеней и веса жизнеугрожающих осложнений, требующих интенсивного лечения. Также была исключена продолжительность госпитализации, как критерий тяжести осложнений. Мы также сделали акцент на отдаленные перспективы больного путем введения понятия предполагаемой длительной потери функции, которая может быть добавлена к каждому типу осложнений. Была предпринята попытка проверить пригодность новых предложений путем сопоставления различных степеней осложнений с предполагаемыми параметрами их серьезности в когорте 6366 больных. Наконец, приемлемость и воспроизводимость классификации демонстрировалась в международном обзоре, проводимом хирургами с различным уровнем подготовки.

Настоящая классификация, как и предыдущая, в основном сфокусирована на лечебных последствиях осложнения. Однако, на основании нашего опыта, мы внесли 4 существенных модификации, чтобы увеличить ее надежность и потенциальное использование в хирургической литературе. Во-первых, жизнеугрожающие осложнения, требующие интенсивного лечения, отделены от осложнений, которые можно лечить в общей палате. Такие осложнения связаны с высокой смертностью, стрессами для больных и существенным поглощением ресурсов [17]. Во-вторых, осложнения, затрагивающие центральную нервную систему (такие как ишемический инсульт, кровоизлияние в головной мозг, субарахноидальное кровоизлияние), отнесены в аналогичную категорию (4 степень осложнений). Высокий уровень смертности, связанный с поражениями центральной нервной системы, и недавние доказательства того, что такие осложнения должны лечиться в реанимационном отделении, подтверждают правильность такого ранжирования. В-третьих, продолжительность госпитализации больше не рассматривается в классификации осложнений. В предыдущей классификации любое осложнение, приводящее к "удлинению сроков госпитализации более чем в два раза по сравнению со средним показателем для данного вмешательства", рассматривалось как осложнение не ниже 2 степени, но информация о средней продолжительности госпитализации может быть известна не для всех процедур и существенно варьирует между лечебными учреждениями. Более того, длительность госпитализации сильно зависит от организационной структуры больницы. Четвертое, в данной классификации рассматриваются возможные отдаленные последствия осложнения. Осложнения, которые потенциально могут приводить к длительной утрате функции после выписки пациента (например, паралич голосовой связки после операции на щитовидной железе) выделяются в настоящей классификации дополнительным символом ("d" - нарушение функции (disability)). Этот символ указывает на то, что требуется наблюдение для всесторонней оценки исхода и качества жизни в отдаленном периоде. Это важное улучшение предыдущей классификации, в которой длительные нарушения функции лишь предполагались как серьезное осложнение (например, при инсульте).

Ранжирование осложнений по серьезности зависит от перспективы. Классификация, объединяющая медицинские, финансовые интересы и интересы больных невозможна, поскольку корреляция между этими аспектами слаба [19]. Новая классификация сосредоточена в основном на медицинских аспектах, особенно на инвазивности лечения, используемого для коррекции осложнения. Эта особенность ведет к минимизации субъективной оценки и занижения тяжести осложнений, поскольку базируется на жестких фактах [1]. Такой подход важен, в частности, в ретроспективных исследованиях, в которых проблемы послеоперационного периода освещаются плохо, в то время как лечение осложнения хорошо документируется как врачами, так и средним медперсоналом. В качестве ограничения мог бы быть обсужден тот факт, что подходы к лечению конкретного осложнения варьируют среди разных врачей, больниц и в разных странах. Например, абсцесс брюшной полости после резекции кишечника может лечиться антибиотиками, чрезкожным дренированием и релапаротомией, что определяется личными и несколько субъективными оценками. Такие различия обусловлены, в основном, отсутствием стандарта "лучшего лечения", но также могут определяться местными факторами, таким как доступность медицинских технологий (например, инвазивной лучевой диагностики).

Несмотря на эти различия, мы верим, что использование лечебных последствий как основы ранжирования осложнений остается наилучшим подходом. Во-первых, это наиболее доступная и обьктивная информация о течении послеоперационного периода. Во-вторых, лечение может вызвать проблемы у больного и другие осложнения (например, применение антибиотиков, антикоагулянтов, анестезии и т.п.), что вызывает необходимость включения в классификацию. В-третьих, медицинские ресурсы ограничены и должны использоваться экономно. Среди эффективных процедур должно быть выбрано наименее инвазивное и наиболее эффективное лечение осложнения. Недавнее исследование, рассматривающее недостаточность анастомоза в гастроинтестинальной хирургии, могло бы поддержать эту концепцию [20]. В 97 публикациях авторы обнаружили 56 различных определений несостоятельности анастомозов, что делает сравнение различных исследований невозможным. Обращаясь к этим несоответствиям, они рекомендовали использовать для оценки тяжести осложнения лечебные последствия несостоятельности анастомоза.

Увеличение стоимости медицинских услуг приобретает все большее значение во всем мире. Главным фактором, определяющим цену госпитализации, являются осложнения после оперативных вмешательств , и это является аргументом для включения этого фактора в классификацию осложнений. Однако оценка стоимости госпитализации не является пригодным инструментом для сравнения разных учреждений, потому что разработка детальных сравнительных универсальных систем стоимости осложнений пока не закончена. Кроме того, смерть - наиболее тяжелое последствие для врача и больного - может не повлечь больших затрат и таким образом, уменьшает значение анализа стоимости при изучении результатов. По этим причинам интересы плательщиков не могут быть включены в подобную классификационную систему, и мы настаиваем на том, что эти параметры должны рассчитываться и представляться отдельно.

В дополнение к интересам медиков и плательщиков в оценку серьезности осложнения также могут быть включены перспективы больного (например, качество жизни, боль, психологическое напряжение). Хотя важность этого фактора очевидна, восприятие больных сильно отличается в зависимости от особенностей характера, метода лечения и информационной политики врача, также как физического состояния пациента до и после операции. Например, больные с существенным улучшением клинического состояния после трансплантации печени могут переносить осложнения намного лучше, чем больные после менее тяжелых вмешательств (например, грыжесечения) [19]. К тому же оценка качества жизни является комплексной и основывается на многих аспектах жизни (например, опросник SF-36 оценивает 8 параметров здоровья). Таким образом, простота и привлекательность классификации, сосредоточенной на заболеваемости и летальности была бы утеряна, если бы была предпринята попытка всестороннего включения параметров качества жизни. Однако, недавно в классификации было принято некоторое приближение к интересам больного, что позволяет регистрировать возможную длительную утрату функции при любом типе осложнений.

Субъективизм остается потенциальным ограничением при использовании классификации осложнений. Различные хирургические подходы и культурные различия могут приводить к значительной вариабельности конкретного осложнения в разных частях мира. Чтобы изучить это потенциальное ограничение, классификация была тестирована на большой когорте в 6366 пациентов. Сложность оперативного вмешательства и продолжительность госпитализации значимо коррелировали с различными степенями осложнений, представляя некоторые доказательства объективности классифицирующей системы. Другие авторы также продемонстрировали сильную корреляцию между сложностью операции и послеоперационными осложнениями [27]. Продолжительность госпитализации, хотя и ненадежна в качестве критерия результата в совокупности центров, является полезным параметром серьезности осложнения в отдельно взятом центре, в частности, когда имеется определенная политика выписки. Такая корреляция между продолжительностью госпитализации и осложнениями продемонстрирована в нескольких одноцентровых исследованиях . Обзор, проводимый в центрах разных континентов хирургами различного уровня подготовки, показал высокую воспроизводимость и применимость. Вместе взятые, эти данные указывают на то, что предложенная классификация могла бы получить широкое применение в хирургическом сообществе во всем мире.

Мы приходим к выводу, что предложенная шкала осложнений, основанная на лечебных последствиях осложнений, представляет собой простой, обьективный и воспроизводимый способ всесторонней оценки результата оперативного вмешательства. Эта классификация представляется применимой в большинстве регионов мира и может быть использована даже хирургами с небольшим опытом работы. Широкое внедрение этой классификации в хирургическую литературу может облегчить оценку и сравнение результатов оперативных вмешательств среди различных хирургов, центров и сравнение различных методов лечения.

Рисунок 1. Продолжительность госпитализации в зависмости от типа осложнений. Отмечена статистически значимая корреляция между соответствующими степенями осложнений и продолжительностью госпитализации (р < 0,0001; тест Спирмена). При наличии у пациента более 1 осложнения анализировалось только наиболее серьезное. Степень 0 означает отсутствие осложнений; степень V означает смерть больного от осложнения

 

Рисунок 2. Процент больных с различными степенями осложнений. Наблюдалась значимая корреляция между количеством больных с соответствующим осложнением и типом оперативного вмешательства (р < 0,0001; тест Спирмена). Другими словами, для любой степени, осложнения более часто возникают при сложных оперативных вмешательствах

Таблица 1. Классификация хирургических осложнений

Степень	Определение
Степень I	Любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода без необходимости фармакологических, хирургических, эндоскопических и радиологических вмешательств. Допустимыми терапевтическими режимами являются: противорвотные препараты, антипиретики, анальгетики, диуретики, электролиты и физиопроцедуры. Эта степень также включает раневую инфекцию, купированную <у постели больного>.
Степень II	Требуется применение препаратов помимо перечисленных для I степени осложнений. Включены также гемотрансфузии и полное парентеральное питание.
Степень III   IIIa IIIb	Необходимы хирургические, эндоскопические или радиологические вмешательства. Вмешательства без общей анестезии. Вмешательства под общей анестезией.
Степень IV   IVa IVb	Жизнеугрожающие осложнения (включая осложнения со стороны ЦНС)*, требующие интенсивного лечения в реанимационном отделении. Дисфункция одного органа (включая необходимость диализа). Полиорганная недостаточность.
Степень V	Смерть больного.
Индекс "d"	Если больной страдает от осложнения на момент выписки (см примеры в Таблице 2), то индекс "d" (disability - нарушение функции) добавляется к соответствующей степени осложнения. Этот символ уазывает на необходимость наблюдения для полной оценки осложнения.

* кровоизлияние в головной мозг, ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, но исключая преходящие нарушения мозгового кровообращения.

 

Таблица 2. Клинические примеры различных осложнений.

Степень	Система органов	Примеры
Степень I	Сердце Дыхательная Нервная Пищеварительная Почки Другие	Фибрилляция предсердий, купируемая коррекцией уровня К+ Ателектаз, требующий физиолечения Преходящее нарушение сознания, не требующее лечения Неинфекционная диаррея Преходящее повышение уровня креатинина Раневая инфекция при лечении простым раскрытием раны <у постели больного>
Степень II	Сердце Дыхательная Нервная   Пищеварительная Почки Другие	Тахиаритмия, требующая назначения бетта-блокаторов Лечение пневмонии антибиотиками в общей палате Преходящее нарушение мзгового кровообращения, требующее применения антикоагулянтов Антибиотикотерапия при инфекционной диаррее Антибиотикотерапия при инфекции мочевыводящих путей Тоже что и I при необходимости антибиотикотерапии
Степень IIIа	Сердце   Нервная Пищеварительная   Почки   Другие	Брадиаритмия, требующая установки водителя ритма под местной анестезией См. степень IV Билома после резекции печени, требующая чрезкожного дренирования Лечение стеноза мочеточника стентированием после трансплантации почки Закрытие разошедшейся раны в операционной под местной анестезией
Степень IIIb	Сердце   Дыхательная   Нервная Пищеварительная Почки   Другие	Тампонада сердца, требующая фенестрации после торакальных вмешательств Оперативное закрытие брнохоплеврального свища после торакальных вмешательств См. степень IV Релапаротомия при несостоятельности десцендоректоанастомоза Оперативное вмешательство при стенозе мочеточника после трансплантации почки Раневая инфекция, ведущая к эвентрации тонкой кишки
Степень Ivа	Сердце Дыхательная Нервная Пищеварительная Почки	Сердечная недостаточность с синдромом малого выброса Легочная недостаточность, требующая интубации Ишемический инсульт, кровоизлияние в головной мозг Панкреонекроз Необходимость гемодиализа при почечной недостаточности
Степень Ivb	Сердце Дыхательная Нервная   Пищеварительная Почки	Как и в IVa + почечная недостаточность Как и в IVa + почечная недостаточность Ишемический инсульт, кровоизлияние в головной мозг и дыхательная недостаточность Как и в IVa + нестабильность гемодинамики Как и в IVa + нестабильность гемодинамики
Индекс "d"	Сердце Дыхательная   Нервная Пищеварительная   Почки   Другие	Сердечная недостаточность после инфаркта миокарда (IVa-d) Одышка после пульмонэктомии по поводу сильного кровотечения после установки плеврального дренажа (IIIb-d) Инсульт с сенсомоторным гемисиндромом (IVa-d) Недержание кала после хирургического лечения абсцесса, развившегося после наложения десцендоректоанастомоза (IIIb-d) Остаточные явления почечной недостаточности при полиорганной недостаточности, вызванной сепсисом (IVb-d) Дисфония после вмешательств на щитовидной железе (I-d)

 

 

 

Таблица 3. Результаты тестирования

Вопросник I	Вопросник II
	n	Правильных ответов (%)	Простая? (%)	Воспроизводимая? (%)	Логичная? (%)	Полезная? (%)	Всесторонняя? (%)
Япония
Корея
Аргентина
Австралия
США
Швейцария
ВСЕГО
Различия	р	р
По странам	0,08	0,93	0,6	0,17	0,61	0,42
По уровню подготовки хирурга	0,6	0,7	0,23	0,36	0,14	0,12

 

ПРИЛОЖЕНИЕ
Вопросник I

1. У 56-летнего больного выполнена резекция сигмовидной кишки в связи с дивертикулитом. Через 4 дня после операции у пациента появилась лихорадка и боль в животе. На КТ выявлен интраабдоминальный абсцесс, для лечения которого выполнена релапаротомия. Пациент выписан через 2 недели после операции без других осложнений..

2. У 35-летней женщины выполнена тиреоидэктомия по поводу рака. После операции у больной развилась дисфония. Диагностирован парез левой голосовой связки, который разрешился спонтанно через 4 дня.

3. У пациента 20 лет через сутки после грыжесечения по Шолдису в правой паховой области выявлена подкожная гематома. Лечение не проводилось.

4. После правосторонней гемигепатэктомии у пациента 62 лет развилась выраженная печеночная недостаточность. У пациента развилась энцефалопатия и нестабильность гемодинамики и он перевед в РАО. У него развилась преходящая почечная недостаточность, потребовавшая гемодиализа. Больной полностью поправился через 3 недели пребывания в РАО.

5. Больной 86 лет страдал от задержки мочи после нестандартной операции по поводу рака прямой кишки. Выполнена катетеризация. Другое лечение не проводилось.

6. У 37-летеней женщины после лапароскопической холецистэктомии развилась одышка. По лабораторным данным предполагалась легочная эмболия, которая подтвердилась при КТ. В общей палате начата антикоагулянтная терапия. В других вмешательствах необходимости не было.

7. Пациенту 49 лет выполнена гастрэктомия по поводу рака. После операции у больного повысилась температура и появилась боль в грудной клктке. При КТ выявлена недостаточность анастомоза. После релапаротомии и дренирования у пациента развился респираторный дистресс-синдром и нестабильность гемодинамики, что потребовало немедленного перевода в РАО. Пациент находился на ИВЛ в течение 3-х недель, но к счастью полностью выздоровел. Сохранялась дисфагия, несмотря на попытки эндоскопической дялятации.

8. У пациента, страдающего хроническим обструктивным бронхитом, через 3 суток после резекции легкого развилась одышка. Он был экстренно переведен в РАО, где проводилось интенсивное физиолечение. Применялись бронходилататоры. Интубация не проводилась.

9. У женщины 66 лет после правосторонней гемиколэктомии появились признаки пареза кишечника. Применялись прокинетики. Другого лечения не потребовалось.

10. У больного 51 года после ортопедического вмешательства развился парез толстой кишки. Прокинетики оказались неэффективными. Выявлена спонтанная перфорация кишечника и произведена колэктомия. После операции больной в итечении 12 часов находился в РАО, а затем переведен в общую палату.

11. Через 24 часа после холецистэктомии у женщины 45 лет появилась боль в животе. Показатели функции печени были ненормальны и был повышен уровень панкреатических ферментов. Выполнена ЭРПХГ и из общего желчного протока удален конкремент.

12. У больного 57 лет с острым панкреатитом развилась анурия. Временно назначался гемодиализ.

13. Пациент 44 лет после операции Виппла находился на продленной ИВЛ в связи с развитием отека легких. Через 48 часов у больного развился респираторный дистресс-синдром и нестабильность гемодинамики, потребовавшие применения высоких доз катехоламинов. Через 4 дня после операции больной умер от полиорганой недостаточности.

14. У 25-летней женщины после аппендэктомии развился тромбоз глубоких вен левой нижней конечности, подтвержденный флебографией. В общей палате начата антикоагулянтаная терапия.

Вопросник I - ответы
1. Cтепень IIIb
2. Cтепень I
3. Cтепень I
4. Cтепень IVb
5. Cтепень I
6. Cтепень II
7. Cтепень IVb-d
8. Cтепень IVa
9. Cтепень II
10.Cтепень IIIb
11 Cтепень IIIa
12. Cтепень IVa
13. Cтепень V
14. Cтепень II

Вопросник II

1. Сколько времени вам понадобилось, чтобы понять принципы классификации?

5-10 мин
10-20 мин
>20 мин
Остались неясны

2. Считаете ли вы эту классификацию простой?

Да
Нет

3. Думаете ли вы, что эта классификация воспроизводима?

Да
Нет

4. Думаете ли вы, что эта классификация логична?

Да
Нет

5. Считаете ли вы эту классификацию полезной в вашей практике?

Да
Нет

6. Думаете ли вы, что эта классификация отражает интересы больного и больницы?

Да
Нет

7. Пожалуйста, укажите положительные стороны классификации

8. Пожалуйста, укажите отрицательные стороны классификации

ЛИТЕРАТУРА

1. Clavien P, Sanabria J, Strasberg S. Proposed classification of complication of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery. 1992;111:518 -526.

2. Khuri SF, Daley J, Henderson W, et al. The Department of Veterans Affairs' NSQIP: the first national, validated, outcome-based, risk-adjusted, and peer-controlled program for the measurement and enhancement of the quality of surgical care. National VA Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg. 1998;228:491-507.

3. Nashef SA, Roques F, Michel P, et al. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg. 1999;16:9 -13.

4. Daley J, Henderson W, Khuri S. Risk-adjusted surgical outcomes. Annu Rev Med. 2001;52:275-287.

5. Pomposelli J, Gupta S, Zacharoulis D, et al. Surgical complication outcome (SCOUT) score: a new method to evaluate quality of care in vascular surgery. J Vasc Surg. 1997;25:1007-1015.

6. Gawande A, Thomas E, Zinner M, Brennan T. The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992. Surgery. 1999;126:66 -75.

7. Veen M, Lardenoye J, Kastelein G, et al. Recording and classification of complications in a surgical practice. Eur J Surg. 1999;165:421-424.

8. Pillai S, van Rij A, Williams S, et al. Complexity- and risk-adjusted model for measuring surgical outcome. Br J Surg. 1999;86:1567-1572.

9. Clavien P, Sanabria J, Mentha G, et al. Recent results of elective open cholecystectomy in a North American and a European center. Ann Surg. 1992;216:618 -626.

10. Clavien P, Camargo C, Croxford R, et al. Definition and classification of negative outcomes in solid organ transplantation. Ann Surg. 1994;220: 109-120.

11. Feldman L, Barkun J, Barkun A, et al. Measuring postoperative complications in general surgery patients using an outcomes-based strategy: comparison with complications presented at morbidity and mortality rounds. Surgery. 1997;122:711-719; discussion 719-720.

12. Targarona EM, Espert JJ, Bombuy E, et al. Complications of laparoscopic splenectomy. Arch Surg. 2000;135:1137-1140.

13. Ghobrial RM, Saab S, Lassman C, et al. Donor and recipient outcomes in right lobe adult living donor liver transplantation. Liver Transpl. 2002;8:901-909.

14. Dindo D, Muller MK, Weber M, Clavien PA. Obesity in general elective surgery. Lancet. 2003;361:2032-2035.

15. Klotz H, Candinas D, Platz A, et al. Preoperative risk assessment in elective general surgery. Br J Surg. 1996;83:1788 -1799.

16. Martin RC 2nd, Brennan MF, Jaques DP.