Сердечно-сосудистая система

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

КУРС ДЕРМАТОВЕНЕРЛОГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф. И. О. Лыткин Виталий Иванович

Диагноз: распространенный псориаз, прогрессирующая стадия,

весенняя форма.

Куратор: студент IV курса 402 группы

лечебного факультета

Обласов Игорь Николаевич

Преподаватель: Пипунырова Э.С.

Зав. кафедрой: Овечкин А.О.

СЫКТЫВКАР 2003г.

Паспортная часть:

Год рождения: 26.04.1935г.

Возраст: 67 лет

Пол: Мужской.

Адрес: г. Сыктывкар.

Образование: высшее.

Место работы: Пенсионер.

Дата поступления: 19.03.03

Порядок поступления: планово

Диагноз при поступлении: распространённый псориаз, прогрессирующая стадия, весенняя форма.

Жалобы на момент поступления:

Больной предъявляет жалобы на патологические кожные высыпания по всей поверхности тела в виде пятен ярко-красного цвета с образованием на их поверхности чешуек-корок, постоянный кожный зуд, усиливающийся к вечеру, повышение температуры до 37,2⁰ С, нарушение сна.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с 10 летнего возраста, когда после перенесённого сильного стресса на коже появились высыпания в виде папул ярко – красного цвета, округлой формы, небольших размеров и образованием на их поверхности чешуек. Высыпания локализовались на коже туловища, верхних и нижних конечностях, волосистой части головы, за исключением кожи ладоней, стоп и лица. Больной сразу по месту жительства обратился к дерматологу который поставил ему диагноз: Псориаз. Стал ежегодно получать амбулаторное лечение.

Неоднократно получал стационарное лечение, последняя госпитализация 5 лет назад, ранее получал санаторно-курортное лечение. Сезонность обострения – весенняя (ежегодная), связывает обострение со стрессом. Выраженность обострения всегда была умеренная.

Две недели назад стал отмечать ухудшение состояния – появление свежих очагов высыпаний на коже, выраженный зуд. Обратился за мед. помощью к дерматологу и после осмотра был госпитализирован в стационар РКВД, где в настоящее время проходит курс лечения.

Анамнез жизни.

Больной, Лыткин Виталий Иванович, родился 26.04.1935г. в г. Сыктывкаре. Является первым ребенком в семье. В детстве рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физиологическом развитии от сверстников не отставал. Имеет высшее образование по специальности инженера. В армии не служил. В настоящее время проживает в г. Сыктывкаре. Разведен. Имеет двух детей. Живет один, в однокомнатной благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Получает регулярное, сбалансированное питание. Пенсионер.

Вредные привычки: часто злоупотребляет алкоголем. Не курит.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции.

1983г. – операция - флебэктомия по поводу варикозно расширенных вен нижних конечностей;

1993г. – аппендэктомия;

1993г. – Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга.

Гемотрансфузии: не было.

Наследственность: мать болеет псориазом.

Туберкулез, гепатит, ЗППП отрицает.

Аллергоанамнез спокойный.

Объективный статус.

Общий осмотр:

Состояние – удовлетворительное

Сознание – ясное

Положение – активное

Телосложение – правильное

Конституция – нормостеническая

Походка – прямая

Осанка – ровная

Антропометрия - Рост – 170 см.

Масса тела – 68 кг.

BMI (Индекс Кетле) – 23,5 кг/м² (нормальный вес)

Термометрия – 36,7 ⁰С

Кожные покровы и слизистые – кожа розовой окраски, умеренной влажности, эластичность сохранена, отеков нет, подкожная жировая клетчатка развита умеренно, лимфоузлы не увеличены, слизистые – розовой окраски. На коже туловища, верхних и нижних конечностей, волосистой части головы патологические высыпания.

Голова – форма головы правильная, кости без видимых изменений. Лицо, нос и ушные раковины без изменений.

Шея – лимфатические узлы не увеличены, вены не видны, пульсации сонной артерии нет, щитовидная железа не пальпируется.

Костно-мышечная система – без изменений

Дыхательная система.