Рекомендации пациенту

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

«НИЖЕГОРОДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ БАЗОВЫЙ КОЛЛЕДЖ»

 

 

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА)

Производственная практика

МДК 02.01.02 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях пациентов хирургического профиля.

Специальность « Сестринское дело »

 

 

Выполнил студент(ка)....……………группы……………………………курса

 

ФИО…………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

 

 

База практики………………………………………………………………………….

 

с «………»…………………..20 г. по «……»………………………20 г.

 

 

Методический руководитель ПП.………………………………….………………...

 

Оценка за ведение учебной истории болезни…………………………………………………………………….

 

 

Нижний Новгород

2013г.

 

Ф.И.О.____________________________

Дата рождения_____________________

Пол_______________________________

Домашний адрес____________________

__

Семейное положение________________

Имена и адреса родственников________

____

Род занятий________________________

Дата поступления___________________

Кем направлен______________________

Диагноз направившего учреждения____

__

Проведённая операция (название, дата)________________________________

________________________________

Возможность общения с пациентом( подчеркнуть ):

 

-речь (сохранена, нарушена, отсутствует)

-слух (сохранен, нарушен, отсутствует)

-зрение (сохранено, нарушено, отсутствует)

 

Источник информации ( подчеркнуть )

 

-сам пациент

-родственники

-соседи

-сослуживцы

-мед. персонал

-мед. документы

 

 

1. Субъективное обследование.

Жалобы пациента:

 

На начало курации	На конец курации
Число____________________________ Основные________________________ _ _ _ Дополнительные__________________ _	Число____________________________ Основные________________________ _ _ _ Дополнительные__________________ _

Анамнез заболевания:

Когда заболел______________________

Как развивалось заболевание_________

__

Куда обращался за помощью_________

Какая была оказана помощь__________

__

Результат проводимого лечения_______

С чем связывает ухудшение самочувствия в настоящее время______________

__

Анамнез жизни:

Профессиональный анамнез__________

__

Условия, в которых вырос и развивался________________________________

__

Условия жизни_____________________

Перенесенные заболевания___________

__

Наследственность___________________

__

Образ жизни ( физические упражнения, питание, привычки в плане отдыха )_

____

Аллергологический анамнез:

Лекарственные в-ва	Продукты питания	Бытовые, хим. в-ва
_____________________	_____________________	_____________________

Эпидемиологический анамнез________

Гемотрансфузионный анамнез________

__

Акушерско-гинекологический анамнез_

__

Вредные привычки_________________

 

2. Объективное обследование.

Осмотр:

На начало курации	На конец курации
	Общее состояние
	Сознание
	Настроение
	Положение
	Тип конституции
Состояние кожи и слизистых
	Тургор
	Влажность
	Цвет
	Дефекты кожи
Состояние питания ( подчеркнуть )
Нормальное Повышенное Пониженное Истощение	Нормальное Повышенное Пониженное Истощение
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
	Наличие кашля
	Характер кашля
	ЧДД (ритм, глубина)
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
	Пульс (ритм, напряжение, наполнение, частота)
	Наличие отеков, Локализация
	АД
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
	Состояние языка и ротовой полости
	Стул
	Живот ( норма, наличие асцита, метеоризм )
	Пальпация живота (поверхностная)
	Характер рвотных масс (при наличии рвоты)

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Норма Затруднено Отсутствует	Мочеиспускание (подчеркнуть)	Норма Затруднено Отсутствует
	Цвет мочи, прозрачность
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Мужской Женский	Характер оволосения (подчеркнуть)	Мужской Женский
ДА НЕТ	Глазные симптомы (экзофтальм)	ДА НЕТ
Норма Зоб	Конфигурация шеи (подчеркнуть)	Норма Зоб
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Норма Изменена ( как )	Походка (подчеркнуть)	Норма Изменена ( как )
ДА НЕТ	Тремор (подчеркнуть)	ДА НЕТ
	Симметричность лица
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
ДА НЕТ	Дефекты костей, суставов (подчеркнуть, указать)	ДА НЕТ
Норма Гипотрофия Гипертрофия	Степень развития мышц (подчеркнуть)	Норма Гипотрофия Гипертрофия

 

Локальный статус:

 

Дополнительные методы обследования.

Исследования	На начало курации	На конец курации	Вывод
ОАК
ОАМ
Биохимические анализы крови
ЭКГ (заключение)
ФГДС (заключение)
R- исследование
Др.исследования

 

Лист динамического наблюдения.

 

Дни наблюдения/дата

Диета (стол №)

Кормление: Самостоятельное Требует помощи Искусственное

Режим: Строгий пост. Постельный П/пост. Палатный Свободный

Сознание: Ясное (Я ) Спутанное (С) Отсутствует (О)

Положение: Активное Пассивное Вынужденное

Двигательная активность: Самост. Требует помощи

Настроение N

Сон: Нормальный Нарушенный

Аппетит: Нормальный Нарушенный

Т тела ºС

Дыхание: ЧДД Одышка Удушье

 

А/Д мм.рт.ст.

Пульс уд. в 1 мин

Отеки (локализация)

Кожа: Сухая Влажная Цвет Сыпь

Кашель: Сухой С мокротой

Стул: Жидкий Оформленный Запор

Диурез, мл

Количество выпитой жидкости, мл

Масса тела, кг

Купание: Душ Ванна Частичное

Смена белья: Нательное Постельное

 

Температурный лист.

 

№ карты………… № палаты…………….

 

ФИО пациента……………………………………………………………………..

 

Дата

День болезни

День прибывания в стационаре

П

АД

Т⁰

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Сут кол-во мочи

Стул

Ванна

Сестринский процесс.

Дата	Сестринский диагноз (по классификации)	Цели	Планирование и сестринские вмешательства	Полученный результат и его оценка
краткосрочные	долгосрочные	независимые	зависимые

 

Сестринский процесс.

Дата	Сестринский диагноз (по классификации)	Цели	Планирование и сестринские вмешательства	Полученный результат и его оценка
краткосрочные	долгосрочные	независимые	зависимые

 

Оценка применяемых средств.

Название препарата (латинское)	Фармакологическая группа	Фармакологическое действие	Кратность приема, доза	Способ введения	Побочные эффекты (симптомы) возможные и имеющиеся у больного

Рекомендации пациенту.

Больной(ая)_______________________ находился(лась) в __________________

отделении больницы №__________ с ____________ по_________________20 г

Поступил(а) с жалобами (кратко)_______

____

____

Проведено обследование (кратко)_______

____

____

Проведено обследование (медикаментозно, диета, уход)____________________

____

____

____

____

____

В результате проводимого лечения наблюдается положительная

(отрицательная, без динамики/ динамика/ указать какая) ___________________

____

____

____

Выписывается в _____________состоянии

Даны рекомендации: по диете (подробно)________________________________

____

____

____

____

по фитотерапии______________________

____

____

____

____

по образу жизни (двигательная активность, отдых, вредные привычки)_______

____

____

____

____

_____

____

_____