СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА

Паспортная часть

Наименование лечебного учреждения_______________

Сестринская карта стационарного больного №_______________________________ (учебная)

Дата и время поступления _________________________

Дата и время выписки ____________________________

Отделение _______________________________ палата _

Переведен в отделение ____________________________

Проведено койко-дней ____________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови __________________ резус принадлежность _____________________________

Побочное действие лекарств ______________________

________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, имя, отчество__________2. Пол _________

3. Возраст _____ (полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, для детей до 1 месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____________________________

________________

(вписать адрес, указав для иногородних - область, район)

________________

(нас.пункт, адрес родственников, № телефона)

5. Место работы, профессия или должность __________

________________

(для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группу инвалидности, И.О.В. : да/нет (подчеркнуть)

 

6. Кем направлен больной _________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да/нет, через _____ часов после начала заболевания, поучения травмы;

 

Врачебный диагноз _______________________________

________________

I этап: Обследование (сбор данных)

I. Субъективное обследование:

1. Причины обращения:

мнение больного о своем состоянии_________________

ожидаемый результат _____________________________

 

2. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

________________

возможность пациента общаться: да, нет

речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует

слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует

 

 

3. Жалобы пациента:

в настоящий момент: _____________________________

 

4. История болезни:

когда началась __

как началась____

как протекала ___

проводимые исследования ________________________

лечение, его эффективность _______________________

 

5. История жизни:

условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) ________________________________

условия труда, профвредности, окружающая среда ____
перенесенные заболевания, операции, сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) _________________

 

§ гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст)

§ аллергический анамнез:

непереносимость пищи ______________________

непереносимость лекарств ____________________

непереносимость бытовой химии ______________

особенности питания (что предпочитает) _______

курит больной (со скольких лет, сколько в день) _

§ отношение к алкоголю (подчеркнуть):

не употребляет, умеренно, избыточно __________

§ духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

§ социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)

§ наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний) (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез.

 

ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Отделение
№ палаты
Врачебный диагноз
Ф.И. О. пациента
Домашний адрес
Дата и время приема
Масса тела _____ кг. Рост ______ см. Возраст ______ лет
АллергияДа Нет на лекарства: на пищу: др. аллергены: Замечания:

 

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

ДЫХАНИЕ

Имеются ли проблемы с органами дыханияДаНет Замечания:

ОдышкаДаНет Замечания:

Число дыханий __________ в мин. Частота пульса ____________ в минуту Пульс регулярный, нерегулярный, АД ________ в мм.рт. ст.

Цвет/Теплота/ Чувствительность конечностей: Замечания:

 

БОЛЬ

Связана ли боль с органами дыханияДаНет Замечания:

Боли связаны С заболеванием: С манипуляциями: Другое: Замечания:

 

ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

Хороший ли аппетитДаНет Замечания:

Требуется ли специальный совет по поводу диетыДаНет Замечания:

Является ли диабетикомДаНет ЕслиДа, то как регулируется заболевание: диета, инсулин, сахароснижающе таблетки Замечания:

Пьет жидкости достаточноДаНет Замечания:

 

Ограничение жидкостиДаНет Замечания:

Пьет много жидкостиДаНет Замечания:

Водный балансДаНет Замечания:

Имеются ли зубыДаНет Верх, низ, полностью Имеются ли съемные зубные протезыДаНет Верх, низ, полностью Замечания:

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время) Замечания:

Функционирование кишечника (регулярность): Замечания

Используются ли слабительные средстваДаНет Какие: Замечания:

Искусственное отверстиеДаНет Какое: Замечания:

Постоянный катетерДаНет Замечания:

Недержание мочиДаНет Недержание калаДаНет Замечания:

 

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

Зависимость:полностью, частично, независим Замечания:

Применяются приспособления при ходьбе: ДаНет Замечания:

Существуют ли сложности при ходьбеДаНет Замечания:

Как далеко может ходить по отделению: Замечания:

Передвижение с помощью 2-х человек, с помощью 1-ог человека, без помощи Замечания:

СОН И ОТДЫХ

Обычная картина сна (часы, время, снотворное)

Спит в кровати, в кресле Замечания:

Число подушек: Замечания:

Нуждается в отдыхе в кроватиДаНет Как долго:

ТрудностиДаНет Замечания:

 

СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА

Способность одеваться и раздеваться самостоятельноДаНет Замечания:

Имеются ли трудности: при раздеванииДаНет при одеванииДаНет Замечания (какая помощь необходима):

Пользуется ли помощьюДаНет

Имеет ли выбор одеждыДаНет Замечания:

Заботится ли о своей внешностиДаНет Замечания:

Способность выполнять самостоятельно: Мытье своего телаДаНет Принятие ванныДаНет ОдеваниеДаНет Ухаживание за полостью рта: ДаНет Замечания:

Гигиена рта: Замечания:

Состояние кожи (язвы, сухость) ДаНет

Имеются ли давления на костные суставы:

Провести оценку риска развития пролежней: Замечания: