Форма АГ Основные методы диагностики,

Данные объективного исследования.

Общее состояние средней тяжести.

Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция нормостеничная. Нормального питания.

Рост 174 см. Вес 78 кг. ИМТ=23,78 (соответствует норме). Кожные покровы нормальной окраски. Влажность кожных покровов нормальная. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений. Лимфоузлы не увеличены. Периферических отёков нет. Мышцы безболезненны. Суставы не деформированы.

Органы дыхания.

Дыхание через нос свободно. ЧДД 16 в мин. Форма грудной клетки правильная. В дыхании участвуют равномерно. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание нормальное. Перкуторный звук легочный. Границы легких не изменены. Дыхание жёсткое, проводится во все отделы. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Органы кровообращения.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см.
кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий,
сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного
толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего
мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок
не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая - V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.
Верхняя - нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.
Поперечник относительной тупости сердца - 14,5см., длинник---- 16см.
Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.

Тоны сердца приглушены. Шумы отсутствуют. Шума трения перикарда нет. Акцент 2-ого тона над аортой.

ЧСС 80 уд/мин, частота пульса 80 уд/мин. Ритм правильный. АД 150/90 на обеих руках. Пульсация периферических сосудов определяется.

Органы пищеварения

Язык чистый, влажный. Миндалины не увеличены. Прохождение пищи по пищеводу затруднено. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Печень: размеры по Курлову 10х7х6 см. Не пальпируется, безболезненная.

Желчный пузырь не пальпируется.

Мочевыделительная система

Область почек при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом 12 ребра отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система:

Щитовидная железа – не увеличена

Симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса отрицательны. Тремора пальцев рук нет.

Нервно-психическое состояние: Больная ориентирована во времени, месте и пространстве. Менингиальных симптомов нет.

Выделенные симптомы и синдромы: на основании объективного обследования выявлено расширение левой границы сердца влево (гипертрофия левого желудочка), акцент 2-ого тона над аортой, синдром артериальной гипертензии на основании АД 150/90.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3-ей степени, очень высокого риска. ИБС: стабильная стенокардия II ФК.

Фоновое: Атеросклероз аорты, коронарних, церебральных артерий.

План обследования

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови (общий белок, альбумины, креатинин, холестерин, глюкоза, АСТ, АЛТ,ЩФ, ЛДГ, электролиты), коагулограмма, ЭКГ, RW, HBsAg, HCV, ЭКГ, ЭхоКГ, обзорная R-графия грудной клетки, УЗИ (щитовидной железы, органов брюшной полости, почек), сцинтиграфия почек, КТ надпочечников, аортография, полисомнография, гормоны щитовидной железы, консультация офтальмолога, анализ на микроальбуминурию.

Общий анализ крови от 22.02.08

Заключение: Гипергемоглобинемия.

Коагулограмма

22/02/08

Заключение: Норма.

Биохимический анализ крови 22/02/08

Заключение: Повышение уровня холестерина.

Анализ мочи по Нечипоренко 22/02/08

Реакция - кислая, Белок – нд, Лейкоциты – 1000, Эритроциты – нд, Цилиндры – нд.

Прозрачность – 0, Цвет – желтый, Относительная плотность 1021.

Заключение: изостенурия, лейкоцитурия.

Исследование гормонов щитовидной железы 22.02.08

ЭКГ .

Ритм правильный, синусовый, ЧСС 88/мин, горизонтальное положение ЭОС. Интервал P-Q =0,16, интервал QRS=0,08, QRS не деформирован, сегмент ST изоэлектричен. R1>R2>R3; S1<S2<S3; Rv5-6>Rv1-2; Sv1-2>Sv5-6

Заключение: Гипертрофия ЛЖ.

Консультация окулиста от 28.02.08г., заключение:

Гипертонический кардиосклероз сетчатки, начальная катаракта. Миопия средней степени.

На основании наличия у пациентки:

- жалоб на головокружение, слабость, периодические головные боли, локализующиеся преимущественно в затылке, давящего характера, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, тошноту, боли за грудиной давящего характера.

- данных анамнеза: Повышение артериального давления с 37 лет. Максимальные значения АД на уровне 260/150 мм рт.ст..

- данных семейного анамнеза: мать страдала ГБ, умерла в 74 года от инсульта.

- данных объективного исследования - расширения границ относительной сердечной тупости влево, наличия акцента 2-ого тона над аортой. АД 140/85 мм рт. ст..

- методов лабораторной диагностики - данных ЭКГ - гипертрофия ЛЖ.

ставится диагноз гипертоническая болезнь 2 стадии, 3-ей степени.

Вторичную артериальную гипертензию позволяет исключить:

Форма АГ Основные методы диагностики,