Фамилия, имя, отчество больного

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

АСБЕСТОВСКО-СУХОЛОЖСКИЙ ФИЛИАЛ

ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СВЕРДЛОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Куратор _______________________________

 

Группа________________________________

 

 

Преподаватель__________________________

 

 

2014г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

 

Фамилия, имя, отчество больного

Дата рождения, возраст

Место жительства

Место работы, должность

Дата поступления в стационар

Дата заполнения истории болезни

Причины поступления в стационар

 

 

1. ЖАЛОБЫ

 

Жалобы должны быть выявлены активно по отношению ко всем основным функциям органов и систем: а) на день курации и б) при поступлении больного в стационар.

 

2. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Дата заболевания.

Начало болезни: острое или постепенное.

Подробное изложение первых признаков заболевания.

Наличие продромального периода.

Течение болезни: наличие температурной реакции, симптомов общей интоксикации, сыпи, дисфункций желудочно-кишечного тракта и других проявлений заболевания с подробной их характеристикой и указанием даты появления каждого нового симптома.

Если заболевание имеет хроническое течение, выявляется частота и длительность обострений, время их появления, причины. Подробно описывается последнее обострение, приведшее больного в стационар.

Дата первичного обращения к врачу; характер лечебных мероприятий, их эффективность

Дата поступления в стационар, дальнейшее развитие заболевания в условиях стационара. Анамнез заболевания выясняется до дня курации.

 

3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

 

Целью эпидемиологического анамнеза является выяснение в разных аспектах санитарно-эпидемиологической ситуации, предшествующей заболеванию больного: с чем связывает больной свое заболевание, контакт с подобными больными (лихорадящими, желтушными, больными с расстройством желудочно-кишечного тракта), проживание в эндемическом очаге какой-либо инфекции, случаи инфекционных заболеваний в доме, квартире, на работе, контакт с животными (домашними, дикими, сельскохозяйственными, различными грызунами, птицами).

Опрос о возможных путях передачи инфекции. Условия водоснабжения (водопровод, колодец, открытые водоемы), пользование общей кружкой. Условия питания (дома, в местах общественного питания: буфет, столовая и т.д.).

Употребление сырых молочных продуктов, немытых фруктов, несвежих пищевых продуктов.

Санитарно-гигиеническое состояние жилища (частный дом, коммунальная квартира, благоустроенная или нет, отдельная, общая, общежитие). Соблюдение правил личной гигиены.

Выяснение возможных поездок различным видом транспорта (наличие скученности, больных людей). Приезд к больному посторонних лиц за месяц до настоящего заболевания; посещение общественных бань, вещевого рынка, парикмахерских, комиссионных магазинов. Наличие педикулеза и других эктопаразитов.

Парентеральные вмешательства за последние 6-12 месяцев до заболевания: операции (включая медицинский аборт), переливание крови и ее препаратов, различные инъекции (в т.ч. наркотических веществ), инструментальные обследования, лечение у стоматолога.

Укусы животных, насекомых (клещей, комаров, слепней, блох, мух-жигалок). Профессия больного и возможная связь с заболеванием.

Наличие ранений, царапин, потертостей, опрелостей и других микротравм кожи.

При подозрении на кишечные инвазии (гельминтозы, лямблиоз) следует выяснить, соблюдались ли гигиенические навыки больным, употреблялись ли в пищу сырые, малосоленые, термически недостаточно обработанные мясные и рыбные продукты.

Эпидемиологический анамнез необходимо выяснить, ставя перед больным достаточное количество четких и ясных вопросов.

 

 

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

 

Данные о физическом развитии с детства.

Трудовая деятельность, условия труда и быта.

Подробные данные о перенесенных заболеваниях.

Прививки (какие, когда, реакция на прививку).

Аллергологический анамнез (появление аллергических реакций в виде крапивницы, местных отеков, слезотечения, зуда век, затрудненного дыхания и т.д., их связь с приемом медикаментов, пищи, с факторами окружающей среды: запахами, пыльцой трав, цветов и т.д.). Наличие аллергических заболеваний у родственников.

Трансфузионный анамнез – проводилось ли ранее переливание крови, ее компонентов, кровезамещающих жидкостей. Их переносимость, возникновение осложнений.

Гинекологический анамнез: начало и характер менструального цикла, беременности, когда и как закончились.

Экспертный анамнез (пребывание на больничном листе за последние полгода, с какого числа находится на больничном листе в настоящее время, имеет ли группу инвалидности, какую, с какого года).

Привычные интоксикации (курение, употребление алкоголя и др.).

 

 

5. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

 

· Общее состояние больного (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное).

· Температура тела.

· Сознание (ясное, помраченное, состояние ступора или сопора, бессознательное состояние, бред, галлюцинации).

· Интеллект, настроение.

· Положение больного

· Реакция на окружающее, возможность установить с больным контакт. Повышенная двигательная возбудимость, судороги (тонические, клонические, постоянные или приступами), эйфория, словоохотливость, агрессивность, угнетение, замкнутость, вялость, апатия, сонливость, оглушенность.

· Телосложение, рост, вес.

· Внешний вид больного (выражение лица, мимика, одутловатость; глаза: блестящие, "томный взгляд", инъекция сосудов склер, конъюнктивиты, иктеричность склер, кровоизлияния; герпетическая сыпь).

· Кожа: окраска (при наличии желтухи – интенсивность и равномерность ее), эластичность, влажность, высыпания (характер, количество, локализация), телеангиоэктазии, "голова медузы", рубцы, расчесы, шелушение.

· Подкожная клетчатка: развитие, отеки.

· Лимфатические узлы (локализация, размеры, подвижность, консистенция, болезненность).

· Щитовидная железа (увеличена, не увеличена).

· Мышцы (степень развития, атрофия, боли).

· Кости (боли, болезненность при ощупывании, деформация).

· Суставы (боли, конфигурация, припухлость, краснота, активные и пассивные движения).

Органы кровообращения. Пульс: частота, ритм, наполнение и напряжение. Набухание, пульсация, варикозное расширение вен.

Аускультация: ритм, характер тонов на верхушке и основании сердца, наличие шумов.

Кровяное давление (артериальное).

Органы дыхания. Дыхание через нос. Выделения из носа, носовые кровотечения. Одышка, приступы удушья. Голос. Грудная клетка: форма, симметричность, деформация. Дыхание: тип, симметричность дыхательных движений, глубина и ритм дыхания, число дыханий в одну минуту.

Органы пищеварения. Губы, десны, зубы, язык (подвижность, отечность, влажность, налет, рисунок, трещины). Зев (энантема, гиперемия, отечность, состояние миндалин – налеты, их характер) и состояние слизистой полости рта.

Живот (форма, тонус брюшных мышц, участие в акте дыхания, метеоризм и степень его, асцит, болезненность при пальпации, урчание, крепитация, спазмированная сигма и пр.). Деятельность кишечника (характер и частота стула, цвет, примеси).

Мочеполовая система: диурез, дизурические явления, симптом Пастернацкого.

Нервная система. Менингеальные симптомы. Очаговые (энцефалитические) симптомы. Рефлексы (сухожильные, кожные, брюшные, патологические).

Органы зрения: глазное яблоко, экзофтальм, нистагм, стробизм, птоз, анизокория, острота зрения, наличие "тумана", "сетки" перед глазами, диплопия.

Органы слуха: выделения из уха, болезненность при давлении на козелок или при поколачивании по сосцевидному отростку.

 

 

6. СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

Сестринский диагноз ставят на основании данных, полученных при обследовании больного (жалобы, анамнез заболевания, эпидемиологический анамнез, результаты объективного обследования), путем выделения ведущих признаков и симптомов заболевания, нарушенных потребностей пациента.

 

7. ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

(по приоритетной проблеме)

 

Жалоба пациента	Краткосрочная цель	Долгосрочная цель	Действия медсестры	Мотивация
			1.Независимые 2. Взаимозависимые