Осмотр области сердца и сосудов
А) Общее состояние. 1.Состояние удовлетворительное, в сознании, адекватна, ориентирована в себе, во времени и в пространстве 2.Выраженная слабость 3.Работоспособность значительно снижена 4.Быстрая утомляемость 5.Похудание или прибавление в весе: прибавка в весе – ожирение 1 степени 6.Потливость: отмечается с утра небольшой интенсивности 7.Повышение температуры: не отмечается
б) Опорно-двигательный аппарат: 1.Суставы: в норме, болевой синдром отрицательный, деформаций либо ограничения подвижности не наблюдается. 2.Кости: болевой синдром отрицательный. 3.Мышцы: безболезненны, тонус мышц нормальный, судорог нет.
в) Система дыхания: 1.Нос: дыхание через нос свободное, не затруднено; ощущения першения, сухости в носу нет; выделений из носа нет. Носовые кровотечения отсутствуют. 2.Гортань: безболезненна, воздух проходит свободно, голос не изменен. 3.Легкие: болей в грудной клетке нет.
г) Система кровообращения: 1. Боли в области сердца сжимающего характера, появляющиеся в момент повышения АД, на фоне эмоциональных перегрузок; приступообразного характера, без иррадиации, проходящие после приема антигипертензионных средств. 2.Сердцебиения не отмечает. 3.Перебои в работе сердца отсутствуют. 4.Одышка не определяется. 5.Отеков нет.
д) Система пищеварения: 1. Аппетит повышенный, извращения вкуса нет. 2.Насыщаемость в норме. 3.Жажда не беспокоит, сухость во рту и слюнотечение не определяется. 4.Вкус во рту нормальный, без привкуса. 5.Жевание: без особенностей 6.Глотание свободное, безболезненное. 7.Прохождение пищи по пищеводу не затруднено, безболезненно. 8.Изжога: не беспокоит 9.Отрыжка: не отмечается 10.Тошнота: не беспокоит 11.Рвота: отсутствует. 12.Чувство распирания и тяжести в животе: не отмечается 14. Отхождение газов: свободное. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода не беспокоят. Выпадения геморроидальных шишек нет. Выпадениепрямой кишки не отмечает. 15.Стул: регулярный, 2 раза в сутки. Консистенция и форма кала: оформленный, колбасовидный. Примесей слизи, крови, гноя, остатков непереваренной пищи, глистов в кале нет. Цвет кала: коричневый. Запах кала: обычный.
е) Система мочеотделения: 1. Болей нет. 2. Мочеиспускание: свободное, произвольное, безболезненное, 4-5 раз вдень; ложные позывы на мочеиспускание не отмечаются, изменение струи мочи не определяется; количество выделяемой мочи за сутки около 1500 мл, цвет мочи соломенно-желтый, выделение видимой на глаз крови с мочой нет.
ж) Система крови: 1.Жалобы: на общую слабость, утомляемость. 2.Увеличение нескольких групп лимфатических узлов не отмечается, лимфоузлы не спаяны между собой и с кожей, мягкие при пальпации; увеличение печени и селезенки не отмечается 3.Чувство распирания, полноты, набухания шеи не беспокоит.
з) Эндокринная система: 1.Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет. 2.Отмечается потливость умеренного характера. 3.Наличие жажды не отмечается 4.Имеется избыточная масса тела – ожирение 1 степени
Половая система: 1.Половое влечение нормальное. 2.Половая функция нормальная.
и) Нервная система: 1.Сон нормальный, кошмары не беспокоят; продолжительность сна около 8 часов. 2.Настроение нормальное. 3.Память сохранена. 4.Считает себядовольно общительной, взаимоотношения в семье оценивает как хорошие, легко привыкает к новой обстановке.
к) Органы чувств: 1.Зрение – дальнозоркость, мелькания мушек перед глазами не отмечает; сумеречное и боковое зрение нормальное, болей в глазах, жжения, слезотечения нет. 2.Слух: нормальный; выделения из ушей нет, заложенность ушей, боль не беспокоит. 3.Обоняние нормальное. 4.Осязание нормальное. 5.Вкус сохранен.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ: (Аanamnesis morbi) 1.Считает себя больной с 1981 года, когда у нее после перенесенного острого пиелонефрита на фоне беременности впервые появились головные боли пульсирующего характера; в этом году по поводу данного заболевания обращается впервые 2.Причиной обострения заболевания, по мнению больной, явилось эмоциональное перенапряжение, а также интенсивный режим работы в последние месяцы, плюс несоблюдение режима здорового образа жизни – переедание, адинамия; на всем протяжении наличия заболевания, больная принимала атенолол; 3.Дальнейшее течение заболевания носило прогрессирующий характер, проявляющийся в нарастании симптомов заболевания: повышение интенсивности, частоты и продолжительности головных болей после каждого эмоционального перенапряжения. 4.В последние 10 дней до поступления в стационар больная почувствовала ухудшение общего состояния: появление признаков общей слабости, утомляемости, недомогания, шума в голове, головокружения на фоне появления сильных, постоянного характера головных болей 5.Диагностические исследования, лечебные мероприятия до поступления в стационар со слов больного не проводились. 6.Причиной госпитализации послужило ухудшение состояния больного.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: (Anamneses vitae) 1.Родиась в 1961 году, в срок, первой по счету. 2.В физическом и умственном развитии от сверстниц не отставала. Условия быта и питания хорошие. В школу пошла в 7 лет, училась хорошо. Детские болезни: корь, краснуха. 3.Условия жизни сейчас удовлетворительные. Состояние здоровья удовлетворительное. 4.Ревматизмом, туберкулезом, онкологическими и венерическими заболеваниями не болела, психических заболеваний, алкоголизма в семье не было. Перенесенные оперативные вмешательства: не отмечает. 5.Вредные привычки: отрицает 6.Аллергологический анамнез. а)переносимость лекарств без особенностей. б)переносимость отдельных пищевых продуктов без особенностей; в)хроническая патология, способствующая микробной аллергии (хр. тонзиллит, кожные или грибковые заболевания) отсутствует; г)переливание крови и кровезаменителей не производилось. д)наличие аллергических заболеваний у матери, отца и ближайших родственников отрицает. 9.Наследственность: наследственная патология со стороны матери ( АГ 2 степени, риск 3). 10.Эпидемиологический анамнез. а)контакт с инфекционными больными отрицает; укусам насекомых, грызунов не подвергался. б)употребление в пищу недоброкачественных продуктов, сырой воды из водоемов не было; в) ранее перенесенные инфекционные заболевания: отрицает.
Профанамнез:В 1978 году закончила школу, в этом же году поступила в Горецкую академию на факультет экономики, по распределению мужа в 1983 году устроилась на работу в УУП Витебское ПМК, где сначала работала экономистом, а после повышения стала ведущим экономистом. На работе имеются нервные перегрузки, стрессы, сверхурочная работа, которая привела к развитию данной патологии.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Общий осмотр. 1.1.Общее состояние: удовлетворительное. 1.2.Сознание: ясное. 1.3.Положение: активное. 1.4.Телосложение: гиперстеническое, правильное; 1.5.Кожа: цвет нормальный; чистая, высыпаний, кровоизлияний, шелушения или рубцов не наблюдается. Влажность и эластичность нормальная. 1.6.Видимые слизистые оболочки: цвет нормальный, высыпаний и кровоизлияния нет. 1.7.Волосы: рост нормальный. 1.8.Ногти: изменения не наблюдаются. 1.9.Подкожная клетчатка: повышенного развития, ожирение 1 степени. 1.10.Отеки: не наблюдаются. 1.11.Лимфатические узлы: не увеличены; при пальпации – лимфоузлы мягкие, безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. 1.12.Мышцы: степень развития хорошая, тонус нормальный, судорог нет, болезненности при ощупывании нет. 1.13.Кости: деформации, искривления, болезненности при ощупывании не наблюдается. 1.14.Суставы: внешний вид нормальный, деформации нет, подвижность активная, болезненность при движении отсутствует. Хруст в суставах не определяется; флюктуация, изменение окраски и температуры кожи над суставами нет.
2. Осмотр головы, лица, шеи: 2.1.Осмотр головы: голова округлой формы, положение прямое, подвижность свободная. 2.2.Осмотр лица: выражение спокойное. 2.2.1.Глаза: глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция на свет одинаковая; отек, опущение, дрожание век не наблюдается, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Кохера, Жоффруа, Дальримпля, Крауса отрицательны. 2.2.2.Нос: обычной формы, средних размеров, не деформирован, выделений нет. 2.2.3.Рот: цвет слизистой розовый; сыпи, кровоизлияний, изъязвлений нет, запах отсутствует; десны розового цвета без признаков разрыхления либо серого окаймления;кровоточивости, изъязвления, сыпи нет; зубы средней величины, правильной формы, признаков разрушения и выпадения нет; язык обычной формы, средней величины, несколько увлажнен, обложенности, изъязвления, атрофии сосочков, дрожания нет;зев без особенностей, миндалины не увеличены, налета, гнойных пробок, изъязвлений, кровоизлияний на поверхности нет; глотка розового цвета, влажная, налета, изъязвлений, кровоизлияний поверхности нет. 2.2.4. Шея: обычной формы, средних размеров без увеличения лимфоузлов; щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации бугристость отсутствует, нормальной плотности, безболезненна, без узлов; подвижность при глотании и пальпации в норме; гортань при ощупывании безболезненна.
3. Система дыхания: 3.1.Осмотр трудней клетки: форма нормостеническая; над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковые с обеих сторон; величина ребер средняя, их ход пологий; межреберные промежутки средней величины; надчревный угол прямой; лопатки плотно прилегают к грудной клетке; грудная клетка средней величины, отношение переднезаднего размера грудной клетки к боковому в норме; асимметрические выпячивания или западения грудной клетки не наблюдается; участие обеих половин в акте дыхания равномерное; тип дыхания смешанный, с преобладанием брюшного, дыхание ритмичное, 17 движений в минуту, обе половины грудной клетки участвуют одновременно; наличие одышки и патологических вариантов дыхания Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота не отмечается. 3.2.Пальпация грудной клетки: грудная клетка нормальной ригидности, болезненность при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника, паравертебральных корешковых зон не отмечается; усиление или ослабление болевых ощущений при сдавливании грудной клетки, наклоне туловища в стороны нет; усиления голосового дрожания нет.
3.3.Перкуссия грудной клетки: а)сравнительная перкуссия на симметричных участках: над легкими выслушивается ясный легочной звук б)топографическая перкуссия: в пределах нормы Высота стояния верхушек легких: справа - 3.5 см, слева не определяется, сзади - proc. stiloideus VII vert. cerv. Подвижность нижнего края легкого: по правой средней подмышечной линии составляет 2 см, левой 6 см. по правой срединно-ключичной: 2см. про правой лопаточной 2 см, левой 4 см.
3.4.Аускультация легких: Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Крепитация отсутствует. Усиления бронхофонии нет.
4. Система кровообращения: Осмотр области сердца и сосудов. 4.1.1.Выпячивание грудной клетки в области сердца отсутствует. 4.1.2.Верхушечный толчок визуально не определяется 4.1.3.Сердечный толчок отсутствует, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена. 4.1.4.Надчревная пульсация не определяется. 4.1.5.Пульсация сосудов шеи: патологических пульсаций нет.
4.2.Пальпация области сердца и сосудов: 4.2.1.Пальпация верхушечного толчка: верхушечный толчок определяется 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье без патологий. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. 4.2.2.Симптом "кошачьего мурлыканья" отсутствует. 4.2.3.Пальпация пульса на лучевых артериях и определение его свойств: одинаковый на обеих руках, 76 ударов в минуту, ритмичный, умеренного напряжения, полноты, высоты, регулярный. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка не уплотнена, эластична. Артериальное давление 130 /80.
4.3.Перкуссия сердца и сосудистого пучка: 4.3.1.Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка: 1.Граница относительной тупости сердца определяется: правая - в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – верхний край III ребра слева на уровне окологрудинной линии, левая - 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. 2.Контуры сердечно-сосудистого пучка определяются: правый-2 межреберье, правый край грудины левый- 2 межреберье, левый край грудины поперечник - 6 см. 3.Конфигурация сердца нормальная: поперечник сердца 15см, длинник сердца 16,5 см, высота сердца 9 см, ширина сердца 12 см, ширина сосудистого пучка 5,5 см. 4.3.2.Перкуссия границ абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины на уровне 4 межреберья левая – в 5 межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии верхняя – нижний край 4 ребра слева на уровне окологрудинной линии
4.4.Аускультация сердца и сосудов: 4.4.1.Деятельность сердца: ритмичная. 4.4.2.Тоны сердца: ясные, громкие. 4.4.3.Шумы сердца отсутствуют. 4.4.4.Аускультация крупных сосудов: двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье на бедренных артериях не отмечается, шума волчка на яремной вене нет. 4.4.5.Артериальное давление: 150/100.
5. Система пищеварения: 5.1.Исследование ротовой полости: акт глотания не нарушен, болей и жжения в языке нет, сухость во рту не беспокоит; слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная; миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого.
5.2.Исследование живота в вертикальном положении: живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания; выпячивания, расширения вен на передней брюшной стенке, "головы медузы", рубцов, сыпи, пигментации нет; перкуссия и пальпация подложечной области безболезненна; перкуссия и пальпация околопупочной, надлобковой области, правого и левого фланков живота без изменений; над кишечником определяется тимпанит; свободной жидкости в брюшной полости, грыж не выявлено; наличие опущения органов брюшной полости отсутствует; кишечная перистальтика в норме. 5.3.Исследование живота в горизонтальном положении: живот обычной формы, изменение по сравнению с вертикальным положением незначительное, общее или местное выпячивание отсутствует, отмечается метеоризм; состояние пупка и кожных покровов без особенностей, наличие сыпи, кровоизлияний, венозного рисунка отрицательно, перистальтика в норме;
Перкуссия: а) Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется. б) РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ: Правая срединно-ключичная линия: 13 см; Передняя срединная: 9 см; Косой размер: 8 см. Пальпаторно грыжевые образования и зоны гиперестезии не выявлены.
Популярное: Почему люди поддаются рекламе?: Только не надо искать ответы в качестве или количестве рекламы... Личность ребенка как объект и субъект в образовательной технологии: В настоящее время в России идет становление новой системы образования, ориентированного на вхождение... Почему человек чувствует себя несчастным?: Для начала определим, что такое несчастье. Несчастьем мы будем считать психологическое состояние... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (463)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |