Тема: Фоновые и предраковые заболеваний шейки матки

Рак шейки матки.

№ 1

Больная Ф., 47 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на умеренные кровянистые выделения из половых путей после coitus в течение месяца.

Анамнез: мать умерла от рака матки в 50 лет. В детстве перенесла паротит, корь, хронический тонзиллит с частыми обострениями. Менархе в 13 лет, месячные по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет в браке. Было пять беременностей, из них трое родов крупными плодами и два медицинских аборта. Последние роды осложнились разрывом шейки матки. Десять лет назад по поводу эктопии шейки матки проводилась криодеструкция. Три года назад при проф. осмотре обнаружена дисплазия шейки матки II степени, было предложено оперативное лечение, от которого больная отказалась. Больная вскоре сменила место жительства и больше к гинекологу не обращалась.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс 76 уд/мин, ритмичный. АД 130/80 мм. рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.

Гинекологическое исследование: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: шейка матки гипертрофирована, со следами старых разрывов, на передней губе от края наружного зева в диаметре до 2 см имеются множественные сосочковые разрастания ярко-красного цвета, кровоточащие при введении зеркала. При влагалищном исследовании: шейка матки имеет плотную консистенцию, подвижная, пальпаторно определяется плюс-ткань. Матка не увеличена, обычной консистенции, с ровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. Параметрии без особенностей. Выделения на перчатке кровяные.

 

1. Предполагаемый диагноз?

2. Алгоритм обследования больной?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечение?

5. В чем заключается профилактика данного заболевания?

 

Эталоны ответов:

1. Рак шейки матки (предположительно стадия I Б).

2. УЗИ гениталий, кольпоскопия, биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием биоптата, цистоскопия, рентгенография легких.

3. Полип шейки матки, кандилломатоз.

4. Оперативное лечение с последующей лучевой терапией.

5. Своевременная диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, диагностика и лечение ИППП, исключение беспорядочной половой жизни и случайных половых связей (риск ИППП).

 

№ 2

Больная К., 37 лет, обратилась в гинекологическую клинику с жалобами на кровяные выде­ления из половых путей.

В анамнезе: 1 роды, два медицинских аборта. Менструации ре­гулярные. В последние 6 месяцев появились жидкие серозно-желтые выделения из влагалища с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились значи­тельные кровянистые выделения.

При объективном осмотре патологии со стороны органов грудной клетки и внутренних органов не обнаружено.

В зеркалах: шейка матки гипертрофирована, форма её боч­кообразная, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капил­ляров, неподвижная. Из цервикального канала кровяные выделения.

Влагалищное исследование: шейка матки плотная, ассиметрична, бочкообразной формы, ограничена в движении. Тело матки нормальных размеров, плотная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. В области параметрия через боковые своды определяются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза.

Ректальное исследование: ампула прямой кишки свободна, слизистая ее подвижна, шейка матки гипертрофированная, плотная. В параметриях с двух сторон имеются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза.

 

1. Предположительный диагноз?

2. Предположительно стадия заболевания?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Составьте план обследования больной.

5. Лечение?

 

Эталоны ответов:

1. Рак шейки матки, эндофитная форма.

2. II-Б

3. Шеечная беременность, аборт в ходу, полип цервикального канала, рак матки, миома матки с шеечной локализацией узла.

4. УЗИ гениталий с допплерометрией, КТ или ЯМР малого таза, цистоскопия, ректороманоскопия, гистероскопия, цервикоскопия, фракционное выскабливание слизистой матки с гистологией соскобов, определение ХГ в плазме крови, ангио- и лимфография.

5. Сочетанная лучевая терапия.

 

№3

 

Больная М., 32 лет обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели.

Из анамнеза: менархе в 13 лет, менструации регулярные, через 30 дней по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. В анамнезе 4 беременности, которые закончились двумя срочными неосложненными родами и 2 мед. абортами. Пациентка в браке, живет регулярной половой жизнью, контрацепция – КОК (марвелон) в течение 1,5 лет. Соматические и гинекологические заболевания в анамнезе отрицает.

При объективном осмотре патологии не выявлено.

Гинекологический осмотр: наружные гениталии развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища обычного цвета, без воспалительных явлений. На передней губе шейки матки визуализируется участок неправильной формы ярко-красного цвета 0,5*0,5 см на фоне бледной слизистой эктоцервикса. Выделения слизисто-гноевидные, умеренные. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрическая, симметричная, подвижная, безболезненная. Наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров и консистенции, безболезненно. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие. Параметрии свободные.

 

1. Предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования больной.

4. Лечение?

5. План дальнейшего диспансерного наблюдения?

 

Эталоны ответов:

Эктопия шейки матки.

Рак шейки матки, истинная эрозия, эритроплакия, сифилитическая язва, герпетические поражения шейки матки.

Мазки-отпечатки на онкоцитологию с шейки матки и цервикального канала, кольпоскопия, УЗИ гениталий, анализ крови на RW, обследование на ИППП (методом ПЦР, люминисцентной микроскопии, ИФА, культуральный метод), бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого цервикального канала, уретры и заднего свода, гистология биоптатов шейки матки.

Местносанирующее лечение в течение 10-14 дней с последующей деструкцией эктопии с помощью одного из видов хирургической энергии (криодеструкция, лазеркоагуляция, радиохирургическое воздействие, электрокоагуляция).

Повторное проведение кольпоскопии и кольпоцитологии через 30-40 дней после деструкции, затем дважды через 6 месяцев, затем ежегодно.

 

 

№4

Больная Р., 42 лет обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на периодические слизисто-гнойные бели. Данные жалобы беспокоят больную в течение 6 месяцев, ранее не обследована.

Из анамнеза: наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, регулярные, через 25-26 дней по 3-5 дней, умеренные, безболезненные. Живет половой жизнью с 19 лет, в браке, контрацепция – барьерная. Было три беременности, одна из которых закончилась нормальными родами, а две другие медицинскими абортами без осложнений. Из гинекологических заболеваний в анамнезе: в возрасте 27 лет по поводу эктопии шейки матки была произведена криодеструкция, контрольная кольпоскопия после лечения не проводилась. Соматически здорова.

Гинекологический осмотр: наружные гениталии без особенностей, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки гипертрофирована, на задней губе шейки матки имеются возвышающиеся белесоватые участки с четкими контурами. Выделения слизисто-гноевидные в незначительном количестве. Влагалищное исследование: влагалище емкое, свободное. Шейка матки несколько гипертрофирована, цилиндрической формы. Наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров и консистенции, подвижно, безболезненно. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, параметрии свободные.

 

Предположительный диагноз?

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Составьте план обследования больной?

На основании какого метода исследования может быть окончательно вирифицирован диагноз?

Лечение?

 

Эталоны ответов:

1. Лейкоплакия шейки матки.
2. Рак шейки матки, сифилитическая язва, герпетические поражения шейки матки с воспалительными осложнениями, цервицит с гнойными наложениями, ПВИ (плоские кандиломы).
3. Мазки-отпечатки на онкоцитологию с шейки матки и цервикального канала, кольпоскопия, УЗИ гениталий, анализ крови на RW, обследование на ИППП (методом ПЦР, люминисцентной микроскопии, ИФА, культуральный метод), бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого цервикального канала, уретры и заднего свода, гистология биоптатов шейки матки.
4. На основании гистологического исследования биоптата шейки матки.
5. Курс местносанирующего лечения в течение 10-14 дней с последующей конизацией шейки с помощью одного из видов хирургической энергии (диатермоэлектроконизация, радиохирургическая конизация).

 

№5

Пациентке О., 45 лет, произведено очередное ежегодное профилактическое гинекологическое обследование. Жалоб со стороны гениталий не предъявляет.

Из анамнеза: менструации с 12 лет, регулярные, через 28 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные. В анамнезе 5 беременностей, 2 родов и 3 мед. аборта. В течение 2-х лет половой жизнью не живет. В возрасте 35 лет произведена криодеструкция шейки матки по поводу эктопии, контрольная кольпоскопия и мазки на онкоцитологию не проводились. Страдает хроническим аднекситом, последнее обострение 3 года назад, лечилась в стационаре. Из соматических заболеваний: НЦД по гипертоническому типу, ожирение II степени.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено.

Гинекологический осмотр: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка цилиндрической формы, несколько гипертрофирована, на границе наружного зева на задней губе шейки матки имеется участок 2x2 см ярко-красного цвета с бархатистой поверхностью, легко кровоточащий при дотрагивании. При бимануальном исследовании патологии не обнаружено. При цитологии мазка на атипические клетки с шейки матки заподозрена цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

 

1. Составьте план обследования больной.

2. С какими заболеваниями в данном случае проводится дифференциальная диагностика?

3. На основании какого метода исследования может быть окончательно вирифицирован диагноз?

4. Составьте план лечения.

5. Профилактика данного заболевания?

 

Эталоны ответов:

1. Мазки-отпечатки на онкоцитологию с шейки матки и цервикального канала, кольпоскопия, УЗИ гениталий, обследование на ИППП (методом ПЦР, люминисцентной микроскопии, ИФА, культуральный метод), бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого цервикального канала, уретры и заднего свода, гистология биоптатов шейки матки.

2. Рак шейки матки, истинная эрозия, эктопия, эритроплакия, цервицит.

3. На основании гистологического исследования биоптата шейки матки.

4. Курс местносанирующего лечения в течение 10-14 дней с последующей конизацией шейки с помощью одного из видов хирургической энергии (диатермоэлектроконизация, радиохирургическая конизация).

5. Своевременная диагностика и лечение фоновых заболеваний шейки матки, ИППП, неспецифических воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища, коррекция нарушений иммунитета и дисбиотических процессов.

 

 

Тема: Контрацепция.

 

№1

Пациентка 16 лет обратилась в женскую консультацию для подбора метода контрацепции. Девушка живет регулярной половой жизнью, постоянного полового партнера нет. В анамнезе беременностей не было, соматические и гинекологические заболевания отсутствуют.

1. Подберите оптимальный метод контрацепции данной пациентке.

2. Определите перечень необходимого предварительного обследования.

3. Перечислите возможные побочные эффекты.

4. Определите частоту контрольного посещения врача-гинеколога.

5. Перечислите противопоказания для применения данного метода контрацепции.

 

Эталоны ответов:

1. КОК + презервативы.

2. Гинекологический осмотр, УЗИ гениталий, анализ крови на сахар, кольпоскопия и мазки на атипические клетки с шейки матки.

3. Диспепсия, повышение массы тела, нарушение обмена веществ, повышение артериального давления, головные боли, нарушения менструального цикла, аллергические реакции на латекс.

4. Через 3 месяца, затем ежегодно.

5. Сахарный диабет с сосудистыми нарушениями, гипертоническая болезнь начиная со II стадии, длительная иммобилизация, тяжелые заболевания печени, тромбозы, тромбофлебиты, инсульты в анамнезе, пороки сердца, мигрени, ожирение с III ст., беременность и лактация, аллергические реакции на латекс.

 

№2

Пациентка 25 лет обратилась в женскую консультацию для подбора метода контрацепции. Известно, что у данной женщины 4 месяца назад были срочные роды без осложнений. В настоящее время пациентка кормит ребенка грудью не регулярно, так как работает. Живет регулярной половой жизнью с постоянным половым партнером. Гинекологических и соматических заболеваний в анамнезе нет.

При гинекологическом осмотре: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений. На шейке матки имеется эктопия 1,0 см* 1, 0 см, контактно не кровоточит. Выделения слизистые. Влагалищное исследование: шейка цилиндрическая, наружный зев закрыт. Матка нормальных размеров и консистенции, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, безболезненные. Параметрии свободные.

1. Подберите оптимальный метод контрацепции данной пациентке.

2. Определите перечень необходимого предварительного обследования.

3. Перечислите возможные побочные эффекты.

4. Определите срок контрольного посещения врача-гинеколога.

5. Перечислите показания для отмены данного метода контрацепции.

 

Эталоны ответов:

1. Гестагенсодержащие контрацептивы (мини-пили, Депо-провера).

2. УЗИ гениталий, кольпоскопия и мазки на атипические клетки с шейки матки.

3. Тошнота, рвота, повышение массы тела, нарушение менструального цикла, головные боли.

4. При применении депо-провера – 1 раз в три месяца, при применении мини-пили – ежегодно.

5. Аллергические реакции на препарат, стойкое повышение АД, нарушение функции печени и или почек, резкая головная боль, нарушение зрения, резкий приступ загрудинных болей, рецидивирующие маточные кровотечения.

 

№3

В «Центр планирования семьи» обратилась девушка 20 лет с просьбой подбора метода экстренной контрацепции. Известно, что 24 часа назад был незащищенный половой акт. Менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней по 5 дней. Беременностей в анамнезе не было, гинекологическую и соматическую патологию в анамнезе отрицает.

1. Подберите метод экстренной контрацепции данной пациентке.

2. Возможен ли альтернативный вариант?

3. Определите перечень необходимого предварительного обследования.

4. Перечислите возможные побочные эффекты.

5. Определите срок контрольного посещения врача-гинеколога.

 

Эталоны ответов:

1. Постинор 1 табл., через 12 часов еще 1 табл.

2. Метод Юспе (высокодозированный КОК, например, нон-овлон: 2 табл., через 12 часов еще 2 табл.).

3. Гинекологический осмотр, УЗИ гениталий, обследование на ИППП.

4. Тошнота, рвота, нарушения менструального цикла, аллергические реакции.

5. Через 10 дней после приема препарата, затем после очередной менструации, далее ежегодно.

 

№4

В женскую консультацию обратилась женщина 40 лет с просьбой введения ВМС в целях контрацепции. Пациентка живет регулярной половой жизнью с постоянным половым партнером. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе 3 родов, медицинских абортов не было. Ранее в целях контрацепции использовалась ВМС в течение 5 лет, удалена 3 месяца назад, осложнений не наблюдалось. Из соматических заболеваний: хронический гастрит. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает.

 

1. Подберите оптимальный вид ВМС.

2. Определите перечень необходимого предварительного обследования.

3. Перечислите возможные побочные эффекты.

4. Определите сроки контрольных посещений врача-гинеколога.

5. Перечислите показания для отмены данного метода контрацепции.

 

Эталоны ответов:

ВМС «Мирена».

Гинекологический осмотр, УЗИ гениталий, кольпоскопия и мазки на атипические клетки с шейки матки, мазки на флору из влагалища и цервикального канала.

Нарушения менструального цикла, болевой синдром, альгодисменорея, воспаление внутренних гениталий, повышение массы тела, диспепсия.

Через 1 месяц, затем 1 раз в 6 месяцев.

Стойкий болевой синдром, непереносимость левоноргестрела, рецидивирующие маточные кровотечения, подозрение на наличие внутриматочной патологии.

 

№5

В «Центр планирования семьи» обратилась девушка 22 лет с просьбой о подборе метода контрацепции. Известно, что пациентка живет регулярной половой жизнью с постоянным половым партнером с 21 года. Ранее в целях контрацепции использовался презерватив. Беременностей в анамнезе не было. Менструации с 14 лет, регулярные, по 3-4 дня через 28-30 дней. Гинекологические и соматические заболевания в анамнезе отрицает. При общем осмотре женщины отмечается жирная кожа на лице, наличие угревой сыпи, оволосение по женскому типу, избыточное.

1. Подберите оптимальный метод контрацепции данной пациентке.

2. Определите перечень необходимого предварительного обследования.

3. Целесообразно ли применение КОК в данном случае? Если да, то, каких препаратов?

4. Определите срок контрольного посещения врача-гинеколога.

5. Перечислите показания для отмены данного метода контрацепции.

 

Эталоны ответов:

1. Гормональная контрацепция.

2. Гинекологический осмотр, УЗИ гениталий, анализ крови на сахар, кольпоскопия и мазки на атипические клетки с шейки матки.

3. Целесообразно применение КОК с гестагенами, обладающими антиандрогенными свойствами (Диане-35, Жанин, Ярина).

4. Через 3 месяца, затем ежегодно.

5. Непереносимость компонентов препарата, беременность, планируемое оперативное вмешательство, длительная иммобилизация, нарушение функции печени или почек, острое нарушение мозгового кровообращения, острый приступ загрудинных болей или нарушение зрения, появление болей в нижних конечностях, некупируемая диспепсия, рецидивирующие маточные кровотечения.