Хронический панкреатит. Классификация. Основные клинико-инструментальные и лабораторные синдромы. Принципы лечения
ХП – группа воспалительных заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, характеризующихся фазово-прогрессирующим течением с периодическими приступами острого панкреатита, ответственного за рецидивирующую боль, некрозами ее ткани с последующей заменой фиброзной тканью и ↑ в течение ряда лет внешне-секреторной и (не всегда) инкреторной недостаточностью. КЛАССИФИКАЦИЯПо этиологии и патогенезу 1. Первичные формы ХП: 1) алкогольный (при хроническом алкоголизме); 2) наследственный (при мутациях гена катионного трипсиногена, при мутациях гена муковисцидоза, при врожденных аномалиях ПЖ и ее протоковой системы); 3) тропический (квашиоркор: болезнь детей в зоне тропиков при хроническом белковом голодании); 4) лекарственный (при приеме панкреатотропных лекарств); 5) аутоимунный ХП; 6) метаболический (при гиперпаратиреоидизме, при первичной гипер- и дислипидемии); 7) идиопатический ХП (неизвестной этиологии). 2. Вторичные формы ХП: 1) билиарнозависимый (при заболеваниях билиарной системы: хроническом бескаменном и калькулезном холецистите, постхолецистэктомическом синдроме); 2) при патологических процессах в ДПК (язвенная болезнь, особенно с постбульбарной дуоденальной локализацией язвы и ее пенетрацией в ПЖ; при парапапиллярном дивертикуле ДПК); 3) инфекционный (при вирусных гепатитах, инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции и эпидемическом паротите); 4) ишемический (при атеросклерозе брюшной аорты и ее ветвей); 5) травматический (при травматизации ткани ПЖ, питающих ее кровеносных сосудов, БДС, конечных отделов холедоха и вирсунгова протока); 6) радиационный ХП (при проникающей радиации). По клиническим особенностям 1. Болевой ХП: а) с интенсивной рецидивирующей болью; б) с умеренной постоянной (монотонной) болью. 2. Псевдотуморозный («головочный») ХП: а) с подпеченочным холестазом и желтухой; б) с вторичной хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН). 3. Безболевой ХП (с экзокринной и/или эндокринной недостаточностью ПЖ). 4. Латентный ХП. По морфологическим особенностям 1. Кальцифицирующий ХП. 2. Обструктивный ХП. 3. Инфильтративно-фиброзный («воспалительный») ХП. 4. Индуративный (фиброзно-склеротический) ХП. По функциональным особенностям 1. С нарушением экзокринной функции ПЖ: а) гиперсекреторный (гиперферментный) тип; б) гипосекреторный (гипоферментный) тип (компенсированный, декомпенсированный); в) обтурационный; г) дуктулярный тип секреции ПЖ. 2. С нарушением инкреторной функции ПЖ: а) гиперинсулинизм; б) гипофункция инсулярного аппарата ПЖ (панкреатический сахарный диабет). По тяжести течения 1. Легкого течения. 2. Средней тяжести. 3. Тяжелого течения. Осложнения ХП 1. Ранние: а) холестаз с признаками подпеченочной желтухи; б) подпеченочная форма портальной гипертензии; в) желудочно-кишечные кровотечения; г) ретенционные и постнекротические кисты и псевдокисты. 2. Поздние: а) дуоденальный стеноз и хроническая (органическая) дуоденальная непроходимость (ХДН); б) панкреатическая стеаторея и креаторея; в) локальные инфекции (абсцесс ПЖ, парапанкреатит, левосторонний экссудативный плеврит и пневмонит, паранефрит); г) прочие (артериопатии нижних конечностей, остеомаляция и др.). Клиника:1 Болевой синдром (в левом подреберье опоясывающего характера. Локализуется в глубине живота и иррадиирует вверх и назад, провоцируется жирной едой). 2. Диспептический. (изжога, тошнота, отрыжка, рвота (неукротимая, не приносящая облегчения)). 3. Внешнесекреторной недостаточности (с мальдигестией и мальабсорбцией). (метеоризм, понос, потеря веса, анорексия, слабость) 4. Внутрисекреторной недостаточности (панкреатогенный сахарный диабет). Осмотр -похудание больных (вплоть до кахексии). При выраженном обострении больные могут занимать вынужденное положение - коленно-локтевое, либо сидя, наклонившись вперед. Пальпация -локальная болезненность в области поджелудочной железы. болевые точки: Мейо—Робсона - на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги; Кача - в проекции левой прямой мышцы живота на 5 см выше пупка. Периферическая кровь - на высоте обострения определяется умеренный лейкоцитоз, незначительное ↑ СОЭ. «классическое» проявление поражения головки ПЖ - болезненность в т.Дежардена (расположенной на линии проведенной от пупка к куполу правой подмышечной ямки, на 5-7 см выше пупка). - болезненность в з.Шоффара (расположенной между вышеуказанной линией, передней срединной линией и перпендикуляром, опущенным на срединную линию из т.Дежардена). Слева, симметрично з.Шоффара, располагается з.Губергрица, болезненная при поражении тела и хвоста ПЖ. Общие принципы лечения 1. Лечебное питание: лечебный стол № 5 (панкреатический) – щадящий и расширенный его варианты: дробный прием пищи; исключение жареной, жирной пищи, острых приправ, маринадов, солений, газированных и спиртных напитков. 2. Лечебное голодание (1-3 дня и более); обильное щелочное питье; энтеральное (специальный зонд с введением нутриентов непосредственно в тощую кишку, минуя ДПК); парентеральное (глюкоза, амино-кислотные смеси, жировые эмульсии, электролиты и т.п.). III. Фармакотерапия А) Болевая форма ХП, гиперсекреторный тип панкреатической секреции: 1. Обезболивающая терапия: а) мАх ↓ кислой желудочной секреции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина: ранитидин, фамотидин; ингибиторы протонной помпы: омепразол, рабепразол, эзомепразол и др.); б) введение в ДПК препаратов панкреатических ферментов (креон, панцитрат, мезим-форте -10 тыс. ЕД и др.) – феномен обратного торможения панкреатической секреции. 3. Вспомогательные обезболивающие средства: а) М1,3-холиноблокаторы (атропин, хлорозил); б) миотропные спазмолитики (дротаверин, дицетел, дюспаталин, спазмомен, метеоспазмил и др.); в) антациды (маалокс, фосфалюгель, альмагель-нео и др.). 4. Препараты соматостатина: октреотид, сандостатин. 4. Протеазно-кининовые ингибиторы (при феномене «уклонения» панкреатических ферментов в кровь): трасилол, контрикал, гордокс. 7. Ненаркотические анальгетики: анальгин; диклофенак; баралгин и др. новокаин: блокады. 8. Наркотические анальгетики: промедол; трамадол – агонист опиоидных рецепторов. Б) Безболевая форма ХП, гипосекреторный (гипоферментный) тип панкреатической секреции: 1. Заместительная терапия: препараты панкреатических ферментов (креон, панцитрат, ликреаза, мезим-форте -10 тыс. ЕД и др.). 2. По показаниям: а) альбумин и аминокислотные смеси (полиамин, аминоплазмаль, альвезин новый и др.); б) белковые анаболизаторы (ретаболил, нандролон и др.); в) устранение эндотоксемии: кишечные антисептики (интетрикс, нифуроксазид и др.), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин и др.), биологические антимикробные препараты (энтерол, бактисубтил и др.), гемосорбция, плазмаферез; инфузионная терапия (полиглюкин, трисоль, ацесоль и др.); г) при инфекционных (гнойных) осложнениях (абсцесс ПЖ, парапанкреа-тит и др.): антибиотики (карбапенемы, циклоспорины III-IV поколения и др.).
Хронический панкреатит. Лабораторная и клинико-инструментальная диагностика. Диагностика нарушений экзокринной функции ПЖ. Билиарно-зависимые хронические панкреатиты. Особенности патогенеза и клиники. Принципы лечения. ХП – группа воспалительных заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, характеризующихся фазово-прогрессирующим течением с периодическими приступами острого панкреатита, ответственного за рецидивирующую боль, некрозами ее ткани с последующей заменой фиброзной тканью и ↑ в течение ряда лет внешне-секреторной и (не всегда) инкреторной недостаточностью. Осмотр -похудание больных (вплоть до кахексии). При выраженном обострении больные могут занимать вынужденное положение - коленно-локтевое, либо сидя, наклонившись вперед. Пальпация -локальная болезненность в области поджелудочной железы. болевые точки: Мейо—Робсона - на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги; Кача - в проекции левой прямой мышцы живота на 5 см выше пупка. Периферическая кровь - на высоте обострения определяется умеренный лейкоцитоз, незначительное ↑ СОЭ. «классическое» проявление поражения головки ПЖ - болезненность в т.Дежардена (расположенной на линии проведенной от пупка к куполу правой подмышечной ямки, на 5-7 см выше пупка). - болезненность в з.Шоффара (расположенной между вышеуказанной линией, передней срединной линией и перпендикуляром, опущенным на срединную линию из т.Дежардена). Слева, симметрично з.Шоффара, располагается з.Губергрица, болезненная при поражении тела и хвоста ПЖ. Лабораторные:1. Общий анализ крови. 2. Секретин-панкреозиминовый тест. 3. Соляно-масляный тест. 4. Стандартный завтрак (тест) Лунда. 5. Беззондовые тесты оценки внешней секреции ПЖ: - по клиренсу креатинина и альфа-амилазы (определение в крови и моче); - с йодолиполом; - по «уклонению» панкреатических ферментов в кровь (уровень альфа-амилазы, липазы, трипсина ↑). 6. Копрологический анализ (стеаторея, креаторея, амилорея; полифекалия, характерный «панкреатический» стул). 7. Биохимическое исследование крови (сахар до и после «сахарной нагрузки», аминотрансферазы, уровень инсулина и С-пептида и др.). Инструментальные: 1. Рентгенологические (релаксационная дуоденография и др.). 2. Ультрасонография ПЖ. 3. Компьютерная томография ПЖ. 4. Радионуклидные методы/ 5. Тонкоигольная биопсия ПЖ под контролем УЗИ. Оценка внешнесекреторной функции ПЖ: 1) стандартное копрологическое исследование. Критериями внешнесекреторной недостаточности являются ↑ содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. ↑ количество мышечных волокон в кале (креаторея) является более поздним, чем стеаторея, признаком недостаточности ПЖ и свидетельствует о более тяжелой степени нарушений; 2) количественное определение жира в кале – трудоемкий, но достаточно информативный тест (нормальное количество жира в кале менее 5 г/сут.). • Зондовые методы – 1) секретин–панкреозиминовый (секретин–холецистокининовый) тест, 2) непрямой зондовый метод (тест Лунда). Тесты информативные, но трудоемкие, дорогостоящие и могут иметь осложнения. В настоящее время применяются редко. • Беззондовые методы диагностики проще, дешевле и несут минимальный риск осложнений. Однако обладают меньшей чувствительностью и специфичностью, чем зондовые методы. Все они основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия последних с ферментами ПЖ в моче и/или в сыворотке крови определяются продукты расщепления, по количеству которых судят о степени внешнесекреторной недостаточности. 1) Бентирамидный тест. NBT – специфичный для химотрипсина трипептид, расщепляется до РАВА, которая определяется в моче; 2) йодолиполовый тест: липаза расщепляет йодолипол до йодидов, которые определяются в моче; 3) флюоресцеин–дилауратный тест билиарнозависимый (при заболеваниях билиарной системы: хроническом бескаменном и калькулезном холецистите, постхолецистэктомическом синдроме); Патогенез билиарнозависимого (вторичного) ХП 1. Первичные заболевания билиарной системы (хронический калькулезный и бескаменный холецистит, ПХЭС; гипермоторные дискинезии и спазм сфинктера Одди и др.). 2. Повышение давления в общем желчном протоке. 3. Билиарно-панкреатический рефлюкс инфицированной желчи. 4. Частичная активация панкреатических протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, эластаза и др.) в протоках ПЖ. 5. Аутолиз ткани ПЖ с развитием отека, кровоизлияний, некрозов в ткани ПЖ и деструкцией ее протоков. 6. Развитие фиброзной ткани в ПЖ, экзо- и эндокринной недостаточности. Клиника и диагностика ХП 1. Приступы («атаки») ОП с типичной панкреатической болью (интенсивная рецидивирующая боль в надчревной области с иррадиацией кзади (дорзально), в виде левостороннего полупояса или опоясывающая боль. Провоцируется обильной, жирной пищей, алкоголем. 2. Диспепсический синдром: тошнота и рвота, не приносящая облегчения; снижение аппетита; метеоризм; похудание. 3. Астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, снижение работоспособности). 4. В части случаев: желтуха, портальная гипертензия, панкреатическая мальдигестия и мальабсорбция. Общие принципы лечения 1. Лечебное питание: лечебный стол № 5-п (панкреатический) – щадящий и расширенный его варианты: дробный прием пищи; исключение жареной, жирной пищи, острых приправ, маринадов, солений, газированных и спиртных напитков. 2. Лечебное голодание (1-3 дня и более); обильное щелочное питье; энтеральное (специальный зонд с введением нутриентов непосредственно в тощую кишку, минуя ДПК); парентеральное (глюкоза, амино-кислотные смеси, жировые эмульсии, электролиты и т.п.). IV. Фармакотерапия А) Болевая форма ХП, гиперсекреторный тип панкреатической секреции: 1. Обезболивающая терапия: а) мАх ↓ кислой желудочной секреции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина: ранитидин, фамотидин; ингибиторы протонной помпы: омепразол, рабепразол, эзомепразол и др.); б) введение в ДПК препаратов панкреатических ферментов (креон, панцитрат, мезим-форте -10 тыс. ЕД и др.) – феномен обратного торможения панкреатической секреции. Вспомогательные обезболивающие средства: а) М1,3-холиноблокаторы (атропин, хлорозил); б) миотропные спазмолитики (дротаверин, дицетел, дюспаталин, спазмомен, метеоспазмил и др.); в) антациды (маалокс, фосфалюгель, альмагель-нео и др.). 5. Препараты соматостатина: октреотид, сандостатин. 4. Протеазно-кининовые ингибиторы (при феномене «уклонения» панкреатических ферментов в кровь): трасилол, контрикал, гордокс. 9. Ненаркотические анальгетики: анальгин; диклофенак; баралгин и др. новокаин: блокады. 10. Наркотические анальгетики: промедол; трамадол – агонист опиоидных рецепторов. Б) Безболевая форма ХП, гипосекреторный (гипоферментный) тип панкреатической секреции: 1. Заместительная терапия: препараты панкреатических ферментов (креон, панцитрат, ликреаза, мезим-форте -10 тыс. ЕД и др.). 2. По показаниям: а) альбумин и аминокислотные смеси (полиамин, аминоплазмаль, альвезин новый и др.); б) белковые анаболизаторы (ретаболил, нандролон и др.); в) устранение эндотоксемии: кишечные антисептики (интетрикс, нифуроксазид и др.), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин и др.), биологические антимикробные препараты (энтерол, бактисубтил и др.), гемосорбция, плазмаферез; инфузионная терапия (полиглюкин, трисоль, ацесоль и др.); г) при инфекционных (гнойных) осложнениях (абсцесс ПЖ, парапанкреа-тит и др.): антибиотики (карбапенемы, циклоспорины III-IV поколения и др.).
Д (функциональные расстройства) ЖВП. Этиология. Классификация (типы дискинезий). Клиника. Дифференциальная диагностика. Методы диагностики типов дискинезий; дифференциальное лечение. ДЖВП - нарушение их физиологических функции, приводящее к застою желчи в них, а в дальнейшем и к болезни. Дискинезия в желчных путях в основном складывается из расстройств со стороны ЖП и замыкающего аппарата нижнего конца холедоха. Типы дискинезий1. С нарушением сократительной (моторно-тонической) функции ЖП: а) гиперкинез ЖП; б) гипокинез ЖП (с ↓ его тонуса – гипотонией; без ↓ тонуса ЖП – с нормотонией). 2. С нарушением тонуса сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей: а) гипертонус сфинктера Одди; б) гипертонус сфинктера Люткенса; в) гипертонус обоих сфинктеров. К дискинезии относят: 1) атонические и гипотонические желчные пузыри; 2) гипертонические желчные пузыри; 3) гипертонию и спазм сфинктера Одди; 4) атонию и недостаточность сфинктера Одди. Применение холангиографии до операции дает возможность распознать у больных основные разновидности этих расстройств. При атоническом ЖП бальные предъявляют жалобы на постоянное ощущение тяжести, иногда боли в правом подреберье, ЖП↑, свисает книзу, Пальпация - болезненность в правом подреберье. Иногда бывают приступы печеночной колики, обусловленные перерастяжением стенки ЖП, диспепсические расстройства, рвота с желчью. Дуоденальное зондирование дает возможность установить диагноз атонического ЖП, если наблюдается ненормально обильное истечение интенсивно окрашенной желчи, наступающее сразу или только после 2-3 введения сернокислой магнезии. При холецистографии в положении больного на животе на холецистограмме видна картина дряблого вытянутого пузыря, расширенного и дающего более интенсивную тень у дна, где собирается вся желчь. Гипертонический ЖП связан со спазмом сфинктера Люткенса, кот. закрывает выход из ЖП Клиника - частые острые приступы печеночной колики. После дуоденального зондирования иногда бывает приступ колики, нередко при нем нет рефлюкса или поступает очень концентрированная желчь. При холецистографии отмечается шаровидный ЖП. Гипертония и спазм сфинктера Одди бывают следующих форм-желтушной, болевой с коликами, лихорадочной и бессимптомной. При желтушной форме кал полностью не обесцвечивается, желтуха не такая полная и тяжелая, как при механической обтурации. Лихорадочная форма наблюдается при сопутствующем хо-лангите. Установить диагноз гипертонии и спазма сфинктера Одди помогает внутривенная холангиохолецистография, при которой очень отчетливо видны внутрипеченочные протоки, быстро появляется интенсивная тень ЖП, долго не выявляется тень холедоха. После введения атропина и амилнитрита сфинктер Одди раскрывается и печеночные протоки быстро опорожняются. Атония и недостаточность сфинктера Одди возникают нередко в результате многократного отхожденпя камней. При дуоденальном зондировании после введения сернокислой магнезии течет такая же желчь, как и до введения, вследствие постоянного истечения желчи в 12пк. Нет никакой разницы между тремя порциями желчи. При холецистографии ЖП и протоки не видны или видны очень слабо, отмечается большое количество контрастного вещества в 12пк. При подкожном введении морфина наступает наполнение и появляется четкая тень внепеченочных желчных путей.
Популярное: Почему двоичная система счисления так распространена?: Каждая цифра должна быть как-то представлена на физическом носителе... Почему люди поддаются рекламе?: Только не надо искать ответы в качестве или количестве рекламы... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (750)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |