Опийная наркомания (F11)

Опиаты относятся к классу наркотических анальгетиков, включают обширную группу фармакологических препаратов, получаемых из раз­личных разновидностей снотворного мака (Papaver somniferum) и дру­гих сортов мака, а также синтетическим путем.

Действующим началом опия являются алкалоиды, составляющие по весу около 25%, а наркотическим действием обладает фенантреновая группа алкалоидов, от количества которых зависят наркогенные свой­ства разных сортов мака.

К наркотикам опийной (морфинной) группы относятся следующие

препараты:

1. Натуральные:

- опий-сырец, подсохший млечный сок снотворного мака; в пере­счете на абсолютно сухое вещество содержит 10-11% морфина и 1%

кодеина;

- омнопон (пантопон) - смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, из

которых 50% - морфин;

- чистые алкалоиды опия: морфин, кодеин, другие алкалоиды фе-

нантреновой группы;

- маковая соломка (зрелые, высушенные, освобожденные от семян, разломанные коробочки с остатком плодоножек). Используются в сухом виде, в виде отваров или после специальной химической обработки.

2. Синтетические:

- промедол (тримеперидин);

- метадон;

- лидол.

3. Полусинтетические:

- героин (диацетилморфин).

Полусинтетические соединения получаются путем химического видо­изменения молекулы морфина; синтетические - путем полного химичес­кого синтеза. Большинство синтетических соединений получено по прин­ципу упрощения структуры природного препарата - морфина. При этом, однако, сохраняются некоторые структурные элементы его молекулы.

Опий известен человечеству с древнейших времен. Об этом свиде­тельствуют упоминания о его целебных (снотворных, успокаивающих, обезболивающих) свойствах. Гиппократ употреблял опий в качестве лечебного средства. Письменные свидетельства использования опия в медицине датируются примерно 350 годами до нашей эры и принадле­жат Теофрасту. Родиной опия считают Малую Азию. Оттуда культура и применение опия распространилось в Грецию. В 6-7 веках нашей эры стал известен египетский опий. В 7-8 веках, благодаря арабам, приме­нение опия распространилось в Иране, Индии, Китае. В Европе введе­ние опия в медицину приписывают Парацельсу (XVI век), который при­готовил из опия настойку, названную им "лауданум" и применял ее при самых различных расстройствах (И.Н.Пятницкая, 1975).

О наркотическом действии опия также было известно еще с древнос­ти. Первыми фактами одурманивания им человека были эпизоды случай­ного вдыхания дыма при сжигании растительных веществ, содержащих опийный мак. Об этом можно найти упоминанияу Геродота ( \/ век до н.э.). Другим путем ознакомления с наркотическим действием опия было же­вание и прием в пищу растительных веществ, содержащих опийный мак.

В 1806 году немецким аптекарем Зертюрнером (T.W.A.Serturner) был выделен в чистом виде первый фенантреновый алкалоид морфин, в 1832 году Р.Робике (R.T.Robiquet) - кодеин, которые вначале употреблялись с лечебной целью.

Появление и распространение морфинной наркомании связано с вве­дением в медицинскую практику подкожных инъекций и, особенно, шприца Праваца (Ch.G.Pravaz, 1864). В 1871 году появилась первая ра­бота о морфинизме Лера (K.Laehr) "О злоупотреблении инъекциями морфина", где проводится сравнение между морфинизмом и алкоголиз­мом. В 1874 году английский химик К.Р.Райт (K.R.Wright) синтезировал из морфина героин, который также вначале применялся в качестве ле­чебного средства. Так, более 100 лет назад немецкая фармацевтичес­кая фирма «Байер АГ» выбросила на рынок «чудодейственное средство от кашля» под названием «героин». Фармацевты считали, что у нового лекарства полностью отсутствуют какие-либо побочные действия и к нему нет противопоказаний. Об этом сообщалось в рекламных листов­ках. Героин - в виде сиропа или пилюль - врачи прописывали при грип­пе и сердечных жалобах, болезнях желудочного тракта и обширном скле­розе. При лечении гинекологических заболеваний были популярны там­поны, пропитанные этим препаратом. Более универсального средства лечения, казалось, вообще не существует. В первые 15 лет была произ­ведена тонна чистого героина, который, как и предполагали его созда­тели, завоевывал мир. Лишь в начале XX века стало известно о наркоти­ческом действии героина, во много раз превышающем действие мор­фина. Уже в 1910 году удалось доказать, что весь успех лекарства зиж­дется в первую очередь на его «эйфоризирующих и болеутоляющих свойствах». Это были именно те качества, благодаря которым героин довольно скоро стал популярным наркотиком.

В 1920 году Лига Наций учредила специальную международную ко­миссию по контролю над международной торговлей легальным герои­ном и его многочисленными модификациями, выпускаемыми под дру­гими названиями. По требованию США было введено сертифицирова­ние импорта-экспорта, а также заключены два Женевских «Соглашения о морфии». Однако героин и морфий продолжали продаваться по неле­гальным каналам.

После войны в повседневной медицинской практике препарат свое значение практически утратил. К концу 1954 года Федеральная опиум­ная служба Германии изъяла лицензии у последних производителей ге­роина. Однако пятью годами позже он все еще описывался в специаль­ной литературе как медикамент от кашля и обезболивающее средство - в популярном учебнике Р.Франка «Современная терапия». Окончатель­но федеральные власти Германии запретили его аптечную продажу по рецептам лишь в 1971 году. В нашей стране производство героина было запрещено в 1954 г., и в том же году он был исключен из фармакопеи.

Наркогенные свойства кодеина стали широко известны лишь в 30-х годах XX столетия, хотя первое упоминание о возможности привыкания к нему появилось в 1905 году (Pelz).

Наркотический эффект всех препаратов опия очень близок, он раз­личается по силе, интенсивности и клиническим проявлениям абстинен­тного синдрома, темпам формирования наркомании. Имеются некото­рые особенности эйфории. Действие всех препаратов имеет морфино-подобный эффект. Морфин является главным фенантреновым акалохидом опия, определяющим его анальгезирующий и эйфоризирующйй эффекты. В связи с этим злоупотребление различными препаратами опия часто называют морфинным типом наркомании.

Нейрохимический механизм действия морфина сводится к угнетаю­щему действию его на гидролиз ацетилхолина и выделение его из не­рвных окончаний (М.Д.Мошковский, 1988). Установлено, что морфин обладает антисеротониновой активностью. Нейрофизиологические ис­следования свидетельствуют об угнетении морфином и другими пре­паратами опия таламических центров болевой чувствительности и бло­кировании передачи болевых импульсов к коре головного мозга. В 70-х годах нашего столетия были проведены исследования, благодаря кото­рым получены важные сведения о действии опиатов на рецепторы моз­га (С.В.Pert, S.N.Snyder, 1973; S.N.Snyder, 1975). Установлено наличие в мозге специфических опиатных рецепторов, максимальное количество которых ассоциируется с областями лимбической системы. Были вы­делены также эндогенные лиганды опиатных рецепторов - эндорфины, энкефалины, которые связываясь с этими рецепторами, оказывают анальгетическое действие. Связывание морфина с рецепторами обес­печивается тем, что определенная часть его молекулы имеет структур­ное сходство с частью молекул эндорфинов и энкефалинов. Таким об­разом, морфин, так же, как и другие опиаты, при введении в организм взаимодействует с теми же рецепторами, которые предназначены для связывания эндогенных соединений - эндорфинов и энкефалинов, и этим обусловлено его анальгетическое действие.

Морфин метаболизируется в печени. Выводится из организма в ко-ньюгированной форме в основном почками. Небольшое количество вы­деляется пищеварительным трактом. В тканях не накапливается, через 24 часа после введения практически не обнаруживается.

Препараты опия применяются путем курения, вдыхания, внутрь, а так­же парентерально. Такие препараты, как морфий, омнопон, промедол, вводятся преимущественно внутривенно. Внутривенно вводятся и кус­тарные препараты, приготовленные из химически обработанной мако­вой соломки. Героин вводится внутривенно и употребляется путем вды­хания. Кодеин употребляется внутрь.

Наиболее наркогенным препаратом является героин. Считается, что его наркогенный эффект в 4-5 раз выше морфинного. Некоторые само­дельные препараты, приготовленные из химически обработанной ма­ковой соломки или опия-сырца, имеют героиноподобный эффект.

Морфинизм, опийная наркомания является наиболее распрос­траненной формой наркомании и наиболее изучена. Описание кли­ники морфинной (опийной) наркомании можно найти во многих мо­нографиях и руководствах, в том числе отечественных (О.Е.Рыбаков, 1917; В.П.Осипов, 1932; В.А.Горовой-Шалтан, 1942; М.О.Гуревич и М.Я.Серейский, 1949; И.В.Стрельчук, 1949, 1956; В.В.Бориневич, 1963; И.Н.Пятницкая, 1975, 1994; Г.В.Морозов, Н.Н. Боголепов, 1984; А.В.Погосов, П.К.Мустафетова,1998).

Отличительной чертой зависимости, возникающей при употреблении препаратов опия и морфиноподобных веществ, является то, что она мо­жет возникать при использовании малых доз препаратов - тех, которые применяются в ряде случаев для терапевтических целей. Разовое введе­ние в интактный организм 1 мл 1% раствора морфина или самодельного препарата с морфиноподобным действием может вызвать эйфорию.

По самоописаниям больных, эйфория при приеме опиатов проходит две фазы действия. Первая фаза начинается сразу же после введения препарата, когда больные ощущают как бы теплую волну, которая под­нимается вверх от живота к голове. В голове ощущается легкий прият­ный безболезненный толчок или удар. Отсюда жаргонное название этой фазы эйфории - "удар" или "приход". У большинства больных "приход" сопровождается приятным зудом кончика носа, подбородка, лба. Они испытывают состояние особого блаженства, радости, веселого, радос­тного настроения, легкости течения мыслей. Все плохое мгновенно уле­тучивается, отступает на второй план.

При вдыхании порошка героина, в отличие от его внутривенного вве­дения, "приход" отсутствует.

При приеме кодеина "приход" нерезко выражен, сопровождается отеч­ностью лица и сильным зудом лица, кожи за ушами, шеи, верхней части туловища и спины (А. Р.Тадтаев, 1971; И.Н.Пятницкая, 1994). Этот зуд очень приятен, продолжается он и во второй фазе действия наркотика.

Первая фаза эйфории длится от 40 секунд до 1 -3 минут. Затем наступает вторая ее фаза (на жаргоне наркоманов - "волокуша", "таска", "кайф"). Это собственно состояние эйфории, в структуре которой основными переживаниями являются радость, восторг, легкость и другие ощущения, которые больные с трудом передают словами. Мысли о непри­ятном уходят, теряя свою актуальность, все плохое отодвигается, имею­щиеся проблемы перестают существовать. Течение мыслей ускоряется. Возникает приятная истома, покой, расслабленность, быстрая смена при­ятных представлений, грезоподобных переживаний, которые бывают чрезвычайно образны. Грезы быстро сменяют одна другую. Состояние созна­ния сноподобное. Внешне больные выглядят вялыми, заторможенными, малоподвижными. В дальнейшем наступает сон, который длится 2-3 часа. Сон поверхностный, легко прерывается внешними раздражителями. При пробуждении - сниженное настроение с дисфорией и общим психичес­ким дискомфортом. При использовании самодельных препаратов, приго­товленных путем химической обработки опия-сырца, во второй фазе эй­фории грезоподобных переживаний обычно не наблюдается. Отмечается в основном стимулирующий эффект. Больные становятся возбужденны­ми, оживленными, громко смеются, жестикулируют, не сидят на одном месте. Применение кодеина также оказывает стимулирующий эффект.

При внутривенном введении героина вторая фаза интоксикации на начальных этапах, так же, как и при употреблении морфина, сопровож­дается выраженной седацией, расслабленностью, мышечной релакса­цией, чувством общего покоя, безмятежности (на жаргоне наркоманов это называется "зависание"). При этом замедляется чувство времени, отмечается безразличие к окружающему, отрешенность, желание при­нять лежачее положение. При употреблении героина вторая фаза ин­токсикации несколько короче, чем при употреблении кустарных препа­ратов, приготовленных из опия-сырца.

Объективно для острой опийной интоксикации характерна следую­щая симптоматика: узкие (почти точечные) зрачки, бледность, сухость кожных покровов, повышение, затем понижение артериального давле­ния, урежение сердечного ритма, повышение сухожильных рефлексов, угнетение дыхания, сниженная моторная активность кишечника с запо­рами. Настроение благодушное. Ускоренная речь и ускоренная смена ассоциаций. Критика к своему поведению и высказываниям снижена. В ряде случаев, особенно при введении химически приготовленных само­дельных препаратов, может наблюдаться психомоторное возбуждение, напоминающее алкогольное опьянение.

При передозировке опиатов наблюдается сноподобное состояние, может быть выраженное возбуждение, сопровождающееся сухостью в полости рта, чувством жара, резкой слабостью. Нарушается деятель­ность сердечно-сосудистой системы.

При регулярном употреблении опиатов возникает выраженная пси­хическая и физическая зависимость с тяжелыми явлениями при отмене наркотиков (абстинентный синдром).

Сроки формирования заболевания зависят от наркогенности приме­няемого препарата, способа его введения. Более короткий срок фор­мирования зависимости - при внутривенном введении. Наиболее нар­когенным препаратом является героин, вводимый внутривенно. При его введении становление наркомании наблюдается уже через 3-5 инъек­ций, при введении морфина-через 10-15 инъекций. Очень быстро фор­мируется зависимость при введении препаратов, приготовленных пу­тем химической обработки сухой маковой соломки или опия-сырца.

После первого введения наркотиков в одной трети случаев у больных отмечаются неприятные ощущения. Наиболее часто - это тошнота и рвота, реже - головокружения и головные боли, чувство жара или озно­ба. Несмотря на это, больные на следующий день или через несколько дней повторно вводят наркотики. Нередко, наряду с указанными непри­ятными ощущениями, больные одновременно испытывают и эйфорию, и именно это заставляет их повторно вводить наркотики.

Вначале идет этап эпизодического введения препарата, когда боль­ные наркотизируются от случая к случаю и не повышают дозу. Продол­жительность этого этапа очень варьирует - от 2 недель до 2 месяцев, что зависит от вида наркотика, доступа к нему и способа его введения. В среднем он продолжается 1,5-2 месяца. В отдельных случаях (осо­бенно, если нет доступа к наркотикам) он может длиться до 6 и даже до 12 месяцев. В то же время, больные нередко сразу же начинают регу­лярно вводить наркотики. В этих случаях наблюдается быстрое форми­рование всех основных симптомов наркомании. Как уже отмечалось, психическая зависимость может возникать при первом употреблении даже терапевтических доз наркотика. А возникновение влечения, пси­хической зависимости ведет к регулярному приему препарата. ГВ.Мо­розов, Н.Н.Боголепов (1984) считают, что имеется известный паралле­лизм между интенсивностью первично возникшей морфинной эйфории и интенсивностью синдрома психической зависимости от него.

С формированием синдрома психической зависимости прием опиа­тов становится регулярным. Частота его введения определяется инди­видуальными личностными особенностями больных, возможностью до­стать наркотик. Очень быстро при повторных введениях прежних доз опиатов эйфоризирующий их эффект снижается, и для достижения пре­жнего эффекта больные вынуждены вводить наркотик более часто и уве­личивать дозу, т.е. начинает расти толерантность. Рост толерантности отмечается обычно через 2 недели -1,5 месяца после начала система­тического приема опиатов. Уже на этом этапе все мысли больных, все их интересы сосредоточены на наркотике. Производственные, семей­ные и все прочие жизненные проблемы отступают на второй план. Вся жизнь больных подчиняется только одному: поискам наркотика и воз­можности его введения.

В отсутствие наркотика или в перерыве между его введениями боль­ные испытывают неудовлетворенность, сниженное настроение, состо­яние психического дискомфорта, которое исчезает сразу же после введения опиатов. В этот период физическая зависимость (абстинентный синдром) может быть еще не сформирована, сохраняется физиологи­ческое действие наркотика: уменьшение количества мочи, задержка стула, отсутствие кашлевого рефлекса. Этот период соответствует вы­деляемой некоторыми авторами начальной (Г.В.Морозов, Н.Н.Боголе-пов, 1984; Э.А.Бабаян, М.Х.Гонопольский, 1987) или первой (И.Н.Пят­ницкая, 1975, 1994) стадии наркомании.

Физическая зависимость формируется примерно через 3 недели -1,5 месяца после начала систематического ведения наркотиков. К это­му времени выражено патологическое влечение к наркотику, выработан определенный, свойственный данному больному ритм наркотизации. Толерантность достигает максимальных цифр. Больной может перено­сить дозы опиатов, в 200-300 раз превышающие терапевтические. Если летальные дозы чистого вещества морфина составляют 0,2-0,3 г, то нар­команы могут употреблять суточные дозы, равные 2-3 и даже 5г сухого вещества морфина. Описаны случаи, когда дневная доза морфина дос­тигала 12 и даже 14 г морфина (И.В.Стрельчук, 1949). Обычно больные четко знают свои наивысшие разовые и суточные дозы, но у неопытных наркоманов могут быть передозировки. Надо отметить, что при пере­рыве в наркотизации толерантность снижается и уже значительно мень­шая доза наркотика может вызвать прежний эффект, а употребление прежней обычной дозы ведет к передозировке.

В этот период изменяется эйфория. Интенсивность ее уже не такая, как вначале. В частности, значительно менее выражена первая фаза эйфории - "приход". Сначала увеличением дозы удается вызвать пре­жний эффект. В дальнейшем и на самых высоких дозах он не достигает­ся. Начинает преобладать стимулирующий эффект эйфории. При вве­дении самодельных препаратов, приготовленных путем химической об­работки наркотического сырья, и в этой стадии стимулирующий эффект остается, но уменьшается выраженность "прихода", укорачивается дей­ствие наркотика. Больные вынуждены увеличивать частоту введения препарата. Для пролонгирования его действия нередко больные добав­ляют димедрол или транквилизаторы. Многие больные отмечают в этот период повышение работоспособности, считают, что они способны ра­ботать только под действием наркотика. Исчезает физиологическое действие опиатов. В частности, у больных восстанавливается диурез и стул, появляется кашель. Формируется абстинентный синдром.

Почти все исследователи считают формирование абстинентного син­дрома, наряду с синдромом психической зависимости и измененной толерантностью, признаком "хронической", "развернутой" или 2-ой ста­дии наркомании, потерминологии разныхавторов (И.В.Стрельчук, 1949, 1956; И.Г.Ураков, А.А.Колесников, 1979; И.Н.Пятницкая, 1975, 1994; Г.В.Морозов, Н.Н.Боголепов, 1984; K.H.Vogel, H.lsbell, 1949; H.lsbell, 1961). Возникновение абстинентного синдрома при опийной наркома­нии свидетельствует о формировании качественно нового этапа забо­левания. По мнению Г.В.Морозова и Н.Н.Боголепова (1984), динамика формированного абстинентного синдрома, соотнесенная с динамикой других клинических проявлений наркомании, способствует прогности­ческой оценке заболевания в каждом индивидуальном случае.

Клиника абстинентного синдрома при злоупотреблении опиатами очень характерна. Она проявляется сомато-вегетативными и психопаологическими расстройствами, в том числе своеобразными аффектив­ными нарушениями. Явления абстиненции начинают развиваться в пре­делах нескольких часов после принятия последней дозы, в период, ког­да должна быть принята очередная доза по установившейся у больного схеме; они достигают своего пика через 36-72 часа; наиболее острые проявления абстинентного синдрома исчезают обычно в течение 10 дней, однако резидуальные явления сохраняются намного дольше.

Уже через 6-8 часов после отнятия наркотика у больных появляются напряженность, общая неудовлетворенность, тревога, раздражитель­ность, дисфория, недомогание, физическая слабость. Ранними призна­ками опийного абстинентного синдрома являются зевота, слезотечение, насморк с чиханием, зуд в носу и носоглотке, ощущение закладывания носа, а также повышенная перистальтика кишечника. Если абстинентный синдром возникает у больных впервые, они нередко принимают это со­стояние за респираторное заболевание, особенно в тех случаях, когда абстинентные явления этими симптомами и ограничиваются (это наблю­дается при небольшом сроке наркотизации и относительно невысоких дозах). К ранним признакам опийной абстиненции относятся также рас­ширение зрачков, тахикардия, тремор, "горячие приливы", снижение ап­петита вплоть до полной анорексии, отвращение к табачному дыму, на­рушения сна, чувство усталости, слабости. Сон становится поверхност­ным, прерывистым, с частыми пробуждениями, сновидениями "наркоти­ческого содержания". Если абстинентный синдром развивается к вечеру, больные не спят ночь. Затем к вышеописанным явлениям присоединя­ются озноб, гусиная кожа, повышенная потливость, ощущения некоторо­го неудобства в мышцах шеи, ног, рук. И.Н.Пятницкая (1975) описывает появление в этот период болей в межчелюстных суставах и жевательных мышцах, усиливающихся в начале еды или при мыслях о еде. Она считает боли в межчелюстных суставах одним из характерных ранних признаков опийного абстинентного синдрома. К концу вторых суток лишения нар­котика все симптомы усиливаются, и к концу вторых - началу третьих су­ток появляется симптоматика, которая обусловила название абстинен­ции на жаргоне наркоманов: "ломка". Появляются боли в мышцах рук, ног, спины, поясницы, боли в животе. Больные характеризуют эти боли таки­ми словами, как "крутит", "сводит", "выкручивает" и т.д. Эти боли очень мучительны для больных и определяют их общее состояние. В этот пери­од усиливается тревога, беспокойство, отмечается сниженное настрое­ние с выраженной дисфорией, чувством безнадежности, бесперспектив­ности, непреодолимым (компульсивным) влечением к наркотику. Мысли сосредоточены только вокруг наркотика, "только бы уколоться". Больные очень беспокойны, мечутся, стонут, не могут найти себе места. На 3-4 сутки появляются диспепсические расстройства, тоже крайне мучитель­ные. Наблюдаются боли в животе, преимущественно в кишечнике, час­тый жидкий стул -до 10-15 раз в сутки стенезмами, иногда с примесью крови, нередко рвота. На высоте абстинентного синдрома отмечается субфебрильная температура, умеренная гипертензия, тахикардия. На протяжении всего острого периода абстиненции выражены нарушения сна, вплоть до полной агрипнии. Состояние может значительно ухудшать­ся в связи с присоединением соматических заболеваний. Психопатоло­гическая симптоматика проявляется в своеобразных аффективных рас­стройствах. Настроение дисфорично-угрюмое, с раздражительностью, гневливостью, тревогой. Часты аутоагрессивные действия. Чаще всего больные наносят себе на высоте абстиненции самопорезы в области предплечий. При виде крови у них спадает напряжение, и они успокаива­ются. Для больных наркоманиями, в том числе и опийных наркоманов, характерно наличие множественных рубцов на предплечьях после нане­сения себе самоповреждений. Но могут наблюдаться и истинные суици­дальные попытки. По мнению многих авторов, риск суицидального пове­дения у больных опийной наркоманией значительно выше, чем в общей популяции. Нередко во время абстиненции больные бывают агрессивны. Апогей абстинентного синдрома - 3-5 сутки. Именно в этот период вся его симптоматика достигает своего наивысшего развития. Длитель­ность существования абстинентного синдрома варьирует у отдельных больных и определяется длительностью наркотизации, дозами опиатов и рядом превходящих факторов, в том числе установкой на отказ или продолжение приема наркотиков. В среднем продолжительность абсти­ненции - 2 недели, но может быть и дольше. При этом сохраняется об­ратная последовательность в исчезновении симптоматики: сначала пре­кращаются диспепсические явления, потом болевые ощущения. Нару­шения сна, пониженное настроение, влечение к наркотику сохраняются дольше. В апогее абстиненции больные, вводившие наркотики внутри­венно, нередко испытывают сильный зуд в области вен, просят, чтобы им сделали любые внутривенные вливания.

При употреблении самодельных препаратов опийной группы абстинен­тный синдром имеет ряд характерных особенностей. Все его проявления нарастают лавинообразно и достигают пика своей интенсивности уже к концу вторых суток от момента последней инъекции наркотика. Диспеп­сические расстройства и болевой синдром появляются практически од­новременно с ознобом, насморком, потливостью. Боли выражены как в кишечнике, так и в желудке, стул учащается до 8-10 раз в сутки, сопро­вождается тенезмами. Необходимо отметить, что частое чихание и зево­та не характерны при употреблении самодельно приготовленных раство­ров опия, а такой симптом, как боли в мышцах, возникает одновременно с другими симптомами, крайне интенсивен по силе проявления и часто сочетается с выкручивающими болями в крупных суставах. В некоторых случаях боли в суставах являются преобладающими в клинической кар­тине. Обращает на себя внимание значительно большая выраженность психопатологических расстройств в структуре абстинентного синдрома. Через 7-8 часов после последней инъекции наркотика вместе с чувством дискомфорта, напряженностью появляется выраженная тревога, которая нарастает в течение первых суток. К этому времени возникает дисфорический аффект, выраженный в разной степени: от некоторого недоволь­ства до злобности, агрессивности, определяющих все поведение боль­ных в эти дни. Влечение к наркотику крайне выражено и с первых же дней носит компульсивный характер. Расстройства сна продолжаются до 20-30 дней, иногда достигают степени полной бессонницы, изнуряют боль­ных, усугубляя психопатологические проявления.

В сомато-неврологическом статусе в период абстиненции также от­мечается ряд особенностей: выражена тахикардия при нормальном или пониженном АД; больные часто жалуются на боли в пояснице; симптом Пастернацкого бывает положительным, в анализах мочи часто отмеча­ется умеренная протеинурия и лейкоцитоз.

При неврологическом обследовании в первые трое суток обращает на себя внимание угнетение или отсутствие, а в последующие 4-5 суток усиление сухожильных и периостальных рефлексов, положительный симптом Маринеско-Радовичи. Отмечаются горизонтальный нистагм, нарушения конвергенции и длительное снижение реакции зрачков на свет. Брюшные рефлексы лабильны, характерен мелкий тремор паль­цев вытянутых рук.

Необходимо отметить, что при лавинообразном нарастании и боль­шей выраженности проявлений, общая продолжительность острого пе­риода абстинентного синдрома при употреблении самодельных нарко-i иков несколько меньшая (в среднем около 10 дней).

Что касается порядка исчезновения симптомов, то здесь также име­ются свои особенности: быстрее исчезают расстройства стула и боли в кишечнике, восстанавливается аппетит, уменьшаются приступы приливов жара. В то же время такой симптом, как "гусиная кожа", продолжает оставаться в течение длительного периода времени. Боли в мышцах и суставах уменьшаются к 5-6 дню; примерно с этого же времени отме­чается четкий волнообразный ритм их интенсивности: усиление в ве­черние часы и ослабление в дневные. Полностью при отсутствии лече­ния данный симптом редуцируется на 11-12 сутки.

При героиновой наркомании вегетативные нарушения в структуре абстинентного синдрома, а именно потливость, слезотечение, расстрой­ства моторики желудочно-кишечного тракта, менее выражены. Преоб­ладают алгические и психопатологические нарушения.

После исчезновения острых явлений абстинентного синдрома наблю­дается состояние, которое квалифицируется как "состояние неустойчи-ного равновесия" (И.Н.Пятницкая, 1994), "отставленные проявления аб­стинентного синдрома" (М.Л.Рохлина, Л.Н.Благов, В.В.Новак, 1993; Л.Н.Благов, 1994), "постабстинентное состояние" (М.А.Винникова, I999; Н.Н.Йванец, М.А.Винникова, 2000). В этот период на первый план выступают психопатологические расстройства, являющиеся нередко клиническим оформлением патологического влечения к наркотику. Наблю­даются пониженное настроение, дисфория, ощущения психического дис­комфорта, астения, нарушения сна. Актуализация влечения к наркотику отражается на поведении больных. Они становятся дисфоричными, злоб­ными, требуют под любым предлогом выписки, дезорганизуют работу в отделении (если они находятся в стационаре). По незначительному по­воду у них еще больше снижается настроение, возникают суицидальные тенденции, что требует своевременных адекватных терапевтических ме­роприятий. В это время часты спонтанные рецидивы заболевания.

Отличительной чертой постабстинентного состояния при героино­вой наркомании является преобладание дисфорической депрессии стревогой или анергией, астенией, апатией, сопровождающейся не-врозоподобными и вегетосоматическими проявлениями и инверти­рованными суточными колебаниями: к вечеру состояние хуже, чем утром (М.Л.Рохлина, 1998; Н.Н.Иванец, М.А.Винникова, 2000). Подан­ным А.В.Карпеца (1999) в постабстинентном состоянии доминируют тревожно-ипохондрические и истероформные расстройства. Аффектив­ную патологию сопровождают вегетативные нарушения: усиление блес­ка глаз, расширение зрачков, бледность кожных покровов, тахикардия, учащение дыхания, склонность к запорам, сухость кожных покровов. Вслед за выравниванием вегетативных расстройств наблюдается улуч­шение эмоционального фона и дезактуализация патологического вле­чения к наркотику. Выявляется корреляционная связь между преморбид-ными характерологическими особенностями больных и клиническими проявлениями постабстинентного состояния, преобладание в его струк­туре поведенческих, аффективных или инсомнических расстройств (Н.Н.Иванец, М.А.Винникова, 2000). Постабстинентное состояние мо­жет продолжаться от 2 до 5 недель после исчезновения острой симпто­матики. В это время часты спонтанные рецидивы заболевания.

Продолжительность II (развернутой, хронической) стадии заболевания различна, что зависит от наркогенности вводимого наркотика, доз, мето­да введения, в среднем она составляет 5-10 лет. Затем наступает поздняя, или III стадия заболевания. В поздней стадии значительно изменяется действие наркотика. Эйфорический эффект значительно уменьшается, а иногда полностью исчезает. Наркотики вводятся больными только для поддержания работоспособности тонуса, нормального настроения, для предотвращения развития абстинентного синдрома.

Дозы наркотиков уже не повышаются, а зачастую - снижаются. При введении прежней высокой дозы у больных наблюдается вялость, сла­бость. Меняется характер абстинентного синдрома. Все симптомы аб­стиненции менее интенсивны. В меньшей степени выражены чихание, насморк, слезотечение, мышечные боли. Нередко больные ощущают лишь мышечный дискомфорт. С другой стороны, абстинентный синд­ром сопровождается более выраженными нарушениями со стороны от­дельных систем и органов, в первую очередь сердечно-сосудистой си­стемы. Артериальное давление падает, вплоть до развития коллаптоидных состояний. Выражены вялость, слабость, брадикардия. Таким об­разом, состояние абстиненции может стать состоянием, опасным для жизни. У больных постоянно сохраняется пониженный фон настроения. Очень часты суицидальные мысли. Продолжительность абстиненции достигает 5-6 недель. Но и по прошествии нескольких месяцев у боль­ных сохраняется вялость, слабость, общее недомогание. Работоспособ­ность снижена. Наблюдаются отчетливые колебания настроения. Все время выражено влечение к наркотикам.

Во время ремиссии у больных может возникать ложная или отстав­ленная абстиненция - "псевдоабстиненция", впервые описанная И.В.Стрельчуком (1949). Проявления ее в основном такие же, как и при обычной абстиненции, но выраженность всех явлений меньшая. Лож­ная абстиненция может быть причиной рецидивов. Иногда псевдоабсти­ненция проявляется атипично - только в виде разных астенических со-сгояний или беспричинных расстройств настроения, которые купиру­ются теми же способами, что и типичная абстиненция.

В результате длительного употребления препаратов опийной группы у больных возникают нарушения как в соматической сфере, так и в пси­хической деятельности. Последнее, в свою очередь, ведет к различным негативным социальным последствиям. Часть нарушений подвергает­ся обратному развитию и полностью редуцируется после прекращения приема опиатов, другие оказываются более стойкими и наблюдаются даже после длительного воздержания.

Внешний вид опийных наркоманов, особенно при длительном перио­де наркотизации, достаточно характерен. Больные выглядят старше сво-ого возраста. Кожные покровы сухие, бледные, с характерным желтуш­ным оттенком, какой бывает у больных с заболеваниями печени. Много­численные морщины на лице. Раннее полысение. Волосы становятся тус­клыми, ломкими, теряют свой блеск. Ногти также становятся ломкими. Очень характерно разрушение зубов: кариес и выпадение зубов. Через Ь-7 лет наркотизации у больных, находящихся еще во II стадии заболева­ния, практически нет зубов. Типичны изменения вен после многочислен­ных инъекций. (Это, кстати, является важным дифференциально-диагно­стическим признаком.) Вены утолщены в виде толстых жгутов, по ходу которых отмечается снижение чувствительности. Происходитзаращение русла вен. Наблюдается постепенное падение веса, а при длительной наркотизации - выраженное истощение больных. В литературе, как в на­учной, так и в художественной, имеются яркие описания кахексии мор­финистов. Дефицит веса может достигать 7-10 кг и более. Часты флеби-i ы - воспалительные изменения вен после многочисленных инъекций. По ходу вен наблюдается нередко многочисленные рубцы после нагноения и абсцессов. Особенно часто отмечаются и наиболее грубыми являются изменения вен при употреблении самодельных опийных препаратов.

На поздних этапах опийной наркомании наблюдаются изменения со стороны внутренних органов - сердечно-сосудистой, дыхательной си-, печени, нервной системы. Большинство авторов считает эти поражения неспецифическими и обратимыми (В.В.Бориневич, 1963; Н.Н.Боголепов, Г.В.Морозов, 1984). Со стороны органов дыхания в ка­честве стойких последствий хронической интоксикации опием следует отметить эмфизему легких, главным образом у курильщиков. В абсти­ненции часто наблюдаются нарушения ритма дыхания, внезапно насту­пающие состояния одышки, неравномерность в глубине дыхательных движений. У больных наблюдаются также частые пневмонии. Описаны гепатиты, гломерулонефриты, полиневриты.

Характерны изменения психики. На начальных этапах заболевания наблюдаются астенические расстройства. Больные трудоспособны только после ведения наркотиков. На поздних этапах они становятся нетрудоспособными, у них отмечаются вялость, слабость, падение энер­гетического потенциала, астения и анергия. Вопрос о наличии интел-лектуально-мнестического снижения у больных опийной наркоманией остается спорным. Однако еще Э.Крепелин писал, что у морфинистов память часто становится неточной; продуктивность умственной рабо­ты, особенно же творческая энергия, понижается и может еще поддер­живаться на некоторой высоте лишь под непосредственным влиянием морфия, утомляемость увеличивается. Больные совершенно неспособт1 ны к планомерной деятельности. Однако значительного снижения ин­теллекта, деменции у больных с чистыми морфинными наркоманиями, по-видимому, не наблюдается. У больных, употребляющих химически обработанные препараты опия, интеллектуальные нарушения выраже­ны достаточно отч<