Ведение родов в III периоде

В течение третьего периода родов происходит отделение плаценты от стенки матки и рождение последа (плаценты с пу­повиной и оболочками). Начинается он сразу после рождения ребенка. Поэтому внимание ведущего роды должно быть на­правлено как на новорожденного ребенка (первая помощь), так и на мать, поскольку этот период всегда сопровождается кровопотерей. Необходим тщательный учет объема кровопотери. Она может быть физиологической (до 250 мл), допусти­мой, или пограничной (до 0,5% массы женщины, 400 - 500 мл), и патологической (свыше 400 - 500 мл). Цель ведения родов в последовом периоде - не допустить кровопотери выше физиологического объема.

К настоящему времени сложилась выжидательно-активная тактика ведения последового периода. При нормальных родах необходимо дождаться самостоятельного отделения плаценты, что происходит в течение 30 мин (в большинстве случаев за 5 -15 мин). Для определения отделения плаценты от стенок матки нужно руководствоваться следующими признаками.

1. Изменение формы и высоты стояния дна матки: после ро­ждения плода дно сократившейся матки находится ближе к пупку, матка округлой формы; после отделения плаценты дно матки поднимается кверху, достигая края реберной дуги (чаще правой), форма матки продолговатая; после рождения последа матка вновь приобретает округлую форму, дно ее находится на середине расстояния между лоном и пупком.

2. Признак Кюстнера - Чукалова: при надавливании рукой над лоном при неотделившейся плаценте пуповина втягивается внутрь, при отделившейся - остается на месте.

3. Признак Альфельда: если плацента отделилась, наружный отрезок

пуповины удлиняется, что определяется по зажиму (марлевой тесемке), наложенному сразу после рождения плода.

4. Признак Микулич, Родецкого и Кальмана: ощущение женщиной позыва потужиться, в связи с давлением на прямую кишку опустившейся плаценты.

5. Признак Довженко: при глубоком дыхании заметно втягивание внутрь и выхождение наружного отрезка пуповины при неотделившейся плаценте и отсутствие движений пуповины при отделившейся.

После отделения плаценты в течение 1-2 потуг происходит ее рождение вместе с оболочками и пуповиной. В этот момент плацента удерживается руками для полного выделения оболо­чек. Родившийся послед осматривается: определяется целостность плаценты и оболочек, поочередно материнской (дольки) и плодовой (отхождение пуповины и целостность со­судов) ее сторон, наличие по краям плаценты оборванных сосу­дов, свидетельствующих о том, что добавочные дольки могли остаться в матке. Обнаружение дефектов в плаценте или даже подозрение на это указывает на возможность оставления кусоч­ков плаценты в матке, что потребует принятия срочных мер (ручное или инструментальное обследование полости матки), поскольку приводит к нарушениям сократительной деятельно­сти матки и маточным кровотечениям.

В ряде случаев отделившаяся плацента остается в матке, т. е. не происходит ее своевременного рождения. В таких ситуациях при подтверждении с помощью изложенных признаков факта отделения плаценты применяются методы, способствующие рождению последа.

Методы наружного выделения отделившегося последа:

Способ Абуладзе, при котором после опорожнения мочевого пузыря, выведения матки на среднюю линию живота и бережного ее массажа брюшная стенка берется обеими руками в виде продольной складки и женщине предлагается потужиться. В связи с уменьшением объема брюшной полости при этом приеме отделившаяся плацента рождается.

Способ Креде - Лазаревича заключается в том, что матка захватывается рукой и производится выжимание из нее последа.

При приеме Гентера послед выдавливается из мат­ки двумя руками, согнутыми в кистях в виде кулаков, со сторо­ны углов матки.

При ущемлении отделившегося последа в матке дача закиси азота в смеси с кислородом (2:1, 3:1) снимает спазм шейки мат­ки, и послед легко рождается. В других, более сложных ситуа­циях (плотное прикрепление или приращение плаценты к стен­кам матки) производится ручное отделение плаценты или опе­ративное вмешательство.

При высоком риске маточных кровотечений применяются методы их профилактики. После рождения последа и его обсле­дования кладут холод (пузырь со льдом) на низ живота, произ­водят осмотр родовых путей в зеркалах и ушивание разрывов мягких тканей.

Для выведения задержавшихся оболочек:

Ø первый способ предложилЯкобс:после рождения плаценты взять ее в руки и вращать по часовой стрелке, чтобы оболочки свернулись в канатик и вышли не разорвавшимися.

Ø второй способ предложил Гентер:после рождения

плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз;

при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью

способствует отслоению и выделению оболочек.

При отрицательных признаках отделения плаценты и скуд­ной кровопотере ожидают 20—30 мин и проводят операцию Ручного отделения плаценты и удаления последа. К этой же ^0Г1ерации приступают при кровотечении более 300 мл, при Ухудшении состояния роженицы, при дополнительных пока­яниях.

Попытки ускорить процесс изгнания последа путем массажа матки, потягивания за пуповину не допустимы, так как нарушают физиологический процесс отслойки плаценты от стенки матки, изменяют ритм ее сокращений и лишь способствуют усилению кровотечения.

За родильницей наблюдают в родильном зале в течение 2 - 3 ч. При хорошем состоянии по истечении указанного времени ро­дильница переводится в послеродовое отделение для дальней­шего наблюдения.

Подготовка стерильного белья, материала, наборов для про­ведения родов, обработки новорожденных, осмотров родовых путей, оперативных вмешательств, экстренных и неотложных состояний у матери и ребенка возложена полностью на акушер­ку и проводится под контролем врача согласно приказам Мини­стерства здравоохранения.