Сердечно-сосудистая система. а) частный осмотр
а) частный осмотр Видимых деформаций грудной стенки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций при осмотре сосудов шеи, в области сердца, эпигастральной области не обнаружено. б) пальпация Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 60 ударов в минуту, равномерный, нормального наполнения и напряжения, скорость не изменена, сосудистая стенка эластична. в) перкуссия Границы относительной тупости: Верхняя граница Ш ребро Левая граница 3см слева от левой среднеключичной линии Правая граница по краю грудины
Поперечник относительной тупости 11 см Ширина сосудистого пучка 5 см. Конфигурация сердца нормальная
Границы абсолютной тупости: Правая граница левый край грудины Левая граница 5 см от левой среднеключичной линии Верхняя граница IV межреберье
Тоны сердца , ритмичные, приглушенные. ЧСС 80 уд./ минуту. 1/2,5 г) аускультация Тоны сердца нормальной частоты, ритмичные. Шумов и акцентов 2-го тона нет. АДmax=200/100, АДрабочее=150/90 , пульс 70.
Пищеварительная система а) частный осмотр Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета. Животокруглой формы, симметричный, незначительно увеличен в размерах, за счет жировых отложений. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.
б) пальпация Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
в) перкуссия Выслушивается тимпанический перкуторный звук. Свободная жидкость в брюшной полости не отмечается.
г) аускультация Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.
Мочевыделительная система а) частный осмотр Поясничная область не изменена. Кожа и мягкие ткани её обычные. б) пальпация Почки не пальпируются.
Синдром Пастернацкого не выявляется. III. Диагноз а) Основное заболевание – хронический обструктивный бронхит, фаза обострения. б) Осложнения основного заболевания – нет в) Сопутствующие заболевания – артериальная гипертензия.
Обоснование диагноза. Основное заболевание распознано на основе следующих данных: 1) На основании жалоб на кашель с небольшим количеством мокроты слизисто-гнойного характера, одышку при физической нагрузке (экспираторную). 2) На данных анамнеза заболевания: длительного течение заболевания, с периодическими обострениями, связанными с простудными заболеваниями, сопровождающимися кашлем с выделением мокроты; постепенным развитием инспираторной одышки при физической нагрузках, улучшение состояния после санационной бронхоскопии. 3) На данных физического исследования: сухих дискантовых хрипов над поверхностью легких; выявляется неизмененные голосовое дрожание и бронхофония.
Лабораторно-инструментальные исследования. Общий анализ крови.
У пациента отмечается повышение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево в момент поступления с последующей нормализацией. Эти данные говорят о симптомокомплексе общевоспалительных изменений, что косвенно подтверждает наличие воспаления в легких (бронхита).
Коагулограмма 27.02.2012
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови.
ЭКГ. 27.02.2012 Заключение: ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. ЧСС 70 уд/мин.
Рентгенологическое исследование грудной клетки. 28.02.2012 Заключение: Отмечается усиление легочного рисунка, расширение корней, деформация легочного рисунка.
Бронхография. 01.03.2012 Заключение: при бронхографии бронхоэктазов не выявлено.
Исследование функции внешнего дыхания 05.03.2012 Исследование функции внешнего дыхания: снижение ПСВ на 30% снижение индекса Тиффно на 20%
Пациент №2
ФИО: Федоров Михаил Сергеевич Пол: мужской Возраст: 27 лет Место жительства: г.Москва, Кировоградская ул., дом 44/1, кв 135 Профессия: водитель Дата поступления в стационар: 09.03.2012 Диагноз: Хронический гнойный бронхит в стадии обострения I . Расспрос
Жалобы Пациент поступил с жалобами на лихорадку, общую слабость, ломоту в мышцах, кашель с отделяемой мокротой слизисто-гнойного характера (в основном утром, с небольшим количеством отделяемой мокроты). Аппетит, сон и физиологические отправления не нарушены.
Anamnesis morbi. Больным себя считает с 20 лет. Заболевание развивалось постепенно после перенесенного в этом возрасте ОРВИ. После простудного заболеваний долго не проходил сильный кашель (2-3 месяца). Одышка не беспокоит. ОРЗ болеет 2-3 раза в год, в основном зимой.
Anamnesis vitae 1) Семейный анамнез. Родился доношенным, последним из 2 детей. Родителям на тот момент было по 32 года, были здоровы. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 11 классов, после поступил а Москвовский технический колледж.Женился в 23 года, имеет одного ребенка. 2) Диетический анамнез. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Особых пристрастий в пище не отмечает. Не курит. Употребляет алкогольные напитки в небольших количествах. 3) Перенесенные заболевания, операции травмы. В детстве перенес паротит. Других детских инфекций не отмечает. В возрасте 20 лет перенес бронхит. Ежегодно болеет ОРЗ, после которых обостряется основное заболевание. Травм не отмечает. Производились вмешательства по поводу полипов в носу (3 раза, после первых 2-х были рецидивы). Указания на туберкулез в анамнезе нет, венерические заболевания отрицает. 4) Аллергологический анамнез. Аллергологических заболеваний в анамнезе не выявлено. 5) Санитарно-эпидемиологический анамнез. Проживает в г.Москве, в двухкомнатной квартире с женой и ребенком. Правила личной гигиены соблюдает. Последний раз выезжал в Тульскую область летом прошлого года. В контакте с инфекционными больными не был. В последние 3 месяца иммунизация и парэнтеральные вмешательства не проводились. 6) Профессиональный анамнез. Начал работать с 18 лет. В начале совмещал работу курьером с учебой. При работе подвергался переохлаждениям. Рабочий день был не нормирован. В настоящее время работает водителем.
Популярное: Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней... Как выбрать специалиста по управлению гостиницей: Понятно, что управление гостиницей невозможно без специальных знаний. Соответственно, важна квалификация... Как распознать напряжение: Говоря о мышечном напряжении, мы в первую очередь имеем в виду мускулы, прикрепленные к костям ... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (1454)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |