Карта сестринского процесса

ОГБПОУ СПО «ИМК»

 

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Специальность: сестринское дело

Курс:

 

 

2014-2015 уч.год.

Схема наблюдения и оценки пациента медицинской сестрой

 

Сестринская история терапевтического пациента

 

__________________________ __

Ф.И.О студента, группа Ф.И.О. Методического

руководителя

(преподавателя)

 

Наименование лечебного учреждения

1. Общие сведения:

Дата и время поступления_______________________

Дата и время выписки__________________________

Отделение_________________________

Переведен в отделение__________________________

Проведено койко-дней __________

Виды транспортировки _____________

Группа крови_______________________

Резус принадлежность_______________

Кем направлен ______________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: Да _ Нет

Через ________ часов после начала заболевания, получения травмы

Госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

Паспортные данные:

Ф.И.О. пациента______

Дата рождения_____________________

Домашний адрес (с кем связаться в случае необходимости)

__________________________

Источники информации_____________ (пациент, семья, мед. документация, мед. персонал)

1. Жалобы:

_________________

 

1. История развития настоящего заболевания

Начало заболевания __________________________

Когда и как появились первые признаки заболевания, их характер __________________________

когда впервые обратился к врачу _____________

помогло ли назначенное лечение __________________________

течение заболевания _____________

как часто бывают обострения, наблюдается ли сезонность обострения _____________

когда наступило последнее обострение __________________________

причина поступления __________________________

Реакция на заболевание/ больницу _____________

 

средства преодоления стресса/боли __________________________

врачебный диагноз: основное заболевание _____________

__________________________
_____________

Сопутствующие заболевания

 

осложнения____________________________

1. История жизни

__

____

Краткая биография пациента __________________________образование___работа/профессия___________

Профессионально-производственные условия __________________________ семейный анамнез (взаимодействие с членами семьи) _______

жилищные условия _

материальные условия __________________________

вредные привычки _____________

Наследственность___________

перенесённые заболевания, операции, травмы _______

Гематологический анамнез _______________________

Гинекологический анамнез (у женщин) __________________________ _____________ аллергический анамнез (непереносимость каких-либо лекарств, продуктов питания) __________________________

отдых/интересы_________________________ вероисповедание____________________

1. Объективное обследование пациента

Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)

Сознание_____

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (описать)_________________

Телосложение________________________________

Рост_________________________Вес__

Тип конституции_______________________

Состояние кожи и слизистых оболочек:

Цвет________________________________

Влажность__

Эластичность__

Чистота_____________________________

Тургор мягких тканей___________________________ Подкожно-жировой слой_______________________ лимфатические узлы ______

Костно-мышечная система____________________

Дыхательная система:

ЧДД______________________________

Характер одышки ________

Изменение голоса_____________________________

Характер дыхания _____________________________

Сравнительная перкуссия легких_____________________

Аускультация легких_

Сердечно-сосудистая система:

Пульс___

АД на обеих руках_____________________________

Аускультация______________

Система органов пищеварения и брюшной полости:

Осмотр полости рта и зева ______________________________

____

Живот_____________________

Пальпация живота _____________________

Характер стула ________________________

Мочевыделительная система:

Наличие отёков _______________________________

Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) ______

Эндокринная система:

Видимое увеличение щитовидной железы _____________

Экзофтальм:___

6.Психологическое и душевное состояние

Эмоциональное состояние, эмоциональные потребности _______________________

Моральные убеждения, ценности, привычки _________________________

общение________________

потребность информации в целях познания _

Данные лабораторных и инструментальных исследований, консультации специалистов

____________________

___________________________

Карта основных потребностей по ( А.Маслоу)

Потребность наличие/отсутствие способ осуществления

		самостоятельно	Частичная помощь	Полная помощь
Дышать
Пить, есть
Двигаться
Выделять шлаки
Спать
Стремиться к физическому комфорту
Избегать опасности
Осуществлять гигиену
Поддерживать темпер. собственного тела
Работать
Учиться/играть
Отдыхать
Общаться, выражать эмоции
Занимать положение в обществе

Дневник наблюдения за пациентом

Дни наблюдения	день	день	день	день	день
Сон   Аппетит     Стул     Мочеиспускание     Кожные покровы   Пульс   АД     ЧДД     Пальпация живота     Т*С (утро/вечер)

 

Оценка действия лекарственных препаратов

Лек.препарат	Форма выпуска, доза	Механизм действия	Противо показания	Наблю- даемый терапевти- ческий эффект	Возмож- ные побочные эффекты у пациента	Наблю- даемые у пациента	Возмож- ные у м/с

Карта динамической оценки боли

ФИО пациента____________________

Отделение _______________________ палата № ____________

Дата ____________________

 

Боль возникает:

- ночью

- в покое

- при движении

- длиться постоянно

 

Характер боли:

- тянущая, ноющая

- приступообразная

- схваткообразная

 

Тип боли:

 

- стадийная (короткая, возникает в начальный период при получении травмы)

- острая (прекращается после заживления, не более 6 мес.)

- хроническая (сохраняется более продолжительное время, чем требуется для заживления)

 

Степень интенсивности боли

0 1 2 3 4 5

 

Боли нет слабая боль умеренная сильная очень сильная нестерпимая боль

 

Места болей (обозначить каждый участок боли буквами А, Б, В, Г и т.д.)_______________________________

 

 

Место боли

Дата	Время									Лекарст- венное средство, способ введения и доза	Реакция Пациента
		А	Б	В	Г	Д	Е	Ж	З

 

Что помогает облегчить боль________________________________

 

Что усиливает боль__

Способность пациента терпеть боль:

- удовлетворительная

- неудовлетворительная

 

Подпись м/с________________

Карта сестринского процесса

Дата __________________

Время_________________

День наблюдения________

Наименование лечебного учреждения__

Отделение _________________________

ФИО пациента _____________________

 

Проблемы пациента

Настоящие	Потенциальные

 

Сестринский диагноз ____________________

Приоритет ____

Цель сестринского вмешательства ____________________

 

Планирование сестринского ухода:

Стандартный план	Действия медсестры (реализация)
Неотложная помощь (при состоянии, угрожающем жизни)
Обеспечение лечебно-охранительного режима
Наблюдение за состоянием пациента
Санитарно-гигиенические мероприятия
5.медикаментозная помощь
диета
Дополнительные исследования
Консультации специалистов
Сестринская педагогика

 

Оценка достигнутой цели в динамике___

_____________

дата___время________________________________

 

подпись м/с___________